PROGRAMA DE HEMATOLOGÍA
SEGUNDO AÑO
AUTORES:
2003
Unidad I
Objetivos:
1) Identificar el concepto de anemia, sus causas, frecuencia y distribución
mundial.
2) Clasificación morfológica de las anemias según las constantes
corpusculares.
Introducción:
Evaluación:
Cuestionario:
1) Diga qué entiende por anemia y cuáles son los estudios de laboratorio
que permiten su diagnóstico.
2) Explique la clasificación morfológica de las anemias teniendo en cuenta
las constantes corpusculares.
3) Causas de Anemias normocíticas, anemias macrocíticas y anemias
microcíticas.
Temas 2 y 3: Anemias Nutricionales y su estudio.
Objetivos:
1) Interpretar el metabolismo del hierro
2) Identificar la frecuencia y distribución de la anemia ferropénica.
3) Identificar las causas de Anemias Ferropénica y Megaloblásticas.
4) Realizar la técnica de Hierro Sérico y Capacidades para el estudio de la
anemia feropénica y mencionar las técnicas utilizadas para el estudio de
las anemias megaloblásticas.
Introducción:
Hemograma:
- Hemoglobina: Es un excelente representante de los compuestos que
contienen hierro funcionante. Los valores en el déficit de hierro latente son
normales y pueden ser tan bajos como de 3 a 4 g/dl en anemias crónicas
severas.
- Constantes corpusculares: Disminuidas (anemia microcítica-hipocrómica)
- Índice de distribución Eritrocitario (IDE): Es realizado fácilmente por los
modernos contadores celulares. Es reportado como el coeficiente de variación
(en %) del volumen eritrocitario. Puede jugar un rol en la detección y
diagnóstico diferencial del déficit de hierro, ya que generalmente se encuentra
elevado en éste, mientras que en talasemia y anemia de proceso crónico tiende
a ser normal.
- Hallazgos en sangre periférica: La anisocitosis es el primer cambio
morfológico reconocible. Los glóbulos rojos son anormales en adultos sólo
cuando la anemia es de moderada a severa (hombre < 12 g/dl y mujer < 10
g/dl) observándose eliptocitos, poiquilocitos, células en diana.
Leucocitos: Generalmente normales, en los casos con eritropo-yesis ineficaz
importante se observará leucopenia.
Plaquetas: Es común la presencia de trombocitosis la cual retorna a la
normalidad después del tratamiento.
Algunos pacientes con anemia ferripriva de larga evolución tienen
trombocitopenia ligera, posiblemente por déficit de folato ó secuestro
esplénico.
2. Reticulocitos: Usualmente normales. Si se encuentra reticulocitosis debe
estar relacionada con sangramiento activo ó terapia reciente con hierro.
3. Resistencia osmótica:
Normal ó ligeramente aumentada lo cual retorna a la normalidad con el
tratamiento.
4. Medulograma:
El exámen de médula es necesario cuando los procedimientos menos
invasivos no han sido útiles en el diagnóstico.
Existe hiperplasia eritropoyética, los eritroblastos son pequeños, pueden tener
citoplasma escaso, poco hemoglobinizados, a menudo con borde irregular. Sin
embargo estos cambios no son suficientes distintivos para ser de valor
diagnóstico.
La importancia en realidad radica en evaluar los depósitos de hierro de la
médula por la coloración con Azul de Prusia: una ausencia de coloración
confirman la deficiencia; pero resultados erróneos pueden obtenerse en
pacientes transfundidos ó tratados con Fe parenteral, donde se observan
cantidades de Fe coloreable normal e incluso aumentado, aunque no esté
disponible para la eritropoyesis.
5. Concentración de hierro sérico: Está bajo en pacientes no tratados. El rango
normal depende del método usado, por lo que existen diferencias
interlaboratorios, no obstante en la mayoría está entre 13-31 mmol/L para el
hombre y entre 10 y 31 mmol/L para la mujer.
Métodos para determinación de Hierro Sérico:
Más del 90 % de todas las determinaciones de hierro en el laboratorio clínico
son realizadas colorimétricamente, las cuales tienen los siguientes pasos en
común:
1. Liberación de iones de hierro férrico(Fe+3) desde el complejo con la
transferrina, utilizando un ácido. .
3+ 2+
2. Reducción de iones Fe a iones Fe : Se usan agentes reductores como
ascorbato, hidroquinona, tioglicolato y la hidroxilamina.
3. Reacción de Fe2+ para formar un complejo coloreado: Los únicos agentes
utilizado para formar complejo son la batofenantrolina y la ferrozina.
Los métodos de referencia han sido propuesos por el Comité Internacional
para Estandarización en Hematología (ICSH) y más recientemente por el
Centro de Control de Enfermedades (CDC).
La principal limitación del uso de hierro sérico es la considerable variabilidad
en los valores, lo cual depende de factores técnicos, fisiológicos y patológicos.
-Factores Técnicos:
Contaminación de tubos de vidrio y reactivos con hierro.
Atrapamiento del Fe en las proteínas plasmáticas durante su precipitación.
Usar sueros ó plasma heparinizados.
Hemólisis de la muestra.
-Factores fisiológicos:
Las concentraciones de hierro tienen un ritmo diurno, disminuyendo en la
tarde y la noche y con valores máximos entre las 7am y 10 am.
Menstruación: Los valores disminuyen con ésta.
-Factores patológicos:
Procesos inflamatorios o malignos: Se observa disminución de los valores en
los procesos crónicos.
Concentraciones normales ó aumentadas se pueden obtener en pacientes con
déficit de Fe si reciben medicación antes de realizar el análisis, aún con
tabletas de sólo 18 mg de hierro elemental y con inyecciones de hierro por
varias semanas.
6. Determinación de la capacidad total de unión al hierro (CT) y de la
capacidad latente de unión al hierro (CL)
CT: Es la cantidad de Fe que puede ser unida a la transferrina en un volumen
específico de suero.
CL: Es el resultado obtenido cuando la cantidad de Fe presente es sustraído de
la CT. Representa la transferrina sin hierro.
Para medir la capacidad total: Un exceso de iones de Fe3+ se adicionan al suero
para saturar la transferrina. Los iones de Fe3+ no unidos son precipitados con
carbonato de magnesio ligero. Después de centrifugación se mide el hierro en
el sobrenadante.
Valor de Referencia para CT: 45 – 72 mmol/l
Indice de saturación de la trasnferrina: Se calcula con la siguiente fórmula:
Fe sérico x 100
% saturación de transferrina =
CT
Valor de Referencia: 20 – 45 %
7. Determinación de las proteínas de unión al hierro: Transferrina y ferritina.
Los métodos modernos para su determinación se basan en inmunoensayos.
a) Para la determinación de Tansferrina debido a su concentración
relativamente alta se utilizan los métodos de precipitación inmunológicos
directos, entre ellos tenemos inmunodifusión radial, métodos turbidimétricos y
nefelométricos.
Rango de referencia: 2.0 – 4.0 g/L
b) Ferritina: La medición de ferritina en plasma provee el estimado indirecto
más útil de los almacenes de hierro del cuerpo. Esfuerzos internacionales se
han dirigido para la estandarización de la determinación de ferritina
coordinados por la OMS, el Comité Internacional de Estandarización en
Hematología y otros. Existe un gran número de métodos comerciales, como
son :
Métodos turbidimétricos
Ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzima (ELISA).
Inmunoensayo nefelométrico.
Inmunoensayo de fluorescencia (FIA)
Inmunoensayo con luminiscencia (LIA)
Radioinmunoensayos (RIA)
Electroquimiluminiscencia (CELIA)
La selección de un método dependerá de las características del laboratorio,
tipo y número de muestras, urgencia de la determinación, posibilidad de
automatización, personal requerido y costo por determinación.
Rango de referencia: Hombre: 30-300 ng/ml
Mujer < 50 años: 10-160 ng/ml
Las únicas dos condiciones que producen disminución de ferritina del
plasma independientemente de la disminución en los almacenes de Fe son el
hipotiroidismo y la deficiencia de ascorbato. Sin embargo, debido a que la
ferritina es una reactante de fase aguda cuando coexisten una enfermedad de
proceso crónico con déficit de Fe, la concentración de ferritina está
generalmente en rango normal y la interpretación de los resultados se hace
difícil.
8. Medición de receptores de transferrina en el plasma: Provee un medio útil
para detectar déficit de hierro:
El receptor de transferrina soluble es una forma truncada del receptor de
transferrina tisular, consiste del dominio citoplasmático N-terminal que ha
sido probablemente liberado desde la membrana celular. Este ensayo requiere
técnicas inmunológicas cuantitativas. Los valores en pacientes con déficit de
Fe están incrementados, lo que permite el diagnóstico diferencial con anemia
de proceso crónico donde los valores no se incrementan.
Hay que señalar que observaciones preliminares de algunos grupos de trabajo
han tenido resultados contradictorios con esta técnica, en cuanto a utilidad y
especificidad para el diagnóstico de las deficiencias de Fe.
9. Protoporfirina eritrocitaria libre (PEL):
Cuando el aporte de hierro a los eritrocitos es insuficiente para la síntesis del
hem, la protoporfirina que no ha podido ser utilizada, se acumula en los
hematíes. El aumento en la PEL es un índice muy precoz y sensible de
carencia del mineral, aunque no es específico pues también aumenta en la
intoxicación por plomo y en las anemias sideroblásticas.
Valor de Referencia: 10-99 g/dl
10.Exploración de la absorción de hierro:
La disminución de los depósitos de Fe resulta en aumento en la absorción
intestinal del mismo.
El procedimiento tiene aplicación práctica limitada pues es incómodo para el
paciente, exige aparatos no disponibles en todos los centros y se encuentra
bajo influencia de varios factores como por ejemplo cualquier alteración a
nivel del estómago y por otra parte aumenta también en las anemias
sideroblásticas y talasemias aún con depósitos normales.
b)Anemias Megaloblásticas:
Estudios para establecer diagnóstico de anemia megaloblástica:
1. Hemograma: Anemia (70–80g/l), puede ser severa al diagnóstico
-VCM: 110 – 130 fl
-IDE: Elevado
-CHCM: Normal
2. Sangre periférica: Se caracteriza por la presencia de macrocitos ovales,
que pueden preceder al desarrollo de la anemia. También puede
observarse anisopoiquilocitosis, punteado basófilo, corpúsculos de
Jowell Jolly, anillos de Cabot. Existe hipersegmentación de los
neutrófilos (6 a 10 lóbulos ó más). Puede haber leucopenia y
trombocitopenia.
3. Conteo de reticulocitos: bajos.
4. Medulograma: Médula hipercelular global, hiperplasia eritroide con
asincronía en la maduración núcleo/citoplasma.
Serie granulopoyética: Se afecta también la maduración observándose stabs y
metamielocitos gigantes.
Sistema megacariopoyético: Alteraciones nucleares que dan aspecto de
megacariocito en rosario.
Azul de prusia: Positivo, puede haber sideroblastos anillados.
5. Enzima lacticodeshidrogenosa (LDH): Aumentada (LDH 1 > LDH 2)
6. Urobilinógeno urinario y fecal: Aumentado
7. Hierro sérico: Aumentado con disminución de la capacidad total (excepto
que exista un déficit concomitante de este mineral)
8. Bilirrubina sérica: Aumentada a expensas de la fracción indirecta
b) Exámenes para distinguir entre el déficit de vitamina B12 y de ácido fólico:
1. Determinación sérica de vitamina B12: Los valores de referencia varían
según el laboratorio y el método empleado, en general oscilan entre (200-900
pg/ml)
Se realiza por los siguientes métodos:
- Ensayos microbiológicos
- Métodos de dilución radioisotópica (RIA)
- Método de Electroquimioluminiscencia
- Test de Schilling
- Anticuerpos anti células parietales:
- Anticuerpos anti factor intrínseco
- Estudio de secreción gastrointestinal: Aclorhidria histamino resistente
Gastroscopía: Atrofia de la mucosa gástrica.
Determinación del ácido fólico sérico y eritrocitario. Métodos empleados:
-Microbiológicos
-Método de dilución radioisotópico
- Método de Electroquimioluminiscencia
Metabolitos séricos y urinarios:
-Metilmalonato en orina para déficit de B12 : Aumentada en el déficit de
B12.
-Metilmalonato en suero:Aumentada en el déficit de B12
-Homocisteína en suero:Aumentada en el déficit de B12 y ácido fólico.
-Formiminoglutamato (FIGLU) en orina: Aumentada en el déficit de B12 y
ácido fólico.
c) Estudios para determinar la etiología del déficit:
-Adecuado interrogatorio: Conocer si es vegetariano, si la alimentación es con
leche de cabra, si existe cirugía previa ó diarreas crónicas ó el uso prolongado
de alcohol y determinadas drogas.
-Biopsia de yeyuno
-Pruebas de absorción
-Tránsito intestinal para determinar enfermedades congénitas ó adquiridas del
intestino.
Conclusiones:
Entre los nutrientes esenciales para la síntesis del eritrocito se encuentran el
hierro, la vitamina B12 y el ácido fólico, de los cuales es necesario conocer su
metabolismo y las consecuencias para el organismo de una adecuada
homeostasia ya que el déficit de éstos afecta varios órganos y sistemas. Con el
progreso del conocimiento se han incorporado exámenes de laboratorio que
permiten el diagnóstico específico de la deficiencia de estos nutrientes.
Evaluación:
Objetivos:
1) Recapitular la estructura y función del eritrocito y el catabolismo de la
hemoglobina.
2) Definición de Anemia Hemolítica.
3) Clasificación etiológica de las Anemias Hemolíticas.
4) Identificar las pruebas de Laboratorio para el diagnóstico de las
Anemias Hemolíticas.
Introducción:
Proteínas:
Son compuestos orgánicos de gran peso molecular, formados por aminoácidos
que se unen entre si para formar cadenas de polipéptidos. Son las moléculas
orgánicas más abundantes en las células. Se encuentran distribuidos en todos
los compartimentos celulares pues son fundamentales en la estructura y
función celular.
Según su composición :
Proteínas simples: Son aquellas que por hidrólisis producen solo
aminoácidos, sin ningún otro producto principal, orgánico o inorgánico.
Proteínas conjugadas: Son aquellas que por hidrólisis producen
aminoácidos u otros componentes orgánicos o inorgánicos.
Según su conformación:
Proteínas fibrosas: Constituidas por cadenas polipeptídicas ordenadas de
modo paralelo a lo largo de un eje, formando fibras o láminas largas.
Proteínas globulares: Constituidas por cadenas polipeptídicas plegadas
estrechamente, de modo que adoptan formas esféricas o globulares
compactas.
Según estructura:
Según su función:
Tipos de hemoglobinas:
Hemoglobinas fetales: G
Hemoglobina F (α 2 γ 2).
Hemoglobina F1(α2 γ2 A).
Hemoglobinas adultas:
Hemoglobina A (α 2 β 2).
Hemoglobina A2 (α 2 δ 2).
- Función de la Hemoglobina:
Consiste en transportar O2 desde los pulmones hasta los tejidos y el CO 2 (que
es un producto de los procesos metabólicos) en sentido inverso.
Una de las propiedades más importantes de la hemoglobina es su alta afinidad
por el O2 en presencia de cantidades moderadas de gas (pulmones) y baja
afinidad en lugares pobres en el gas (tejidos).
La interacción entre Hb y O2 están caracterizados por la curva de disociación
del O2 que se obtiene cuando el % de Hb saturado con O 2 se relaciona en una
gráfica con la presión parcial de O2. Esta curva es sigmoide y sus
características se relacionan con la propiedades de la hemoglobina y el medio
dentro del glóbulo rojo: Ph, temperatura y concentración del 2,3
difosfoglicérido (2,3 DPG).
-Catabolismo de la hemoglobina:
Diagnóstico de Laboratorio:
Para realizar un diagnóstico adecuado sin pérdida de tiempo ni recursos, el
primer paso siempre estará encaminado a demostrar la existencia de la
hemólisis y luego que esté conformado el segundo paso será establecer su
etiología.(ver figura: Algoritmo para el estudio de las anemias hemolíticas y
las tablas: Signos de destrucción acelerada de los eritrocitos y: Signos de
eritropoyesis acelerada)
Evaluación:
1) Defina y clasifique las Anemias Hemolíticas.
2) Explique el algoritmo a seguir para el estudio de las Anemias Hemolíticas.
3) Diga el fundamento y procedimiento técnico de las siguientes técnicas:
Electroforesis de Hemoglobina, Test de Brewer, Resistencia osmótica y
Prueba de Coombs.
Unidad II
Objetivos:
1) Identificar el funcionamiento normal de los sistemas de la coagulación
y la fibrinolisis y sus mecanismos de control.
2) Interpretar la participación de las plaquetas en la hemostasia.
Introducción:
Hemostasia normal.
La sangre es una variedad especial de tejido conectivo. Tiene una sustancia
intercelular líquida, el plasma, formado por agua, proteínas, carbohidratos y
lípidos, en el que están suspendidos los elementos formes: eritrocitos,
leucocitos y plaquetas. La sangre circula dentro de un sistema cerrado
formado por el corazón y los vasos sanguíneos. Sus funciones principales se
ejercen a través de su circulación por los diferentes órganos del cuerpo.
Mecanismos de la Hemostasia.
La hemostasia es un mecanismo de defensa que funciona estrechamente
vinculado con los procesos de reparación tisular (inflamación y regeneración
tisular), protegiendo la integridad del sistema vascular. Es un proceso
complejo en el que intervienen componentes celulares y plasmáticos con
actividades pro y anticoagulante, que interaccionan de forma continua desde
que se lesiona el endotelio de un vaso sanguíneo. Para su estudio se describen
cuatro fases:
Hemostasia primaria.
Hemostasia secundaria.
Fibrinolisis.
El coágulo formado cuando se produce la lesión vascular debe ser eliminado
después que se repara la pared del vaso, este proceso es llamado fibrinolisis.
El sistema fibrinolítico o sistema del plasminógeno está formado por un grupo
de proteínas proteasas serina en forma inactiva (plasminógeno y activadores
del plasminógeno), por inhibidores de proteasas serina(serpin) y por
receptores celulares
La plasmina es una enzima proteolítica, que corta una serie de uniones en la
malla de fibrina, produciendo unos fragmentos llamados los productos de
degradación de la fibrina (pdf). Esta es la enzima clave en este proceso, al
igual que la trombina lo es, en el proceso de la coagulación. Varios
mecanismos conducen a su formación.
Conclusiones:
El sistema hemostático en el que participan componentes celulares y proteínas
plasmáticas solubles, mantiene la sangre en su estado fluido y detiene la
pérdida de la misma cuando se lesiona la pared vascular. Cuando se pierde la
integridad del endotelio vascular, las plaquetas se adhieren al subendotelio
expuesto, se activan, agregan y generan el trombo primario, además permiten
el ensamblaje de complejos enzimáticos que intervienen directamente en la
generación de trombina. La formación de trombina es resultado, de la unión
del factor VII activado con el factor tisular expuesto en la membrana de
células subendoteliales y extravasculares. La trombina generada en estas
condiciones corta el fibrinógeno en el plasma formando monómeros de fibrina
que por un proceso de polimerización y estabilización dan origen al trombo
secundario, que involucra al trombo plaquetario. Este proceso es regulado por
un grupo de mecanismos naturales, antitrombinas, proteína C activada e
inhibidor del factor tisular, que inactivan o inhiben diferentes elementos
coagulantes. Finalmente, la plasmina formada por diferentes vías produce la
destrucción del coágulo y facilita la reparación tisular.
Evaluación: Cuestionario:
1)Diga la estructura y función de las plaquetas en la hemostasia.
2)Explique las vías intrínsecas, extrínsecas y común del mecanismo de la
coagulación.
3)Cómo se produce la regulación de la hemostasia?
4)Cuál es el papel de la fibrinolisis?
5) A qué se denominan factores vitamina K dependientes?
Tema 2: El Coagulograma
Objetivo:
Introducción:
TIEMPO DE PROTROMBINA
Principio: Cuando a un plasma obtenido de sangre venosa utilizando citrato de
sodio como anticoagulante le agregamos un exceso de tromboplastina (extracto
tisular rico en factor tisular) y lo recalcificamos, el tiempo que demora en
producirse el coágulo lo podemos tomar como índice de la concentración de los
factores que intervienen en la fase extrínseca de la coagulación (I,II,V,VII,X).
La protrombina también llamada factor II se sintetiza en el hígado siendo uno
de los factores vitamina K dependiente. Los anticoagulantes orales inhiben la
producción de los factores dependientes de la vitamina K (II,VII,IX,X). Esta
prueba es más sensible a los defectos de los factores VII, X y V que a la
deficiencia del factor II. El método no detecta disminuciones moderadas de
fibrinógeno.
Instrumentos:
Toma de muestra: Se prepara una dilución 1:10 de la sangre venosa con Citrato
de Sodio. Para ello se adicionan: 1ml del anticoagulante y 9ml de sangre
venosa en un tubo de plástico o de vidrio siliconizado, se cierra con una tapón
de goma o plástico, se mezcla suavemente por inversión (5 veces) y se
centrifuga a 3,500rpm, durante 20 minutos. El plasma pobre en plaquetas
obtenido debe ser procesado antes de las 2 horas.
Procedimiento
En un tubo de vidrio (10x75) previamente calentado a 37oC en el baño
termostatizado añadir:
0,1ml de plasma pobre en plaquetas
0,1ml de tromboplastina, esperar 60 seg. Mantener el tubo dentro del agua a
37oC.
0.1ml de CaCL2 (0.025M)
Sincronizadamente con la adición del Calcio y con el tubo dentro del baño,
echar a andar el cronómetro y esperar 8 seg. La temperatura del baño debe
mantenerse en 37oC. Sacar el tubo del baño, inclinarlo en un ángulo de 60
grados a la altura de los ojos y realizando un movimiento de agitación
constante mirar la formación del coágulo. Cuando se forma el coágulo, el
plasma pasa del estado liquido a un gel y se detiene el movimiento del plasma
con los reactivos dentro del tubo de vidrio, en este momento se detiene el
cronometro y el tiempo registrado en segundos es el tiempo de protrombina.
De control se utiliza pool de plasmas.
Intervalo de referencia:
Hasta 3seg por encima del control. El tiempo promedio normal está entre 11 y
13 seg.
Curva de Calibración:
En tubos de cristal preparar 5 diluciones (cada una por duplicado) de un pool
de por lo menos 3 plasmas normales, según:
INR= R ISI
R= TP del paciente
MNPT
TP del paciente y del control normal deben ser determinados con la misma
tromboplastina.
Variaciones fisiopatológicas.
Control de calidad.
Instrumental:
Tubos de vidrio(10x75mm).
Baño Termostatizado.
Cronómetros.
Pipeta mecánica de 100 y/o 200L
Reactivos:
Procedimiento:
En tubo de ensayo de 10x75mm previamente calentado a 37oC en un baño de
agua termostatizado se adicionan:
- 0.1ml de la mezcla cefalina imidazol-kaolin.
- 0.1ml de plasma del paciente.
- Poner en marcha el cronometro esperando 4 min. agitando la mezcla cada 30
seg.
- Parar el cronometro al cabo de los 4min y añadir.
- 0.1ml de calcio 0.025M.
- Esperar 30seg en la temperatura indicada agitando.
- Observar la formación del coagulo al cabo de 30seg cada 5 seg y detener el
cronometro cuando esta sea detectada.
Método Modificado.
Reactivos.
Técnica.
En tubo de ensayo de 10x75mm previamente calentado a 37oC en un baño de
agua termostatizado se adicionan:
-0,1 ml de plasma pobre en plaquetas
-0,1 ml de la mezcla cefalina-imidazol-caolin.
Incubar 4 minutos a 37oC, agitando cada 30 seg.
-0,1 ml de CL2Ca 0,025 M. Simultáneamente activar el cronometro y agitando
a intervalos de 5seg medir el tiempo de formación del coágulo.
Valores de referencia.
Hasta 6 segundos por encima del control-normal
De 6 a 10 segundos por encima del control-dudoso
10 seg por encima del control-anormal
Variaciones Fisiopatológicas.
Deficiencia de los factores y cofactores de las vías intrínseca y/o común( VIII,
IX,XI, XII, Precalicreina o Factor Fletcher, Kininógenos de alto peso molecular
o factor Fitzgerald, X,V,II y I)
Afribinogenemia.
Anticoagulantes circulantes tipo heparinoides, contra un factor o
Anticoagulantes Lúpicos.
Tratamientos con Heparinas no fraccionadas.
Control de calidad.
Igual que en el TP.
Conclusiones:
Las pruebas de laboratorio para estudiar enfermedades que alteran la
hemostasia de forma primaria o secundaria son múltiples y de gran
importancia para el diagnóstico, seguimiento y control de tratamientos. Las
pruebas básicas del coagulograma, el tiempo de sangramiento, la cuenta de
plaquetas, el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial y el
tiempo de trombina son pruebas de orientación que permiten estudiar
integralmente los diferentes componentes y compartimentos de la hemostasia,
mientras que las pruebas especiales nos ayudan en la evaluación de forma
selectiva y específica de posibles factores o elementos afectados.
Para estudiar los trastornos de la hemostasia es necesario además de
comprender la fisiología y fisiopatología del sistema, conocer algunos
aspectos básicos sobre las pruebas de laboratorio como son: factores
preanalíticos que influyen en los resultados, el fundamento de las principales
pruebas y diferentes estrategias que podemos utilizar para explorar
adecuadamente al paciente y obtener la información deseada en el momento
necesario.
Evaluación:
Se realizará un seminario en forma de exposición donde el alumno expondrá
el fundamento de las técnicas que se incluyen en el coagulograma completo, el
procedimiento técnico, valores de referencia, variaciones fisiopatológicas y
fuentes de error.
Tema 3: Control de la calidad en Hemostasia
Objetivos:
1) Identificar e interpretar cómo se realiza el control de calidad en
las pruebas de hemostasia, teniendo en cuenta las fases
preanalítica, analítica y postanalítica.
Introducción:
Contenido:
FASE PREANALITICA
Los objetivos de las normas de control de la calidad en la fase preanalítica
son, fundamentalmente, tres: la correcta identificación de paciente, solicitante
y pruebas solicitadas; reducir al máximo la variabilidad intraindividual de los
parámetros a medir; evitar el deterioro del espécimen a través de los procesos
de obtención, manipulación, transporte y conservación.
Correcta identificación de paciente, solicitante y pruebas solicitadas:
Aunque el primer objetivo parezca obvio, también son evidentes las
consecuencias de un error a este nivel. Para cumplimentar esta área debemos
disponer de un formato de petición específico, en el que, aparte de su nombre
y apellidos, se identificará de forma inequívoca a cada paciente mediante su
número de historia u otro dato numérico, (dos pacientes pueden tener iguales
nombre y apellidos), así como al facultativo solicitante.
Reducir la variabilidad intraindividual
La variabilidad intraindividual de cualquier parámetro a medir no puede ser
eliminada totalmente, ya que el paciente es un ser vivo, pero se puede
minimizar si controlamos las causas endógenas y exógenas que la
incrementan.
Entre las causas endógenas la principal son los ciclos hormonales (ritmos
circadianos) que modifican los niveles de un parámetro a lo largo del día.
Especial importancia tiene este factor en el estudio de los componentes del
sistema fibrinolítico. Habitualmente realizaremos la extracción del espécimen
en las primeras horas de la mañana y recordaremos la importancia de este
punto cuando, por conveniencia administrativa, se plantee la posibilidad de
varios horarios de extracción a lo largo del día.
Las causas exógenas incluyen principalmente el ejercicio físico, especialmente
importante cuando vamos a medir reactantes, como factor VIII o factor von
Willebrand, y la ingestión de alimentos que, a la vez, puede representar una
interferencia en la fase analítica por enturbiar en plasma.
Obtención, manipulación, transporte y conservación del espécimen:
En cuanto a la obtención de la muestra es importante recordar: No prolongar
excesivamente la aplicación del torniquete. El ideal es no mantenerlo más de
un minuto y utilizarlo para la punción venosa pero no durante la toma de la
sangre.
Los tubos destinados a las pruebas de coagulación deben llenarse después de
los destinados a otras pruebas. Una excepción sería la determinación del
tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) en pacientes tratados con
heparina, que es un 20% más corto en el primer tubo que en el segundo.
Los tubos destinados a estudios de coagulación deben obtenerse por punción
venosa, no aprovechando catéteres posiblemente contaminados con heparina
Por último, cuando sea necesario el transporte del tubo desde el centro de
extracción hasta el laboratorio, se evitarán la agitación brusca, que puede
provocar hemólisis y las temperaturas elevadas. También se tendrán en cuenta
los plazos de conservación antes señalados.
FASE ANALITICA
La garantía de calidad en la fase analítica está dirigida a reducir la imprecisión
o error aleatorio y la inexactitud o error sistemático de las determinaciones.
Los términos imprecisión e inexactitud no son en absoluto equivalentes.
La imprecisión o error aleatorio representa el grado de discordancia entre
medidas repetitivas de un mismo espécimen, con independencia de su
proximidad al valor verdadero. Para luchar contra ella utilizaremos métodos
analíticos, aparatos y reactivos de calidad contrastada y se cuidarán los
aspectos técnicos del proceso analítico. Para valorar su magnitud utilizaremos
el control de la calidad interno.
La inexactitud o error sistemático es el grado de discordancia entre nuestro
resultado y el valor verdadero. Para prevenirla o reducirla se requiere una
correcta calibración de la técnica. Su importancia se valora mediante los
programas de evaluación externa de la calidad.
FASE POSTANALITICA
Los elementos más importantes son la ausencia de demora en la entrega del
resultado y la calidad informativa del formato de éste, tanto para el paciente
como para otros facultativos que puedan atenderle. Otro punto importante es
disponer de un sistema de almacenamiento adecuado.
Conclusiones:
Varios factores deben ser tenidos en consideración, cuando se va ha realizar un
estudio de la hemostasia. Existen recomendaciones internacionales para
estandarizar todos estos factores de forma que, las influencias sobre los
componentes de la hemostasia que se miden, sean las más semejantes posible.
Evaluación:
Debe incluirse en el seminario del coagulograma un punto que comprenda el
control de la calidad en Hemostasia.
BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA