Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI BULELENG

NOMOR : 1 TAHUN 2017


TANGGAL : 10 PEBRUARI 2017
TENTANG : PERUBAHAN KE EMPAT ATAS PERATURAN BUPATI
BULELENG NO 71 TAHUN 2015 TENTANG PERJALANAN
DINAS BAGI PEJABAT NEGARA, DEWAN PERWAKILAN
RAKYAT DAERAH, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Satuan Kerja Perangkat Daerah : Lembar ke :


Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Nomor : 094/ 0 / /2017

BUPATI BULELENG
Surat Perjalanan Dinas
1. Pejabat Pembuat Komitmen : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

: I Gede Artamawan, SKM, M.A.P.


2. Nama pegawai yang diperintah I Gede Artamawan,SKM
3. a. Pangkat dan gol a. Penata Muda Tk.I, III/b

b. Jabatan b Kasi Yankesdas dan Rujukan

c. Gaji Pokok c Rp. 1.948.400,-

d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d B


4. Maksud perjalanan dinas Menghadiri undangan Peringatan Bulan
Pengurangan Resiko Bencana 2017

5. Alat Angkut yang dipergunakan Angkutan Udara


6.a. Tempat berangkat a. Singaraja ( Dinkes )

b. Tempat Tujuan b. Kota Sorong, Kabupaten Sorong dan


Kabupaten Raja Ampat Provinsi Papua Barat
7.a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari
b. Tanggal Berangkat b. 22 Oktober 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru*) c. 25 Oktober 2017
8. Pembebanan anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan
b. Akun Rek. 1.01.02.1.01.02.01.26.001.5.2.2.15.0001
9. Keterangan lain – lain
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Singaraja
Pada tanggal : 19 Oktober 2017

Pejabat Pembuat Komitmen,

I Gede Artamawan, SKM, M.A.P.


NIP. 19731010 199303 1 006

I Berangkat dari : Singaraja (Dinkes)


(tempat kedudukan)
Ke tempat tujuan : Puskesmas Seririt I
Pada Tanggal : 2 Maret 2017
Pejabat Pembuat Komitmen

I Gede Artamawan,SKM.,MAP.
NIP. 19731010 199303 1 006
II Tiba di : Puskesmas Seririt I Berangkat dari : Puskesmas Seririt I
Pada tanggal : 2 Maret 2017 Ke tempat tujuan : Singaraja (Dinkes)
Kepala Instansi / Lembaga Pada tanggal : 2 Maret 2017
Kepala Puskesmas Seririt I Kepala Puskesmas Seririt I

drg. I Gede Ketut Juena drg. I Gede Ketut Juena


NIP. 19620323 198901 1 002 NIP. 19620323 198901 1 002
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke tempat tujuan :
Kepala Instansi / Lembaga Pada tanggal :

(____________________________) (____________________________)
IV Tiba kembali di : Singaraja ( Dinkes )
Pada Tanggal : 2 Maret 2017 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pembuat Komitmen

I Gede Artamawan,SKM.,MAP.
I Gede Artamawan,SKM.,MAP.
NIP. 19731010 199303 1 006
NIP. 19731010 199303 1 006
V. Catatan lain – lain
VI. Perhatian
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian