Anda di halaman 1dari 54

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke adalah penyakit multifaktorial dengan berbagai penyebab disertai

manifestasi klinis mayor, dan penyebab utama kecacatan dan kematian di

negara-negara berkembang (Saidi, 2010). WHO mendefinisikan stroke

sebagai suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan otak fokal

(atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih

dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas

selain vaskuler (WHO, 2006).

Berdasarkan data WHO (2010-b), setiap tahunnya terdapat 15 juta orang di

seluruh dunia menderita stroke. Diantaranya ditemukan jumlah kematian

sebanyak 5 juta orang dan 5 juta orang lainnya mengalami kecacatan yang

permanen. Penyakit stroke telah menjadi masalah kesehatan yang menjadi

penyebab utama kecacatan pada usia dewasa dan merupakan salah satu

penyebab terbanyak di dunia (Xu, et al., 2010).

Stroke merupakan penyakit serebrovaskular yang banyak ditemukan tidak

hanya pada negara-negara maju tapi juga pada negara-negara berkembang.

Menurut Janssen, et al., (2010), stroke merupakan penyebab utama kecacatan

di negara-negara barat. Di Belanda, stroke menduduki peringkat ketiga

sebagai penyebab DALY’s (Disability Adjusted Life Years = kehilangan

bertahun-tahun usia produktif).

1
2

Berdasarkan data NCHS (National Center of Health Statistics), stroke

menduduki urutan ketiga penyebab kematian di Amerika setelah penyakit

jantung dan kanker (Heart Disease and Stroke Statistics—2010 Update: A

Report from American Heart Association). Dari data National Heart, Lung,

and Blood Institute tahun 2008, sekitar 795.000 orang di Amerika Serikat

mengalami stroke setiap tahunnya. Dengan 610.000 orang mendapat serangan

stroke untuk pertama kalinya dan 185.000 orang dengan serangan stroke

berulang (Heart Disease and Stroke Statistics_2010 Update: A Report From

the American Heart Association). Setiap 3 menit didapati seseorang yang

meninggal akibat stroke di Amerika Serikat. Stroke menduduki peringkat

utama penyebab kecacatan di Inggris (WHO, 2010-a).

Stroke menduduki urutan ketiga sebagai penyebab utama kematian setelah

penyakit jantung koroner dan kanker di negara-negara berkembang. Negara

berkembang juga menyumbang 85,5% dari total kematian akibat stroke di

seluruh dunia. Dua pertiga penderita stroke terjadi di negara-negara yang

sedang berkembang. Terdapat sekitar 13 juta korban stroke baru setiap tahun,

di mana sekitar 4,4 juta di antaranya meninggal dalam 12 bulan (WHO,

2006). Di Indonesia, prevalensi stroke mencapai angka 8,3 per 1.000

penduduk. Daerah yang memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah Nanggroe

Aceh Darussalam (16,6 per 1.000 penduduk) dan yang terendah adalah Papua

(3,8 per 1.000 penduduk). Menurut Riskesdas tahun 2007, stroke, bersama-

sama dengan hipertensi, penyakit jantung iskemik dan penyakit jantung

lainnya, juga merupakan penyakit tidak menular utama penyebab kematian di

Indonesia. Stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian


3

utama semua usia di Indonesia (Departemen Kesehatan Republik Indonesia,

2009).

Menurut Davenport dan Dennis (2000), secara garis besar stroke dapat

dibagi menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragik. Di negara barat, dari

seluruh penderita stroke yang terdata, 80% merupakan jenis stroke iskemik

sementara sisanya merupakan jenis stroke hemoragik.

Berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya, di Indonesia kejadian

stroke iskemik lebih sering ditemukan dibandingkan stroke hemoragik. Dari

studi rumah sakit yang dilakukan di Medan pada tahun 2001, yang tidak

sempat dipublikasi, ternyata pada 12 rumah sakit di Medan pada tahun 2001,

dirawat 1263 kasus stroke terdiri dari 821 stroke iskemik dan 442 stroke

hemoragik, di mana meninggal 201 orang (15,91%) terdiri dari 98 (11,93%)

stroke iskemik dan 103 (23,30%) stroke hemoragik (Nasution, 2007).

Adapun faktor risiko yang memicu tingginya angka kejadian stroke adalah

faktor yang tidak dapat dimodifikasi (non-modifiable risk factors) seperti

usia, ras, gender, genetik, dan riwayat Transient Ischemic Attack atau stroke

sebelumnya. Sedangkan faktor yang dapat dimodifikasi (modifiable risk

factors) berupa hipertensi, merokok, penyakit jantung, diabetes, obesitas,

penggunaan oral kontrasepsi, alkohol, hiperkolesterolemia (PERDOSSI,

2004). Identifikasi faktor risiko stroke sangat penting untuk mengendalikan

kejadian stroke di suatu negara. Oleh karena itu, berdasarkan identifikasi

faktor risiko tersebut maka dapat dilakukan tindakan pencegahan dan

penanggulangan penyakit stroke, terutama untuk menurunkan angka kejadian

stroke.
4

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apaja saja Konsep Dasar Stroke Hemoragik?

1.2.2 Bagaimana Manajemen Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragik?

1.2.3 Apa saja Konsep Kebutuhan Dasar Manusia Mobilitas Fisik?

1.2.4. Bagaimana Mnajemen Asuhan Keperawatan Mobilitas Fisik?

1.2.5 Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Tn.U yang mengalami Stroke

Hemoragik?

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1Untuk mengetahui Konsep Dasar Stroke Hemoragik

1.3.2 Untuk mengetahui Manajemen Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragik

1.3.3 Untuk mengetahui Konsep Kebutuhan Dasar Manusia Mobilitas Fisik

1.3.4 Untuk mengetahui Mnajemen Asuhan Keperawatan Mobilitas Fisik

1.3.5Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pada Tn.U yang mengalami

Stroke Hemoragik
5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar

2.1.1 Definisi Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga

menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu

daerah diotak dan kemudian merusaknya (M.Adib, 2009)

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah

diotak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia. Penyebabnya karena

hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa.(Ria Artiani,2009)

Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu

jenis stroke yang di sebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak

sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan

otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

2.1.2 Klasifikasi

2.1.2.1 Hemoragik intraserebral : perdarahan yang terjadi didalam jaringan

otak

2.1.2.2 Hemoragik ekstraserebral(subarakhnoid) : perdrahan yang terjadi

pada ruang subarakhnoid (ruang sempit yang terjadi pada ruang

subarakhnoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan

jaringan yang menutupi otak.

5
6

2.1.3Etiologi

2.1.2.1 Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.

2.1.2.2Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis yang merupakan

mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan

dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi

aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

2.1.2.3Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

2.1.2.4 Malformasi arterio, pembuluh darah yang abnormal terjadi

hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah

arter langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan

menimbulkan perdarahan otak.

2.1.2.5 Ruptur arterional serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan

penebalan dan degenerasasi pembuluh darah.

2.1.4Patofisiologi

2.1.3.1 Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak mengakibatkan darah masuk ke

dalam jaringan otak, membuat massa/hematom yang menekan

jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan

TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang

mendadak karena herniasi otak.Perdarahan intra cerebral sering

dijumpai di daerah putamen,talamus,sub kortikal, nukleus, kaudatus,

pon dan cerebellum.


7

2.1.3.2 Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. AVM

dapat dijumpai pada jaringan otak di permukaan pia meter dan

ventrikel otak, atau di dalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid.

Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang subarakhnoid

mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak,

merenggangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul nyeri kepala

hebat. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme

pembuluh darah serebral yang dapat berdampak pada disfungsi otak

(nyeri kepala penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese,

gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain.


8

Pathway
9

2.1.5 Manifestasi Klinis

2.1.5.1 Perdarahn intraserebral

1) Peningkatan tekanan darah

2) Nyeri kepala

3) Mual muntah

4) Perdarahan retina

5) Penurunan kesadaran berat sampai koma

2.1.5.2 Perdarahan subarakhnoid

1) Gelisah

2) Nyeri kepala mendadak

3) Banyak keringat

4) Penurunan kesadran

5) Hipertensi

6) Suhu badan meningkat

2.1.6 Faktor Resiko

2.1.6.1 Hipertensi

2.1.6.2 Penyakit kardiovaskuler

2.1.6.3 Kolesterol tinggi, obesitas

2.1.7 Komplikasi

2.1.7.1 Irfark serebri

2.1.7.2 Hidrosephalus

2.1.7.3 Epistaksis
10

2.1.7.4 Peningktan TIK, tonus otot abnormal

2.1.7.5 Fistula caroticocavernoosum

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

2.1.8.1 Angiografi Cerebral

Ada tidaknya perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan mencari

sumber prrdarahan /malformasi vaskuler.

2.1.8.2 Lumbal Pungsi

Tekanan yang meningkat dan bercak darah pada cairan lumbal

menunjukan adanya hemoragi pada subarakhnoid/perdarahan pada

intrakranial.

2.1.8.3 CT Scan

Memindai letak edema, posisi hematoma, jaringan otak yang

infark/iskemia dan posisinya.

2.1.8.4 MRI ( Magnetic Imaging Resonance

Menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan

besar terjadinya perdarahan otak.

2.1.8.5 EEG

Bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari

jaringan yang infark, sehingga menurunnya impuls listrik dalam

jaringan otak.
11

2.1.9 Penatalaksanaan

2.1.9.1 Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

Difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik

dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat

dengan mengontrol disritmia serta tekanan darah.

2.1.9.2 Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK.

Meninggikan kepal 15-30, pemberian dexametason.

2.1.9.3 Pengobatan

1) Anti koagulan : Heparin untuk menurunkan perdarahan

2) Anti trombotic: Mencegah trombolitik/embolitik.

3) Diuretika : Untuk menurunkan edema serebral

2.1.9.4 Pembedahan, enddarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki

peredaran darah otak.


12

2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragik

2.2.1 Pengkajian

1. Aktivitas dan istirahat

 Kelemahan dan mudah lelah

 Kesulitan beraktivitas

2. Sirkulasi

 Hipertensi

 Distritmia,perubahan EKG

3. Integritas ego

 Perasaan tidak berdaya

 Hilang harapan

4. Eliminasi

 Distensi kandung kemih

5. Makan/minum

 Nafsu makan hilang

6. Sensori neural

 Pusing

 Nyeri kepala

 Penglihatan berkurang

7. Nyeri/kenyaman

 Sakit kepala yang bervariasi intensitas nya

 Gelisah

 Ketegangan otot
13

8. Respirasi

 Timbul nya pernapasan yang sulit

9. Keamanan

 Tidak mampu melihat objek,warna,kata,dan wajah yang

pernah di kenal

2.2.2 Diagnosa 1

Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d gangguan aliran darah

sekunder akibat peningkatan tekanan intera kranial di tandai dengan

klien ampak tidak sadar,dan kondisi lemah.

Tujuan :

setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam di

harapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

Kriteria hasil :

- Klien tidak gelisah

- Tidak ada keluhan nyeri kepala,mual kejang

- GCS 4,5,6

- TTV dalam batas normal

- Pupil isokor,reflek cahaya (+)

Intervensi

1) Observasi dan catat TTV

R: untuk mengetahui keadaan umum pasien

2) Berikan posisi kepala lebih tinggi

R: memperbaiki sirkulasi serebral


14

3) Anjurkan klien untuk menghindari batuk berlebihan dan mengejan

R: batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial

4) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor

R: memperbaiki sel yng masih viabel

Implementasi

1. Mengobsevasi dan mencatat TTV

2. Memberikan posisi kepala lebih tinggi

3. Menganjurkan pasien untuk menghindari batuk berlebihan dan

mengejan

4. Melakukan kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat

neuroprotektor

Evaluasi

1. TTV dalam batas normal

2. GCS 4,5,6

3. Klien tidak tampak gelisah

4. Tidak ada keluhan nyeri

1. Diagnosa 2

Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovaskuler

Tujuan :

setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam, di harapkan

klien dapat melakukan pergerakan fisik.

Kriteria hasil :

- Pasien dapat meningkatkan keseimbangan serta duduk


15

- Pasien mampu mengguanakan sisi tubuh yang tidak sakit

- Tidak terjadi kontraktur otot

Intervensi

1. Anjurkan klien untuk latihan rentan gerak aktif pada ekstremitas yang

sehat

R: mempertahankan kekuatan otot agar tidak kaku

2. Anjurkan rentan gerak pada ekstremitas yang parase

R: memperlancar sirkulasi darah

3. Motivasi klien untuk melakukan latihan sendiri seperti yang di ajarkan

R: agar klien mempunyai semangat untuk latihan

4. Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan rentan gerak

Implementasi

1. Menganjurkan klien untuk latihan rentan gerak aktif pada ekstrimitas

yang sehat

2. Menganjurkan rentan gerak pada ekstrimitas yang parase

3. Memotivasi klien untuk melakukan latihan sendiri seperti yang

diajarkan

4. Melibatkan keluarga untuk membantu klien latihan rentan gerak

Evaluasi

1. Pasien dapat melakukan gerakan fisik

2. Peredaran sirkulasi darah terpenuhi

3. Pasien dapat mempertahankan kekuatan otot


16

2.3 Konsep Kebutuhan Dasar Manusia Mobilitas Fisik

2.3.1 Definisi

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,

mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat.

Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kesehatan, memperlambat proses

penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi. Mobilisasi

menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan menstimulasi

kembali fungsi gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan kaki

dan tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12

jam (Mubarak, 2008).

Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja

kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami

penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008). Gangguan

mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American

Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu kedaaan dimana

individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan

fisik. Individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan

gerakan fisik antara lain : lansia, individu dengan penyakit yang mengalami

penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang kehilangan

fungsi anatomi akibat perubahan fisiologi (kehilangan fungsi motorik, klien

dengan stroke, klien penggunaa kursi roda), penggunaan alat eksternal

(seperti gips atau traksi), dan pembatasan gerakan volunteer (Potter, 2005).
17

2.3.2Etiologi

2.3.2.1 Gaya hidup, mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang

budaya, nilai-nilai yang dianut, serta lingkungan tempat ia tinggal

(masyarakat).

2.3.2.2 Ketidakmampuan, kelemahan fisik dan mental akan menghalangi

seseorang untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Secara

umum ketidakmampuan dibagi menjadi dua yaitu :

1) Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau

trauma (misalnya : paralisis akibat gangguan atau cedera pada

medula spinalis).

2) Ketidakmampuan sekunder yaitu terjadi akibat dampak dari

ketidakmampuan primer (misalnya : kelemahan otot dan tirah

baring). Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi cedera akan

berpengaruh terhadap mobilitas.

2.3.2.3 Tingkat energi, energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya

mobilisasi. Dalam hal ini cadangan energi yang dimiliki masing-

masing individu bervariasi.

2.3.2.4 Usia, usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam

melakukan mobilisasi. Pada individu lansia, kemampuan untuk

melakukan aktifitas dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan

(Mubarak, 2008)

2.3.3 Manisfestasi Klinik

2.3.3.1 Tidak mampu bergerak atau beraktifitas sesuaikebutuhan.

2.3.3.2 Keterbatasan menggerakan sendi.


18

2.3.3.3 Adanya kerusakan aktivitas.

2.3.3.4 Penurunan ADL dibantu orang lain.

2.3.3.5 Malas untuk bergerak atau mobilitas

2.3.4 Patofisiologi

Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi

sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot

Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot

berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit.

Ada dua tipe kontraksi otot yaitu isotonik dan isometrik. Pada kontraksi

isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi

isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak

ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya menganjurkan klien

untuk latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi

isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan

otot memendek, namun pemakaian energi meningkat.

Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan

kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan

isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit (infark

miokard atau penyakit obstruksi paru kronik). Postur dan Gerakan Otot

merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan tergantung pada

ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan

dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot yang
19

berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah

suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.

Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi

yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi

fungsional tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.

Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang.

Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang:

panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal

berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur

keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah.

2.3.5 Pemeriksaan Penunjang

2.3.5.1 Sinar –X

Tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan

hubungan tulang.

2.3.5.2 CT scan (Computed Tomography)

Menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang terkena dan dapat

memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau

tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya

patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.

2.3.5.3 MRI (Magnetik Resonance Imaging)

Tehnik pencitraan khusus, noninvasive, yang menggunakan medan

magnet, gelombang radio, dan komputer untuk memperlihatkan


20

abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak

melalui tulang dll).

2.3.5.4 Pemeriksaan Laboratorium:

Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑,

kreatinin dan SGOT ↑ pada kerusakan otot.

2.3.6 Komplikasi

2.3.6.1 Perubahan Metabolik

Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara

normal, mengingat imobilitas dapat menyebabkan turunnya

kecepatan metabolisme dalam tubuh. Immobilisasi menggangu

fungsi metabolic normal antara lain laju metabolic: metabolisme

karbohidarat, lemak, dan protein, keseimbangan cairan dan elektrolit,

ketidakseimbangan kalsium, dan gangguan pencernaan. Keberdaaan

infeksius padaklien immobilisasi meningkatkan BMR karena adanya

demam dan penyembuhanluka yang membutuhkan peningkatan

kebutuhan oksgen selular.

2.3.6.2 Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit

Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai

dampak dari imobilitas akan mengakibatkan persediaan protein

menurun dan konsenstrasi protein serum berkurang sehingga dapat

mengganggu kebutuhan cairan tubuh. Berkurangnya perpindahan

cairan dari intravaskular ke interstitial dapat menyebabkan edema,

sehingga terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.


21

2.3.6.3 Gangguan Pengubahan Zat Gizi

Terjadinya gangguan zat gizi yang disebabkan oleh menurunnya

pemasukan protein dan kalori dapat mengakibatkan pengubahan zat-

zat makanan pada tingkat sel menurun, dan tidak bisa melaksanakan

aktivitas metabolisme.

2.3.6.4 Gangguan Fungsi Gastroint

Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal,

karena imobilitas dapat menurunkan hasil makanan yang dicerna dan

dapat menyebabkan gangguan proses eliminasi.

2.3.6.5 Perubahan Sistem Pernapasan

Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan.

Akibat imobilitas, kadar hemoglobin menurun, ekspansi paru

menurun, dan terjadinya lemah otot.

2.3.6.6 Perubahan Kardiovaskular

Perubahan sistem kardiovaskular akibat imobilitas, yaitu berupa

hipotensi ortostatik, meningkatnya kerja jantung, dan terjadinya

pembentukan trombus.

2.3.6.7 Perubahan Sistem Muskuloskeletal

1) Gangguan Muskular: menurunnya massa otot sebagai dampak

imobilitas, dapat menyebabkan turunnya kekuatan otot secara

langsung.

2) Gangguan Skeletal: adanya imobilitas juga dapat menyebabkan

gangguan skeletal, misalnya akan mudah terjadi kontraktur sendi

dan osteoporosis.
22

2.3.6.8 Perubahan Sistem Integumen, perubahan sistem integumen yang

terjadi berupa penurunan elastisitas kulit karena menurunnya

sirkulasi darah akibat imobilitas.

2.3.6.9 Perubahan Eliminasi

Perubahan dalam eliminasi misalnya dalam penurunan jumlah

urine.

2.3.6.10 Perubahan Perilaku,

Perubahan perilaku sebagai akibat imobilitas, antara lain timbulnya

rasa bermusuhan, bingung, cemas, dan sebagainya.

2.3.7 Penatalaksanaan

2.3.7.1 Terapi

1) Penatalaksanaan umum

a. Kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien,

keluarga, dan pramuwerdha.

b. Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah

baring lama, pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini,

serta mencegah ketergantungan pasien dengan melakukan

aktivitas kehidupan sehari-hari sendiri, semampu pasien.

c. Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target

fungsional, dan pembuatan rencana terapi yang mencakup

pula perkiraan waktu yang diperlukan untuk mencapai target

terapi.
23

d. Temu dan kenali tatalaksana infeksi, malnutrisi, anemia,

gangguan cairan dan elektrolit yang mungkin terjadi pada

masalah imobilisasi, serta penyakit/ kondisi penyetara

lainnya.

e. Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi; obat-obatan

yang dapat menyebabkan kelemahan atau kelelahan wajib

diturunkan dosisnya atau dihentkan bila memungkinkan.

f. Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan

yang mengandung serat, serta suplementasi vitamin dan

mineral.

g. Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan

kondisi medis terjadi meliputi latihan mobilitas di tempat

tidur, latihan gerak sendi (pasif, aktif, dan aktif dengan

bantuan), latihan penguat otot-otot (isotonik, isometrik,

isokinetik), latihan koordinasi/ keseimbangan, dan ambulasi

terbatas.

h. Bila diperlukan, sediakan dan ajarkan cara penggunaan alat-

alat bantu berdiri dan ambulasi.

i. Manajemen miksi dan defekasi, termasuk penggunaan komod

atau toilet.

2) Penatalaksanaan khusus

a. Tatalaksana faktor risiko imobilisasi.

b. Tatalaksana komplikasi akibat imobilisasi.


24

c. Pada keadaan-keadaan khusus, konsultasikan kondisi medik

kepada dokter spesialis yang kompeten.

2.3.7.2 Lakukan remobilisasi

Pada pasien–pasien yang mengalami sakit atau dirawat di rumah

sakit dan panti werdha untuk mobilitas yang adekuat bagi usia lanjut

yang mengalami disabilitas permanen.

2.3.7.3 Penatalaksanaan Lain

a. Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien

Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas,

diberdayakan untuk meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan

fleksibilitas sendi.

b. Ambulasi dini

Cara ini adalah salah satu tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan

dan ketahanan otot serta meningkatkan fungsi kardiovaskular. Tindakan

ini bisa dilakukan dengan cara melatih posisi duduk di tempat tidur,

turun dari tempat tidur, bergerak ke kursi roda, dan lain-lain.

c. Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri juga dilakukan untuk

melatih kekuatan, ketahanan, kemampuan sendi agar mudah bergerak,

serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.

d. Latihan isotonik dan isometri

Latihan ini juga dapat dilakukan untuk melatih kekuatan dan ketahanan

otot dengan cara mengangkat beban ringan, lalu beban yang berat.

Latihan isotonik (dynamic exercise) dapat dilakukan dengan rentang


25

gerak (ROM) secara aktif, sedangkan latihan isometrik (static exercise)

dapat dilakukan dengan meningkatkan curah jantung dan denyut nadi.

e. Latihan ROM Pasif dan Aktif

Latihan ini baik ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan pelatihan

untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan otot.

1. ROM Aktif yaitu gerakan yang dilakukan oleh seseorang (pasien)

dengan menggunakan energi sendiri. Perawat memberikan

motivasi, dan membimbing klien dalam melaksanakan pergerakan

sendiri secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi normal

(klien aktif).

2. ROM Pasif yaitu energi yang dikeluarkan untuk latihan berasal dari

orang lain (perawat) atau alat mekanik. Perawat melakukan

gerakan persendian klien sesuai dengan rentang gerak yang normal

(klien pasif). Indikasi latihan pasif adalah pasien semikoma dan

tidak sadar, pasien dengan keterbatasan mobilisasi tidak mampu

melakukan beberapa atau semua latihan rentang gerak dengan

mandiri, pasien tirah baring total atau pasien dengan paralisis

ekstermitas total (suratun, dkk, 2008)


26

2.4 Manajemen Asuhan Keperawatan Mobilitas Fisik

2.4.1 Pengkajian Fokus

2.4.1.1 Pemeriksaan Fisik

Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang

yang abnormal akibat tumor tulang. Pemendekan ekstremitas,

amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran

anatomis. Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan

pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah

tulang.

2.4.1.2 Mengkaji tulang belakang

1) Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang).

2) Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada).

3) Lordosis (kurvatura bagian pinggangberlebihan).

2.4.1.3 Mengkaji sistem persendian, luas gerakan dievaluasi baik aktif

maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan,

adanya kekakuan sendi.

2.4.1.4 Mengkaji sistem otot, kemampuan mengubah posisi, kekuatan

otot dan koordinasi, dan ukuran masing-masing otot. Lingkar

ekstremitas untuk mementau adanya edema atau atropfi, nyeri

otot.

2.4.1.5 Mengkaji cara berjalan

Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila

salah satu ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai

kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan


27

abnormal (mis.cara berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara

berjalan selangkah-selangkah – penyakit lower motor neuron,

cara berjalan bergetar – penyakit Parkinson).

2.4.1.6 Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer

Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas

atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi

perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu

dan waktu pengisian kapiler.

2.4.1.7 Mengkaji fungsional klien.

TINGKAT
KATEGORI
AKTIVITAS/ MOBILITAS

0 Mampu merawat sendiri secara penuh

1 Memerlukan penggunaan alat

2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang

lain

3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain,

dan peralatan

4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan

atau berpartisipasi dalam perawatan


28

DERAJAT

GERAK SENDI RENTANG

NORMAL

Bahu Adduksi: gerakan lengan ke lateral 180

dari posisi samping ke atas kepala,

telapak tangan menghadap ke posisi

yang paling jauh.

Siku Fleksi: angkat lengan bawah ke arah 150

depan dan ke arah atas menuju bahu.

Pergelangan tangan Fleksi: tekuk jari-jari tangan ke arah 80-90

bagian dalam lengan bawah.

Ekstensi: luruskan pergelangan 80-90

tangan dari posisi fleksi

Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan 70-90

ke arah belakang sejauh mungkin

Abduksi: tekuk pergelangan tangan 0-20

ke sisi ibu jari ketika telapak tangan

menghadap ke atas.

Adduksi: tekuk pergelangan tangan 30-50

ke arah kelingking telapak tangan

menghadap ke atas.

Tangan dan jari Fleksi: buat kepalan tangan 90

Ekstensi: luruskan jari 90

Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan 30


29

ke belakang sejauh mungkin

Abduksi: kembangkan jari tangan 20

Adduksi: rapatkan jari-jari tangan 20

dari posisi abduksi

PERSENTASE

SKALA KEKUATAN KARAKTERISTIK

NORMAL (%)

0 0 Paralisis sempurna

1 10 Tidak ada gerakan,

kontraksi otot dapat di

palpasi atau dilihat

2 25 Gerakan otot penuh

melawan gravitasi dengan

topangan

3 50 Gerakan yang normal

melawan gravitasi

4 75 Gerakan penuh yang

normal melawan gravitasi

dan melawan tahanan

minimal

5 100 Kekuatan normal, gerakan

penuh yang normal


30

melawan gravitasi dan

tahanan penuh

2.4.2 Diagnosa Keperawatan

2.4.2.1 Gangguan mobilitas fisik

2.4.2.2 Nyeri akut

2.4.2.3 Intoleransi aktivitas

2.4.2.4 Defisit perawatan diri

2.4.3 Intervensi

2.4.3.1 Gangguan mobilitas fisik

a. Latihan Kekuatan, ajarkan dan berikan dorongan pada klien

untuk melakukan program latihan secara rutin

b. Latihan untuk ambulasi

1) Ajarkan teknik Ambulasi dan perpindahan yang aman

kepada klien dan keluarga.

2) Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda,

dan walker.

3) Beri penguatan positif untuk berlatih mandiriyang aman.

c. Latihan mobilisasi dengan kursi roda

1) Ajarkan pada klien dan keluarga tentang cara pemakaian

kursi roda dancara berpindah dari kursi roda ke tempat

tidur atau sebaliknya.


31

2) Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat

anggota tubuh

3) Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan

kursi roda

d. Latihan Keseimbangan

1) Ajarkan pada klien dan keluarga untuk dapat mengatur posisi

secara mandiri dan menjaga keseimbangan selama latihan

ataupun dalam aktivitas sehari hari.

2) Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar.

3) Ajarkan pada klien atau keluarga untuk mem perhatikan

postur tubuh yg benar untuk menghindari kelelahan, keram &

cedera.

4) Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan.

2.4.3.3 Nyeri akut

Pain Management

a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi

b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

d. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau


32

e. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau.

f. Bantu pasien dan keluarga untuk menemukan dukungan

g. Kurangi faktor presipitasi nyeri

h. Ajarkan tentang teknik non farmakologi

i. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

j. Tingkatkan istirahat

k. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil

l. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

3. Intoleransi aktivitas

a. Managemen Energi

1) Tentukan penyebab keletihan: :nyeri, aktifitas, perawatan ,

pengobatan

2) Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktifitas.

3) Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan

aktifitas.

4) Kaji pola istirahat klien

b. Terapi Aktivitas

1) Bantu klien melakukan ambulasi yang dapat ditoleransi.

2) Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.

3) Bantu dengan aktifitas fisik teratur

4) Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi sesuai


33

indikasi.

4. Defisit perawatan diri

1) Kaji kebersihan kulit, kuku, rambut, gigi, mulut, perineal, anus.

2) Bantu klien untuk mandi, tawarkan pemakaian lotion, perawatan

kuku,rambut, gigi dan mulut, perineal dan anus, sesuai kondisi.

3) Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan oral hygiene

sesudah makan dan bila perlu.


34

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian Keperawatan

Nama Mahasiswa : Dindo Galih Rakasiwi

Nim : 2015.C.07a..0645

Ruang Praktek : Ruang Nusa Indah

Tanggal Praktek : 23-28Oktober2017

Tanggal Dan Jam Pengkajian : 23 Oktober 2017 jam 10.00 WIB

3.1.1 Identitas Klien

Nama: : Tn. U

Umur: : 54 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Suku Bangsa : Dayak/Indonesia

Agama: : Islam

Pekerjaan: : Swasta

Pendidikan : SD

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Jl. Humbang Raya . Kab . kapuas

Tgl MRS : 20 Oktober 2017

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

34
35

3.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan

3.1.2.1 Keluahan Utama

pasien mengatakan’’Sulit beraktivitas dan bagian tubuh sebelah kiri

mengalami kelemahan”.

3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan 3 hari SMRS pasien mengeluh lemah anggota tubuh

bagian sebelah kiri sulit di gerakan,karena di tempat tinggal pasien tidak

ada Puskesmas kemudian keluarga membawa pasien ke RS Doris

Sylvanus pada tanggal 20 September 2017, jam: 17:00 wib . Masuk ke

IGD. pasien mendapatkan infus NaCl 0,9% 20tpm di tangan kiri.

Inj.Citokolin 500mg (2x1).Kemudian dianjurkan di rawat inap di ruang

Nusa Indah untuk tindakan lebih lanjut.

3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit sebelumnya ,dan

belum pernah di operasi

3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang menderita Stroke

Hemoragik dari riwayat penyakit keturunan, seperti hipertensi, penyakit diabetes

melitus.

3.1.2.5 Genogram Keluarga 3 Generasi


36

Keterangan:

= laki-laki

= perempuan

= pasien

= Tinggal serumah

3.1.3 Pemeriksaan Fisik

3.1.3.1 Keadaan Umum

Keadaan umum pasien tampak berbaring terlentang/supinasi di tempat

tidur tingkat kesadaran kliencompos menthis, E = 4,bergerak spontan, V =

5 orientasi baik, M = 6 mengikuti perintah pasien tampak terpasang infus

NaCL 0,9% 20 tpm di tangan sebelah kiri.

3.1.3.2 Status Mental Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah tenang,

bentuk badan sedang/mesomorph, suasana hati gelisah, berbicara cukup

jelas, fungsi kognitif orientasi waktu klien dapat membedakan antara

pagi, siang, malam, orientasi orang pasien dapat mengenali keluarga

maupun petugas kesehatan, orientasi tempatklien mengetahui bahwa

sedang berada di rumah sakit.Insight baik, mekanisme pertahanan diri

adaptif.

3.1.3.3 Tanda-tanda Vital

Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah 140/90 mmHg, Nadi

82 x/menit, pernapasan 20/menit dan suhu 360C.

3.1.3.4 Pernapasan (Breathing)

Bentuk dada simetris, kebiasaan merokok tidak ada,tidak nyeri dada, type

pernafasan dada dan perut, irama pernafasan teratur, suara nafas tambahan
37

tidak ada dan pernapasan 20x/menit.Tidak ada keluhan dan tidak ada

masalah keperawatan

3.1.3.5 Cardiovasculer (Bleeding)

Pasien tidak merasa pusing, tidak ada nyeri dada, pasien tidak ada merasa

kepala sakit dan tidak ada pembengkakan pada ekstrimitas. Pasien tidak

mengalami clubing finger atau pun kram pada kaki dan tidak terlihat pucat,

capillary refill <2 detik, tidakterdapat oedema, tidak terjadi peningkatan

vena jugularis dan suara jantung normal terdengar S1 dan S2 pada saat

auskultasi.Tidak ada keluhan dari klien dan tidak ada masalah

keperawatan.

3.1.3.6 Persyarafan (Brain)

Nilai GCS E: 4 (dengan spontan membuka mata), V: 5 (orientasi baik),

M 6 (bergerak sesuai perintah) dan total Nilai GCS: 15 (Comphos

Mentis), kesadaran Tn. U comphosmentis, pupil Tn. U isokor tidak ada

kelainan, reflex cahaya kanan dan kiri positif.

Uji Syaraf Kranial :

Penilaian fungsi saraf kranial: syaraf kranial I (olfaktoris): pada

pemeriksaan ini menggunakan minyak kayu putih dan teh, klien mampu

membedakan kedua bau tersebut. Syaraf kranial II (optikus): pasien

mampu melihat orang-orang disekitarnya dengan baik. Syaraf Kranial III

(okulomotorius): pasien mampu membuka mata dan menutup mata.

Syaraf kranial IV (trochlear): pasien mampu menggerakaan bola mata

dengan baik. Syaraf kranial V (trigeminus): pasien dapat mengunyah

dengan baik. Syaraf VI (abdusen): pasien dapat menggerakan bola


38

matanya kesamping, kanan, dan kiri. Syaraf kranial VII (fasialis): pasien

mampu menggerutkan dahi dan mengangkat alis secara simetris. Syaraf

kranial VIII (vestibulokokhlearis): pasien mampu mendengarkan kata-kata

yang kita bicarakan dengan jelas. Syaraf kranial IX

(glosofaringeus):pasien mampu membedakan rasa pahit, manis, asam dan

asin. Syaraf kranial X (vagus): refleks menelan baik. Syaraf kranial XI

(assesorius): pasien mampu menggerakan lehernya dengan baik, pasien

mampu menoleh kekiri dan ke kanan. Syaraf kranial XII (hipoglosus):

pasien mampu menggerakkan lidahnya dengan baik.

Uji Koordinasi:

Ekstrimitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung positif, ekstrimitas

bawah tumit ke jempol kaki positif. Uji kestabilan tubuh uji kestabilan

tubuhTn. Jnegatif. Refleks kanan dan kiri positip tidak ada yang

mengalami kekakuan, uji sensasi Tn. U tidak di kaji tidak ada keluhan dan

tidak ada masalah keperawatan

3.1.3.7 Eliminasi Uri (Bladder)

Pada pemeriksaan sistem eliminasi urin(bladder)ditemukan hasil yaitu,

produksi urine dengan output urine sekitar 1200 cc/ 24 jam warna urine

kuning kemerahan pekat dan bau khas (amoniak). Tidak ada keluahan dan

tidak ada masalah keperawatan.

3.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel)

Pada pemeriksaan eliminasi alvi (bowel) ditemukan hasil yaitu, bibir

lembab , gigi tidak lengkap dan tidak terdapat caries, reflek mengunyah

baik, tidak ada peradangan dan kemerahan pada gusi, tidak ada peradangan
39

dan lesi pada lidah, mukosa bibir lembab , tidak ada peradangan pada

tonsil, tidak terdapat benjolan pada rektum, tidak terdapat hemoroid, BAB

2x/hari dengan warna cokelat dan konsistensi feses lembek.Tidak ada

keluhan dan tidak ada masalah keperawatan.

3.1.3.9 Tulang - Otot - Integumen (Bone)

Pada pemeriksaan tulang, otot, dan integumen(bone)ditemukan hasil yaitu,

kemampuan pergerakan sendi terbatas,terdapat kelumpuhan pada bagian

tubuh sebelah kiri,tidak ada parises, tidak ada nyeri, bengkak,

kekakuan,serta ukuran otot simetris, tulang belakang normaldan uji

kekuatan otot ekstremitas atas 5 3 dan ekstremitas bawah 5 3 , tidak ada

deformitas, peradangan, perlukaan dan patah tulang.

3.1.3.10 Kulit-Kulit Rambut

Riwayat alergipasien tidak pernah mengalami alergi obat,

alergi makanan. Suhu kulit Tn. U hangat , warna kulit normal tidak ada

kelainan, turgor baik kulit halus tidak ada kemerahan tidak ada

peradangan, jaringan parut tidak ada, tekstur rambut halus, distribusi

rambut merata, bentuk kuku simetris tidak ada kelainan tidak ada

masalah keperawatan.

3.1.3.11 Sistem Penginderaan

1) Mata/Penglihatan

Fungsi penglihatan Tn. U baik, gerakan bola mata normal, skera

normal/putih, konjungtiva merah muda, kornea bening, tidak ada

keluhan dan nyeri yang di rasakan klien, klien juga tidak


40

menggunakan alat bantu atau kacamata.Tidak ada masalah

keperawatan

2) Hidung/Penciuman

Fungsi penciuman pasien baik, hidung simetris tidak ada peradangan

maupun kelainanan yang di alami pasien.

3.1.3.12 Leher Dan Kelenjar Limfe

Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba,

kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak

terbatas.

3.1.3.13 Sistem Reproduksi

Reproduksi tidak ada mengalami kemerahan, gatal-gatal, perdarahan,

tidak ada kelainan padauretra, kebersihan cukup bersih,

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

3.1.4 Pola Fungsi Kesehatan

3.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit

Tn U mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang

3.1.4.2 Nutrisida Metabolisme

Tinggi badan 150 cm, berat badan sebelum sakit 55 kg, berat badan saat

sakit 50 kg. Diet rendah garam, nasi lembek, tidak kesukaran menelan atau

normal. Saat pengkajian pasien mampu menghabiskan 1 porsi makanan,


41

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari

Porsi 1 porsi 1-2 porsi

Nafsu makan Baik Baik

Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur

Jenis Minuman Air putih Air putih

Jumlah minuman/cc/24 jam 1200 cc/24 jam 1200 cc/24 jam

Kebiasaan makan Pagi, siang, sore Pagi, siang,sore

Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada

3.1.4.3 Pola istirahat dan tidur

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 5-7 jam

sedangkan pada siang hari 2-3 jam. Saat sakit pasien tidur 5-7 jam pada

malam hari dan siang hari 2-3 jam Masalah keperawatan: tidak ada

masalah

3.1.4.4 Kognitif

Pasien mengatakan “ mengerti dengan keadaan nya yang sekarang tidak

dapat beraktivitas seperti biasa’’.

Masalah: Tidak ada masalah

3.1.4.5 Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran)

Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: klien

ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri: pasien
42

seorang anak harga diri: pasien sangat di perhatikan oleh keluarga, ibu

ayah dan merasa di hargai, Peran: klien adalah sebagai anak sekaligus

kakak untuk adiknya.

Masalah Keperawatan: tidak ada

3.1.4.6 Aktivitas Sehari-hari

Pasien mengatakan saat sakit aktivitas saat sakit di bantu oleh keluarga

Masalah Keperawatn: Gangguan pola aktivitas

3.1.4.7 Koping –Toleransi terhadap Stress

Pasien mampu mentoleransi tingkat stres

Masalah Keperawatan: Tidak ada

3.1.4.8 Nilai-Pola Keyakinan

Keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan

keyakinan yang dianut.

Masalah Keperawatan: tidak ada

3.1.5 Sosial-Spritual

3.1.5.1 Kemampuan berkomunikasi

Pasien berkomunikasi baik dengan perawat dan keluarganya

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

3.1.5.2 Bahasa sehari-hari

Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa dayak dan

indonesia

3.1.5.3 Hubungan dengan keluarga

Baik, dan pasien sangat dekat dengan keluarga

3.1.5.4 Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain


43

Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan

lingkungannya sekitar maupun perawat

3.1.5.5 Orang berarti/terdekat

Orang yang paling dekat dengan Tn. U adalah istri dan keluarga.

3.1.5.6 Kebiasaan menggunakan waktu luang

Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama

keluarganya.

3.1.5 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)

A. Pemeriksaan Laboratorium 28September2017

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Glukosa (S) 128mg/dl <200 mg/dL

Creatinin 0,85mg/dl 0,7-1,5

WBC 8,72x10^3/uL 4.00-10.00

RBC 4,81 x10^6/uL 3.50-5.50

HGB 13,3.g/dL 11.0-16.0

PLT 296x10^3/uL 150-400

Natrium 1,57 1,35-148 mmol/L

Kalium 3,3 3,5-5,3 mmol/L

Calsium 1,16 0,98-1,2 mmol/L


44

3.1.6 Penatalaksanaan Medis

Nama Obat Dosis Rute Indikasi

Inf.NaCl0,9% 20tpm Intravena NaCl 0,9% berfungsi

untuk mengganti cairan

tubuh yang hilang

Inj. Kalnex 2x1 gr Intravena Kalnex berfungsi untuk

mengurangi perdarahan

Inj. Manitol 6x100mg Intravena Untuk meningkatkan

pembentukan urin oleh

ginjal.

Inj. citicoline 2x500mg Intravena Mengobati penyakit

otak seperti stroke

Inj. Lanzo 1x40mg Intravena Mengatasi asam

lambung meningkat

Palangka Raya, 23 Oktober 2017

Mahasiswa,

( Dindo Galih Rakasiwi )


45

3.1.6 Analisa Data

Data Subyektif dan Data Kemungkinan Masalah

Obyektif Penyebab

DS : Klien Mengatakan “ Perdarahan mobilitas fisik

setengah bagian subarakhnoid

tubuhnya tidak dapat


Pecahnya aneurisma
digerakan “
Peningkatan TIK
DO :
Vasospasme pembuluh
 Pasien tampak tidak
darah cerebral
seimbang saat duduk
Disfungsi otak fokal
 Pasien tidak dapat

menggunakan sisi tubuh Hemiparese

yang sehat
Kelumpuhan sebagian
 TTV =
tubuh
 TD : 140/90mmhg

 N : 82 x/mnt Gangguan mobilitas

 RR : 20 x/mnt fisik

 S : 36 ◦c

 Kekuatan otot

Ekstrimitas atas: 5 3

Ekstrimitas bawah: 5 3
46

DS : Klien Mengatakan “ Stroke hemoragik Defisit perawatan

aktivitas nya di bantu diri


Kekuatan otot menurun
keluarga “
Ketidak
DO :
mampuanmelakukan

 Pasien tampak kurang aktivitas

rapi

 Kuku pasien tampak

panjang

 ADL skala = 2

Membutuhkan bantuan

orang lain

3.2 Prioritas Masalah

3.2.1 Mobilitas fisik b.d kerusakan neurovaskuler

3.2.2 Defisit perawatan diri b.d ketidak mampuan melakukan aktivitas


47
48

3.3 Intervensi Keperawatan

NamaPasien : Tn. U

RuangRawat :Nusa Indah

DiagnosaKeperawatan Tujuan (KriteriaHasil) Intervensi Rasional

1. mobilitas fisik b.d Tujuan: 1) Anjurkan pasien latihan rentan 1) Mempertahankan otot agar tidak kaku.

kerusakan Setelah dilakukan tindakan gerak aktif pada ekstremitas

neurovaskuler keperawatan selama 3x24 jam, yang sehat. 2) Memperlancar sirkulasi darah.

diharapkan pasien dapat 2) Anjurkan rentan gerak pada 3) Agar pasien memiliki semangat untuk

melakukan pergerakan . ekstremitas yang parase. latihan.

Kriteriahasil: 3) Motivasi pasien meakukan

1) Pasien dapat mencapai rentan gerak sendiri. 4) Membantu mempermudah pasien dalam

keseimbangan saat duduk. 4) Libatkan keluarga untuk melakukan latihan rentan gerak

2) Pasienmampu membantu latihan rentan gerak


49

menggunakan sisi tubuh

yang tidak sakit

3) Tidak terjadi kontraktur

otot.

2.Defisit perawatan diri Tujuan: 1. Observasi tingkat kemampuan 1. Untuk mengetahui kemampuan pasien

b.dintoleransi Setelah dilakuka tindakan dalam beraktivitas. dalam beraktivitas

aktivitas keperawatan selama 3x24 jam 2. Bantu pasien mengganti

di harapkan perawtan pada diri pakaian. 2. Untuk meningkatkan rasa nyaman .

pasien terpenuhi 3. Bantu pasien memotong kuku.

Kriteria hasil: 4. Anjurkan keluarga memandikan 3. Untuk meningkatkan kebrsihan kuku.

1) Pasien dapat melakukan pasien.

aktivitas tanpa harus di 4. Untuk menjaga kebersihan kulit dan

bantu terhindar dari irigasi kulit

2) Pasien tampak bersih dan


50

rapi

3) Kuku pasien tampak

terpotong rapi

4) Skala ADL normal 0 =

mandiri
51

3.4Implementasi Keperawatan

Hari
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
Jam

Selasa, Dx 1 1) Menganjurkan pasien latihan rentan S : pasien mengatakan dapat menggerakan Dindo

02 Oktober gerak aktif pada ekstremitas yang setengah bagian tubuhnya ” Galih .R

2017 sehat. O:

14.00-21.00 2) Mengajurkan rentan gerak pada  Pasien dapat melakukan pergerakan

ekstremitas yang parase. fisik

3) Memotivasi pasien meakukan rentan  Pasien dapat melakukan latihan

gerak sendiri. rentan gerak secara mandiri

4) Melibatkan keluarga untuk membantu  Kekuatan otot

latihan rentan gerak Ekstrimitas atas: 5 4


52

Ekstrimitas bawah: 5 4

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

 Anjurkan untuk latihan rentan

gerak aktif

 Evaluasi rentan gerak


53

Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

Tanggal Keperawatan

Jam

Senin Dx 2 1) Mengobservasi tingkat kemampuan S : Pasien mengatakan dapat melakukan Dindo

02 Oktober dalam beraktivitas. aktivitas secara mandiri Galih .R

2015 2) Membantu pasien mengganti pakaian. O:

14.00-21.00 3) Membantu pasien memotong kuku.  Pasien dapat melakukan aktivitas

4) Menganjurkan keluarga memandikan tanpa harus di bantu

pasien.  Pasien dapat memasang baju tanpa

harus dibantu

 Pasien tampak rapi

 Kuku pasien terpotong rapi

A : Masalah Teratasi

P : hentikan Intervensi
54

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta:

SalembaMedika.

Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundal Mental Keperawatan Konsep, Proses dan

Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Tarwoto & Wartonah, 2003. Kebutuhan Dasar Manusia & Proses Keperawatan.

Jakarta: Salemba Medika.

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi

NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.

Kushariyadi. 2010. Askep pada Klien Lanjut Usia. Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika.