ASUHAN KEPERAWATAN STROKE DENGAN NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

DEFINISI

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena
insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh
trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain
dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito,
1995).
Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan
aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal
pada otak yang terganggu.

Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus)
 - Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )

2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada
endocardium.

3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau
kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak
yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark
otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
 darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.

4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor
pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya :
penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan
prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:
1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya
itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun
dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara
langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan
stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti
secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.
Klasifikasi:

1.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :

a. Stroke Haemorhagi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun.
b. Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran
umummnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit
sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam
waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai
dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai
darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak,
 thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding
pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;
1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2. Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema
dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya
tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan
meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa
infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh
darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh
darah.. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang
anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

Pathofisiologi Stroke
Oklusi

Penurunan perfusi jaringan cerebrI

Iskemi

Hipoksia
 Metebolisme anaerob Nekrosis jaringan otak

aktifitas elektrolit terganggu

Volume Cairan bertambah
Asam laktat Pompa Na dan K

gagal
meningkat
Na dan

K influk

Edema cerebral Retensi air

TIK meningkat
 Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan Sub akut Sangat akut
Waktu Bangun pagi Lagi aktifitas
Peringatan + 50% TIA -
Nyeri Kepala - +
Kejang - ++
Kesadaran menurun Kadang sedikit +++
Gejala Objektif Infark Perdarahan
Koma +/- ++
Kaku kuduk - ++
Kernig - +
pupil edema - +
Perdarahan Retina - +
Pemeriksaan Laboratorium
Darah pada LP
X foto Skedel - +
Angiografi + Kemungkinan pergeseran
CT Scan. glandula pineal
Oklusi, stenosis Aneurisma
AVM. massa intra
Densitas berkurang hemisfer/vasospasme.
Massa intrakranial densitas
bertambah.

Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala PIS PSA

Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit
Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat
Kesadaran Menurun Menurun sementara
Kejang Umum Sering fokal
Tanda rangsangan +/- +++
Meningeal.
Hemiparese ++ +/-
Gangguan saraf otak + +++

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer Kanan
a.Hemiparese sebelah kiri tubuh.
b.Penilaian buruk
c.Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang
berlawanan tersebut.
2. Stroke yang Hemifer kiri

a. Mengalami hemiparese kanan d. Disfagia global

b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati e. Afasia

c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan. F. Mudah frustasi

Pemeriksaan Diagnostik
1. Rontgen kepala dan medula spinalis 4. Angiografi
2. Elektro encephalografi 5. Computerized Tomografi Scanning ( CT.
Scan)
3. Punksi lumbal 6. Magnetic Resonance Imaging

Penatalaksanaan Stroke

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi
dan hipertensi.
3. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
5. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya
:pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
 thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan membuka arteri karotis
di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan
oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini dapat
dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi
dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan
terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.
4. HidrocephalusY

Prioritas Keperawatan
1. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.
2. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.
3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
4. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme jkoping dan mengintegrasikan perubahan
konsep diri.
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan kebutuhan
rehabilitasi.

Tujuan Akhir keperawatan

1. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi.
3. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.
4. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit
5. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:

1. Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan

pemasukan b.d faktor biologis

3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori,

penurunan kekuatan otot.

4. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.

5. Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas

fisik

6. Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif

7. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan
dan keterbatasan kognitif

8. Gangguan eliminasi BAB b/d imobilisasi

9. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan

10. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

RENPRA STROKE

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

O
DX
1 Perfusi jaringan Setelah dilakukan Peningkatan perfusi serebral
tidak efektif: tindakan keperawatan Kaji kesadaran klien
cedera b.d …… jam diharapkan Monitor status respirasi
gangguan sirkulasi perfusi jaringan efektif Kolaborasi obat-obatan untuk
darah ke otak dg KH: memepertahankan status
 Perfusi jaringan hemodinamik.
cerebral: Fungsi Monitor laboratorium utk status
neurology meningkat, oksigenasi: AGD
TIK dbn, Kelemahan
berkurang Monitor neurology
 Status neurology: Monitor pupil: gerakan,
Kesadaran meningkat, kesimetrisan, reaksi pupil
Fungsi motorik Monitor kesadaran,orientasi, GCS
meningkat, Fungsi dan status memori.
persepsi sensorik Ukur vital sign
meningkat., Komunikasi Kaji peningkatan kemampuan
kognitif meningkat, motorik, persepsi sensorik ( respon
Tanda vital stabil babinski)
 kaji tanda-tanda keadekuatan
perfusi jaringan cerebral
 Hindari aktivitas yg dapat
meningkatkan TIK
 Laporkan pada dokter ttg
perubahan kondisi klien
2 Ketidak Setelah dilakukan Managemen nutrisi
seimbangan nutrisi askep .. jam terjadi Kaji pola makan klien
kurang dari peningkatan status Kaji kebiasaan makan klien dan
kebutuhan tubuh nutrisi dg KH: makanan kesukaannya
b/d  Mengkonsumsi nutrisi Anjurkan pada keluarga untuk
ketidakmampuan yang adekuat. meningkatkan intake nutrisi dan
pemasukan b.d Identifikasi kebutuhan cairan
faktor biologis nutrisi.  kelaborasi dengan ahli gizi tentang
 Bebas dari tanda kebutuhan kalori dan tipe makanan
malnutrisi. yang dibutuhkan
 tingkatkan intake protein, zat besi
dan vit c
 monitor intake nutrisi dan kalori
 Monitor pemberian masukan
cairan lewat parenteral.

Nutritional terapi
 kaji kebutuhan untuk pemasangan
NGT
  berikan makanan melalui NGT k/p
 berikan lingkungan yang nyaman
dan tenang untuk mendukung
makan
 monitor penurunan dan peningkatan
BB
 monitor intake kalori dan gizi

3 Kerusakan Setelah dilakukan Askep Latihan : gerakan sendi (ROM)

mobilitas fisik b.d …. jam diharapkan Kaji kemampuan klien dalam
kerusakan terjadi peningkatan melakukan mobilitas fisik
neuromuskuler, mobilisasi, dengan Jelaskan kepada klien dan keluarga
kerusakan persepsi criteria: manfaat latihan
sensori, penurunan Level mobilitas:  Kolaborasi dg fisioterapi utk
kekuatan otot.  Peningkatan fungsi dan program latihan
kekuatan otot  Kaji lokasi nyeri/
 ROM aktif / pasif ketidaknyamanan selama latihan
meningkat  Jaga keamanan klien
 Perubahan pposisi Bantu klien utk mengoptimalkan
adekuat. gerak sendi pasif manpun aktif.
 Fungsi motorik Beri reinforcement ppositif setipa
meningkat. kemajuan
 ADL optimal
Terapi latihan : kontrol otot
 Kaji kesiapan klien utk melakukan
latihan
 Evaluasi fungsi sensorik
 Berikan privacy klien saat latihan
 kaji dan catat kemampuan klien
utk keempat ekstremitas, ukur vital
sign sebelum dan sesudah latihan
 Kolaborasi dengan fisioterapi
 Beri reinforcement ppositif setipa
kemajuan

4 Kerusakan Setelah dilakukan askep Mendengar aktif:

komunikasi verbal …. jam, kemamapuan Kaji kemampuan berkomunikasi
b.d penurunan komunitas verbal Jelaskan tujuan interaksi
sirkulasi ke otak. meningkat,dg criteria:  Perhatikan tanda nonverbal klien
Kemampuan  Klarifikasi pesan bertanya dan
komunikasi: feedback.
 Penggunaan isyarat  Hindari barrier/ halangan
 nonverbal komunikasi
 Penggunaan bahasa
tulisan, gambar Peningkatan komunikasi: Defisit
  Peningkatan bahasa bicara
lisan  Libatkan keluarga utk memahami
Komunikasi : pesan klien
kemampuan  Sediakan petunjuk sederhana
penerimaan.  Perhatikan bicara klien dg cermat
 Kemampuan Gunakan kata sederhana dan
interprestasi meningkat pendek
 Berdiri di depan klien saat bicara,
gunakan isyarat tangan.
 Beri reinforcement positif
 Dorong keluarga utk selalu
mengajak komunikasi denga klien

5 Sindrom defisit Setelah dilakukan askep Self-care assistant.

self-care: b.d … jam, self-care optimal Kaji kemampuan klien dalam
kelemahan, dg kriteria : pemenuhan kebutuhan sehari – hari
gangguan  Mandi teratur.  Sediakan kebutuhan yang
neuromuskuler,  Kebersihan badan diperlukan untuk ADL
kerusakan terjaga  Bantu ADL sampai mampu
mobilitas fisik  kebutuhan sehari-hari mandiri.
(ADL) terpenuhi  Latih klien untuk mandiri jika
memungkinkan.
 Anjurkan, latih dan libatkan
keluarga untuk membantu
memenuhi kebutuhan klien sehari-
hari
 Berikan reinforcement positif atas
usaha yang telah dilakukan klien.

6 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan askep Konrol infeksi :

imunitas tubuh … jam tidak terdapat Bersihkan lingkungan setelah
primer menurun, faktor risiko infeksi dipakai pasien lain.
prosedur invasif pada klien dengan KH:  Pertahankan teknik isolasi.
 Tidak ada tanda-tanda Batasi pengunjung bila perlu.
infeksi  Intruksikan kepada keluarga untuk
 status imune klien mencuci tangan saat kontak dan
adekuat sesudahnya.
 V/S dbn,  Gunakan sabun anti miroba untuk
 AL dbn mencuci tangan.
 Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
 Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
 Pertahankan lingkungan yang
aseptik selama pemasangan alat.
  Lakukan dresing infus, DC setiap
hari.
 Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan
 berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi

 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
 Monitor hitung granulosit dan
WBC.
 Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
 Pertahankan teknik isolasi bila
perlu.
 Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas.
 Dorong istirahat yang cukup.
 Monitor perubahan tingkat energi.
 Dorong peningkatan mobilitas dan
latihan.
 Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program.
 Ajarkan keluarga/klien tentang
tanda dan gejala infeksi.
 Laporkan kecurigaan infeksi.
7 Kurang Setelah dilakukan askep Mengajarkan proses penyakit
pengetahuan … jam pengetahuan Kaji pengetahuan keluarga tentang
keluarga tentang keluarga klien proses penyakit
penyakit dan meningkat dg KH:  Jelaskan tentang patofisiologi
perawatannya b/d Keluarga menjelaskan penyakit dan tanda gejala penyakit
kurang paparan tentang penyakit, Beri gambaran tentaang tanda
dan keterbatasan perlunya pengobatan gejala penyakit kalau
kognitif dan memahami memungkinkan
perawatan  Identifikasi penyebab penyakit
 Keluarga Berikan informasi pada keluarga
kooperativedan mau tentang keadaan pasien, komplikasi
kerjasama saat penyakit.
dilakukan tindakan  Diskusikan tentang pilihan therapy
pada keluarga dan rasional therapy
yang diberikan.
 Berikan dukungan pada keluarga
untuk memilih atau mendapatkan
pengobatan lain yang lebih baik.
 Jelaskan pada keluarga tentang
 persiapan / tindakan yang akan
dilakukan
8 Gangguan Setelah dilakukan Konstipation atau impaction
eliminasi BAB askep .. jam pasien tdk management
berhubungan mengalami konstipasi dg Monitor tanda dan gejala
dengan imobil KH: konstipasi
 Pasien mampu BAB Monitor pergerakan usus,
lembek tanpa kesulitan frekuensi, konsistensi
 Identifikasi diet penyebab
konstipasi
 Anjurkan pada pasien untuk makan
buah-buahan dan makanan berserat
tinggi
 Mobilisasi bertahab
 Anjurkan pasien u/ meningkatkan
intake makanan dan cairan
 Evaluasi intake makanan dan
minuman
 Kolaborasi medis u/ pemberian
laksan kalau perlu
9 Gangguan sete lah dilakukan Mewasdai aspirasi
menelan askep ... jam status monitor tingkat kesadaran
berhubungan menelan pasien dapat monitor status paru-paru
dengan kerusakan berfungsi  monitor jalan nafas
neuromuskuler  posisikan 30-400
otot menelan  berikan makan / NGT jika
memungkinkan
 hindari memberikan makan peroral
jika terjadi penurunan kesadaran
 siapkan peralatan suksion k/p
 tawarkan makanan atau cairan
yang dapat dibentuk menjadi bolus
sebelum ditelan
 potong makanan kecil-kecil
 gerus obat sebelum diberikan
 atur posisi kepala 30-450 setelah
makan
Terapi menelan
 Kolaborasi dengan tim dalam
merencanakan rehabilitasi klien
 Berikan privasi
 Hindari menggunakan sedotan
minum
 Instruksikan klien membuka dan
menutup mulut untuk persiapan
 memasukkan makanan
 Monitor tanda dan gejala aspirasi
 Ajarkan klien dan keluarga cara
memberikan makanan
 Monitor BB
 Berikan perawatan mulut
 Monitor hidrasi tubuh
 Bantu untuk mempertahankan
intake kalori dan cairan
 Cek mulut adakah sisa makanan
 Berikan makanan yang lunak.
10 Risiko Setelah dilakukan askep Manajemen kejang
trauma/injuri … jam terjadi monitor posisi tidur klien
berhubungan peningkatan Status Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan penurunan keselamatan Injuri fisik Beri oksigen
kesadaran Dg KH :  Monitor status neurologi
 Klien dalam posisi yang Monitor vital sign
aman dan bebas dari Catat lama dan karakteristik kejang
injuri (posisi tubuh, aktifitas motorik,
 Klien tidak jatuh prosesi kejang)
 Kelola medikasi sesuai order

Manajemen lingkungan
 Identifikasi kebutuhan keamanan
klien
 Jauhkan benda yang
membahayakan klien
 pasang bed plang
 Sediakan ruang khusus
 Berikan lingkungan tenang
 Batasi pengunjung
 Anjurkan pada keluarga untuk
menunggu/berada dekat klien