ASSESMEN NYERI RAWAT INAP DAN

RAWAT JALAN (PP)

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
365/B.6/UN3.9.3/OT/2016 1/3
TANGGALTERBIT DITETAPKAN
RUMAH SAKIT GIGI & MULUT
U N IV E R S I TA S A I R L A N G G A
DIREKTUR RSGM UNAIR,
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47
SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 10/08/2016
E-mail :
PROF. COEN PRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
rsgmp.fkg.unair@gmail.com
NIP.19540210.1979011.001

PENGERTIAN Menemukan adanya pengalaman sensorik dan emosional yang

diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi
atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah
terjadi kerusakan jaringan.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah mendapatkan informasi
adanya gangguan kenyamanan pada pasien
KEBIJAKAN 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153,
Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 57 Tahun 1954
tetang Pendirian Universitas Airlangga di Surabaya sebagaimana
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 1955 tentang
Pengubahan Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 1954 Nomor 99
Tambahan Lembaran Negara Nomor 695 juncto Lembaran Negara
Republik IndonesiaTahun 1955 Nomor 4 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 748).
5. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2004 tentang Statuta
Universitas Airlangga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 100, tambahan Lembaran Negara Nomor 5535).
6. Keputusan Majelis Wali Amanat Universitas Airlangga Nomor
 ASSESMEN NYERI RAWAT INAP DAN
RAWAT JALAN (PP)

NO.
NO. REVISI HALAMAN
DOKUMEN

2/3
365/B.6/UN3.9.3/OT/2016

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT

UNIVERSITAS AIRLANGGA

1032/UN3.MWA/K/2015 tentang Pengangkatan Rektor Universitas

Airlangga Periode 2015-2020.
7. Surat Pernyataan Rektor Universitas Airlangga Nomor 196/UN3
tentang kepemilikan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga;
8. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 21/UN3/2016
tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Direktur dan Wakil
Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
9. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 403/UN3/ 2016
tentang Pengelola Rumah Sakit Gigi dan Mulut pada Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Airlangga.
PROSEDUR 1. Ucapkan salam
2. Pastikan identitas pasien
3. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
4. Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda.
5. Gali adanya sensasi nyeri pada pasien mulai dari penyebab,
penjalaran sifat, lama dan tingkat nyeri.
6. Pada pasien dewasa dan anak > 9 tahun tingkat nyeri diukur dengan
skala numeric, sebagai berikut:
a. 0 = tidak nyeri
b. 1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
c. 4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-
hari)
d. 7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
 ASSESMEN NYERI RAWAT INAP DAN
RAWAT JALAN (PP)

NO.
NO. REVISI HALAMAN
DOKUMEN

3/3
365/B.6/UN3.9.3/OT/2016

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT

UNIVERSITAS AIRLANGGA

Numeric Rating Scale

7. Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan Wong
Baker Faces Pain Scale.
a. 0-1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali.
b. 2-3 = sedikit nyeri
c. 4-5 = cukup nyeri
d. 6-7 = lumayan nyeri
e. 8-9 = sangat nyeri
f. 10 = amat sangat nyeri (tidak tertahankan)

8. Tawarkan bantuan kembali “Apakah masih ada yang dapat saya

bantu?”
9. Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh
10. Berpamitan
UNIT TERKAIT  Instalasi Gawat Darurat / IGD
 Instalasi Rawat Inap / IRNA
 Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik
 Instalasi Bedah Sentral / IBS
 Ruang Pulih Sadar/Recovery
Room/RR
 Ruang Perawatan Intensif /High Care
Unit/HCU
 Instalasi Sterilisasi Sentral / Central
 Instalasi Gizi & Nutrisi / Hospital
Pantry
 Instalasi Patologi Klinik
 Instalasi / Depo Farmasi / Apotek
 Departemen Anestesi &
Reanimasi
 Departemen Bedah Umum
 Departemen Ilmu Penyakit Dalam
 Departemen Ilmu Kesehatan
Anak
 ASSESMEN NYERI RAWAT INAP DAN
RAWAT JALAN (PP)

NO.
NO. REVISI HALAMAN
DOKUMEN

4/3
365/B.6/UN3.9.3/OT/2016

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT

UNIVERSITAS AIRLANGGA

Steril Services Department / CSSD  Instalasi Kamar Jenazah

 Instalasi Radiologi / Radiologi  Lainnya (tuliskan)
Kedokteran Gigi __________________