Anda di halaman 1dari 10

PANDUAN ASESMEN TAMBAHAN

BAB I

DEFENISI

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan tempat pelayanan kesehatan secara bio,psiko,sosial
dan spiritual dengan tetap harus memperhatikan pasien dengan kebutuhan
khusus dengan melakukan penilaian secara individual serta harus dapat
mewakili semua populasi yang ada diantara nya pada pasien anak-anak,
dewasa muda, lanjut usia yang lemah, dengan nyeri yang kronis dan intens,
infeksi atau penyakit menular. pada semua kasus ini pasien dan keluarga
sangat ketergantuangan bantuan pada pemberi pelayanan kesehatan khusus
nya rumah sakit. Pelayanan kesehatan dengan kelompok khusus ini
memerlukan penangan yang tepat dan efektif dalam mengurangi risiko, serta
perlu mendokumentasikan pelayanan secara tim untuk bekerja dan
berkomunikasi secara efektif. Dengan disusun buku pedoman ini maka
diharapkan dapat membantu meningkatkan mutu pelayanan di seluruh aspek
rumah sakit sampai pada tingkat manajemen dan dapat mengurangi
kesalahan dalam meningkatkan kepuasan bagi pasien dan keluarga yang
mendapatkan pelayanan.
B. TUJUAN
Rumah sakit dapat melakukan assesmen atau penilaian awal pada pasien
dengan tipe-tipe tertentu. Tanpa bermaksud untuk menemukan kasus secara
proaktif.

C. PENGERTIAN

1. Pasien adalah seorang individu yang mencari perawatan medis


2. Dewasa muda adalah seorang individu yang masih produktif

3. Rentan adalah suatu keadaan dimana seseorang individu mudah terjangkit atau
terkena penyakit yang disebabkan oleh menurun nya daya tubuh seseorang

4. Lanjut Usia adalah seseorang baik wanita maupun laki-laki yang telah berusia
60 tahun ke atas.

5. Pasien dengan Rasa nyeri yang kronis dan intens adalah suatu kondisi dimana
pasien merasakan sakit yang hebat secara terus menerus.

6. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular adalah pasien memiliki penyakit
infeksi yang bisa menularkan pada orang lain.

7. Anak dengan ketergantuang bantuan adalah anak yang memerlukan bantuan


dalam maenuhi kehidupannya sehari-hari. Pelayanan anak dengan ketergantungan
bantuan adalah melayani anak yang memerlukan bantuan dalam memenuhi
kehidupannya sehari-hari. Pelayanan pasien resiko kekerasan adalah pelayanan
terhadap pasien yang dalam keadaan bahaya atau konsekuensi yang dapat terjadi
akibat kekerasan yang sedang berlangsung atau kekerasan yang akan datang.

BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari panduan pelayanan pasien dengan kebutuhan khusus hanya
di berlakukan pada semua staf pemberi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Bukit
Lewoleba

BAB III
TATA LAKSANA

Rumah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau
lebih mendalam perlu dilaksanan populasinya seperti pasien anak-anak, dewasa
muda, lanjut usia yang lemah, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens,
pasien dengan infeksi atau penyakit menular.Kriteria tentang asesmen tambahan,
khusus atau lebih mendalam disusun oleh Kelompok Staf Medis Rumah Sakit.
Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dapat
dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhannya, dengan
melibatkan keluarga bila perlu sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang dapat
diterima oleh budaya dan diperlakukan secara konfidensial. Bila Pasien yang
teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus seperti kebutuhan khusus akan
jantung, hipertensi, diabetes mellitus dan lain-lain dirujuk ke pemberi pelayanan
kesehatan yang berkompeten baik di internal rumah sakit maupun eksternal rumah
sakit apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di dalam rumah sakit pasien
dirujuk keluar rumah sakit. Asesmen khusus yang dilakukan dilengkapi dan
dicatat dalam rekam medis pasien.

Berikut ini adalah panduan tatalaksana pelayanan Asesmen tambahan / khusus:

1. Asuhan pasien lanjut usia dengan ketergantngan bantuan diarahkan oleh


kebijakan dan prosedur yang sesuai dengan yang telah ditetapkan oleh Rumah
Sakit Bukit Lewoleba. Pemberian asuhan untuk pasien yang rentan dan lanjut usia
dengan ketergantungan sesuai dengan kebijakan dan prosedur meliputi
pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi. Pasien yang rentan,
lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur
dengan tujuan untuk menghasilkan proses asuhan yang efisien dan lebih efektif
dalam bentuk pelayanan dan didokumentasikan dalam rekam medis.
2. Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens a. Asesmen nyeri dapat
menggunakan Numeric Rating Scale Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

Indi kasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat

a. Indi kasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya

b. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10 0 = tidak nyeri 1–3 = nyeri
ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari). 4 – 6 = nyeri sedang
(gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari). 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat
melakukan aktivitas sehari-hari).

c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

d. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan


nyeri kepada pasien.

e. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :

1)Lokasi nyeri

2)Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran

3)Onset, durasi, dan faktor pemicu

4)Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya

5)Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari


6)Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

f. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi
tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

g. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut : Asesmen ulang nyeri
adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan
untukmengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri
yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :

1. menit setelah intervensi obat injeksi

2. 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya

3. 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3

4. Setiap 3 jam bila skor 4 -6

5. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10

6. Dihentikan bila skor nyeri 0

h. Tatalaksana nyeri

1. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter

2. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada


pasien yang sadar / bangun

3. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen dilakukan 1 jam
setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3
4. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan
nyeri

5. Nilai ulang efektifitas pengobatan

6. Tatalaksana non-farmakologi

a) Berikan heat / cold pack

b) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien

c) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola
teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan

d) Distraksi / pengalih perhatian

 Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:


1. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
2. Menenangkan ketakutan pasien
3. Tatalaksana nyeri
4. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

3. Asesmen Pediatrik

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan
pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa:

1) Keadaan umum:

a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar

b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid


c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan

2) Kepala:

a) Tanda trauma

b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol

3) Wajah:

a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya

b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut

4. Anak - Anak

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan
anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.

Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :

1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnose

2) Keluhan utama :

a) Riwayat penyakit sekarang

b) Riwayat penyakit dahulu

c) Riwayat penyakit keluarga

d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll

e) Riwayat alergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan

4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi
score semakin nyeri

5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih,


menangis, gelisah

6) Pemeriksaan fisik :

a) Acral hangat, kering, merah, pucat dingin

Conjungtiva anemis ya/tidak

b) Sklera mata icterus, hiperemis

Panca indera tidak ada gangguan/ada

Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak

Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih

Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar ,cekung
/cembung

Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak

c) B4 Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak

d) B5 e) Sosial ekonomi Kontak mata ya/tidak

Persiapan pemberian obat keamanan penanganan obat sitostatika merupakan hal


yang penting yang harus diperhatikan oleh dokter
,perawat,farmasi,penderita,gudang/distribusi,oleh karena itu persiapan harus sesuai
prosedur.
Lanjut Usia yang Lemah Pelayanan pasien lanjut usia adalah melayani pasien yang
telah berusia 60 tahun keatas.

BAB III

DOKUMENTASI

Semua asesmen tambahan didokumentasikan direkam medis meliputi:

1. Pengkajian secara keseluruhan terhadap pasien, menegakkan diagnosa,


menyusun intervensi, melakukan implementasi dan membuat evaluasi akhir dari
pelayanan yang telah kita berikan kepadan pasien tersebut.

2. Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan antara dokter,


perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien serta staf rehabilitasi medik
pasien.

3. Melakukan ronde pasien dengan multi departemen agar dapat mengetahui


keadaan pasien serta dapat membuat asuhan yang berkesinambungan.

4. Membuat dokumentasi dalam bentuk rekam medis terhadap pelayanan yang


telah diberikan kepada pasien baik secara verbal maupun nonverbal.

BAB IV

PENUTUP
Panduan pelayanan pasien ini dibuat untuk menjadi acuan bagi dokter, perawat,
PPK lain yang memberikan asuhan diantara nya pada pasien anak-anak, dewasa
muda, lanjut usia yang lemah, dengan nyeri yang kronis dan intens, infeksi atau
penyakit menular, dalam melakukan pelayanan kepada pasien Rumah Sakit Bukit
Lewoleba. Panduan ini mencakup cara – cara bagaimana mengelola pelayanan
pasien dengan Asesmen tambahan. Semoga dengan adanya panduan ini dapat
meningkatkan layanan asuhan terhadap pasien di Rumah Sakit Bukit Lewoleba.