A.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 21 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Desa Peulanteu Lb, Arongan Lambalek, Kab. Aceh Barat
Agama : Islam
Status perkawinan : Lajang
Suku : Aceh
No. CM : 82-92-74
Tanggal masuk Rumah Sakit : 10 April 2018
Jam masuk Rumah Sakit : 13.00 WIB

B. RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari :
Alloanamnesis : 10 April 2018
Autoanamnesis :14 April 2018

1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan marah-marah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

 Alloanamnesa
Pasien datang ke Bangsal Zaitun BLUD RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh
dibawa oleh keluarganya karena sering marah-marahdirumah dan bicara tidak
jelassudah 1 minggu dan memberat sejak 3 hari.Pasien terkadang tidak tidur di malam
hari namun membaca buku tentang Islam, seperti buku khotbah dan mengaji karena
pasien juga santri di pesantren Babul Jannah. Pasien tidak tidur karena sering main hp
dan membuat surat lamaran kerja di laptop karena pasien ingin bekerja

1
 Pasien juga sering keluyuran, pergi ke kantor polisi dan kantor camat untuk
mendaftar kerja. Pasien pernah mengambil stempel dan perlengkapan polisi kemudian
di bawa pulang. Menurut keluarga, pasien pernah mengatakan ingin bekerja, ingin
bertemu Jokowi, ingin hidup tentram, ingin jalan-jalan ke Sabang, Jakarta dan
Malaysia. Pasien mulai bicara tidak jelas sejak tahun 2015.

 Autoanamnesa
Pasien datang ke Bangsal Zaitun BLUD RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh
dibawa oleh keluarganya karena sering marah-marahdirumah dan bicara tidak jelas
sudah 1 minggu dan memberat sejak 3 hari. Pasien mengatakan pada saat mengamuk,
ada yang membisikkan kepadanya agar membuat orang lain marah. Pasien juga
mengatakan kepalanya terasa sakit saat mengamuk. Pasien sering melihat bayangan
putih yang melintas lalu menghilang sejak tahun 2015.Pasien juga mengatakan ingin
bekerja untuk meringankan beban orang tua. Pasien bercita-cita menjadi seorang
ulama dan polisi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat dibangsal zaitun BLUD RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh 2
kali. Pasien pernah jatuh dari motor saat SMP sehingga kepala sebelah kiri terluka karena
plat motor, dan lukanya kotor.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien anak kedua dari empat bersaudara. Paman (abang dari ibu) pasien
menderita sakit yang sama dengan keluhan yang sama.

5. Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat jiwa sebelumnya, namun sekitar 1 bulan lalu, pasien
mencoba untuk tidak minum obat dari rumah sakitkarena takut efek sampingdari obat,
dan mencoba pengobatan alternatif lain.

2
 6. Riwayat Penggunaan Zat Narkotika
Tidak ada

7. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengkonsumsi rokok ± 1 bungkus perhari.

C. KONDISI FISIK
 Keadaan Umum : Kurus, kepala botak dengan jaringan parut melengkung, ukuran ±
5 cm, warna putih kekuningan, pakaian rapi dan bersih
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Frekuensi Nadi : 87 x/ menit
 Frekuensi Nafas : 20x/ menit
 Temperatur : 36,5ºC
 Tinggi Badan : 171 cm
 Berat Badan : 56 kg
 BMI : 19,2 kg/m2

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : normocepal, jaringan parut melengkung, ukuran ±5 cm, warna putih kekuningan.
a. Rambut : botak
b. Mata : sklera putih kekuningan, konjungtiva, mukosa, dan palpebra merah muda
c. Telinga : simetris kiri dan kanan
d. Hidung : septum tepat di tengah, simetris kiri dan kanan
e. Mulut : bibir warna kehitaman, gigi rapi, tidak terlalu bersih, lidah warna merah
muda
2. Leher : simetris.
a. Trakea : tidak ada deviasi
b. Arteri karotis : teraba reguler, kuat cukup
c. KGB : tidak mengalami pembesaran.
d. Kel. Tiroid : tidak mengalami pembesaran.

3
 3. Thoraks
a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil kanan dan kiri normal
c. Perkusi : sonor kiri dan kanan
d. Auskultasi : vesikuler kiri dan kanan
4. Abdomen
a. Inspeksi : datar
b. Palpasi : soepel, nyeri tekan tidak ada, hepar/lien tidak ada pembesaran
c. Perkusi : tympani
d. Auskultasi : peristaltik usus (+)
5. Extermitas atas : ROM dalam batas normal, tidak ada kelainan anatomi
6. Ekstermitas bawah : ROM dalam batas normal, tidak ada kelainan anatomi
7. Genetalia : tidak di periksa

E. STATUS MENTAL
 Keadaan Umum :
Laki-laki sesuai usia, tinggi, kurus, kepala botak dengan jaringan parut
melengkung, ukuran ±5 cm, warna putih kekuningan, pakaian rapi, kulit sawomatang,
kebersihan terawat.
 Orientasi : orang, tempat, waktu, situasi ( terorientasi )
 Bentuk Pikir :non realistik
 Isi Pikir : waham agama
 Alur Pikir :irrelefan
 Mood :eutmik
 Afek :baik
 Persepsi : halusinasi auditorik, halusinasi visual
 Psikomotor :normoaktif
 Judgement :kurang baik
 Insight :titikan 3 (menyalahkan cedera di kepala dan kuat menghapal)

4
F. RESUME
Pasien laki-laki 22 tahun dibawa oleh keluarga ke IGD BLUD RSU Cut Nyak Dhien
Meulaboh dengan keluhan marah-marah dirumah dan bicara tidak jelas sudah 1 minggu dan
memberat sejak 3 hari. Pasien terkadang tidak tidur di malam hari namun membaca buku
tentang Islam, seperti buku khotbah dan mengaji dan pasien tidak tidur karena membuat surat
lamaran kerja di laptop.Pasien juga sering keluyuran, pergi ke kantor polisi dan kantor camat
untuk mendaftar kerja.Pasien mengatakan pada saat mengamuk, ada yang membisikkan
kepadanya agar membuat orang lain marah. Pasien juga mengatakan kepalanya terasa sakit
saat mengamuk. Pasien sering melihat bayangan putih yang melintas lalu menghilang sejak
tahun 2015.
Pasien tampak sesuai usia, tinggi, kurus, kepala botak dengan jaringan parut
melengkung, ukuran ± 5 cm, warna putih kekuningan, pakaian rapi, kulit sawo matang,
kebersihan terawat.Orientasiorang, tempat, waktu dan situasi ( terorientasi ), bentuk pikirnon
realistik, isi pikir waham agama, alur pikirirrelefan, moodeutmik, afekbaik, persepsi
halusinasi auditorik dan visual, psikomotornormoaktif, judgementkurang baik, insight
yaitutitikan 3 (menyalahkan cedera di kepala dan kuat menghapal).

G. DIAGNOSA BANDING
F20.1Skizofrenia Hebefrenik
F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
F21 Gangguan Skizotipal

H. DIAGNOSA
a. Axis 1 : Skizofrenia Hebefrenik
b. Axis 2 : Tidak Ada Diagnosis
c. Axis 3 : S00-T98 Cedera (Kepala)
d. Axis 4 : Masalah karena tidak ada pekerjaan
e. Axis 5 : GAF scale 60-51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

5
I. TATALAKSANA
1. Terapi
- Inj. Lodomer + diazepam (k/p)
- Clorilex 1 x 12,5 mg
- Cpz 1 x 100 mg

2. Terapi Psikososial
a. Psikoedukasi Keluarga
 Mengawasi dan mengingatkan pasien untuk minum obat teratur.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien agar diberikan pekerjaan kepada pasien.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk mengajak pasien liburan.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk memasukkan pasien ke pesantren yang
lebih mengapresiasikan cita-citanya.

b. Psikoedukasi Pasien
 Memberikan penjelasan kepada pasien agar mengkonsumsi obat secara teratur dan
kontrol ke poli jiwa apabila obat hampir habis.
 Menjelaskan kepada pasien agar tidak terlalu memaksakan untuk menghapal.
 Menjelaskan kepada pasien agar meminta pekerjaan kepada keluarga.

J. PROGNOSIS
 Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
 Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
 Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam

6
K. HOME VISITE
DOKUMENTASI

Ayah kandung pasien

Laptop untuk membuat lamaran kerja dan ruangan tempat pasien sering di rumah

7
Hp yang sering dimainkan pasien

Ruangan pasien di pesantren

8
 Buku yang dibaca di pesantren

Pesantren yang tampak dari depan

9
 DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Buku Saku. Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan
DSM-5. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. Jakarta. Oktober 2013.
2. Sadock, Benjamin J. Kaplan & Sadock. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 1. Jakarta:EGC.
2010.

10