Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DENDRIFIKA ANGGUN MAHARANI

NIM : 1531410013

Jurusan : TEKNIK KIMIA

Program Studi : D-III TEKNIK KIMIA

Nama Orang Tua : HERWIN KUSHENDARTO

Alamat Orang Tua : JL.CEMPAKA 2 PAREYAAN SUMBERKOLAK RT 01/RW 01


KAB.SITUBONDO

Dengan ini menyatakan bahwa :

Untuk keperluan pas photo ijazah Diploma III dan DIV Politeknik Negeri Malang, maka pas
photo atas nama saya yang tercantum diatas adalah pas photo dengan mengenakan kerudung
(jilbab).
Apabila karena pas photo tersebut timbul masalah dimasa mendatang, segala resiko akan
menjadi tanggung jawab saya pribadi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Malang
Tanggal : 16-MEI-2018

Mengetahui,

Politeknik Negeri Malang Yang membuat pernyataan,

Pembantu Direktur I,

Materai 6000

Supriatna Adhisuwignjo,ST.,MT …………………………


NIP. 197101081999031001 NIM. ………………….

Anda mungkin juga menyukai