NIM : 1531410013
Untuk keperluan pas photo ijazah Diploma III dan DIV Politeknik Negeri Malang, maka pas
photo atas nama saya yang tercantum diatas adalah pas photo dengan mengenakan kerudung
(jilbab).
Apabila karena pas photo tersebut timbul masalah dimasa mendatang, segala resiko akan
menjadi tanggung jawab saya pribadi.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Dibuat di : Malang
Tanggal : 16-MEI-2018
Mengetahui,
Pembantu Direktur I,
Materai 6000