NEED ASSESSMENT SURVEY

PENGANTAR

Dengan Hormat ,

Kami mahasiswa Program Studi Keperawatan Semarang, Poltekkes Kemenkes

Semarang, bermaksud membuat produk promosi kesehatan yang berkaitan dengan Kesehatan
Remaja. Tujuan dari kegiatan ini adalah untuk mendapatkan masukan tentang topik Promosi
Kesehatan dan bentuk promosi kesehatan.

Berkaitan dengan hal tersebut, maka kami mohon partisipasi adik-adik sekalian untuk
mengisi daftar pertanyaan yang telah kami buat. Keikutsertaan adik-adik bersifat sukarela dan
data yang adik-adik berikan akan dijaga kerahasiaannya. Adik-adik hanya membutuhkan waktu
15 menit untuk mengisi seluruh pertanyaan yang tersedia.

Terima kasih atas kerjasamanya.

Danis Melly Setyanti

Eko Sarwo Wibowo
Erhash Haqiqi
Intan Rukmana Sari
Winda Yasinta Armeila S
Petunjuk Umum:
Isilah daftar pertanyaan yang tersedia sesuai dengan keadaan Adik-adik.

A. BIODATA
1. Umur : ……………
2. Kelas : ……………
3. Jenis Kelamin : (L/P*)

B. TOPIK
Petunjuk Pengisian :
- Bacalah pertanyaan dengan teliti
- Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang dianggap benar
- Jawablah sejujur-jujurnya sesuai dengan keadaan

1. Apakah adik-adik mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ?

a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang

2. Apakah adik-adik mencuci tangan sesudah bermain ?

a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang

3. Apakah adik-adik mencuci tangan sesudah memegang barang kotor, uang, hewan?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang

4. Apakah adik-adik mencuci tangan sesudah ke kamar mandi ( BAB/ BAK ) ?

a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang

5. Apakah adik – adik mencuci tangan di air yang mengalir?

a. Ya
b. Tidak
c. Kadang - kadang

6. Apakah adik – adik mencuci tangan di baskom?

a. Ya
b. Tidak
c. Kadang – kadang
 7. Apakah adik – adik mencuci tangan menggunakan sabun ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang – kadang

8. Apakah setelah mencuci tangan adik – adik mengeringkannya menggunakan lap atau
handuk bersih?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang – kadang

9. Apakah adik – adik rajin memotong kuku?

a. Ya
b. Tidak
c. Kadang – kadang

10. Apakah adik – adik mengetahui 11 langkah cara mencuci tangan yang baik dan benar?
a. Ya
b. Tidak

11. Pilihlah Salah Satu Topik dari Pilihan Berikut dengan Memberi tanda Centang ( )
( ) 11 Langkah Mencuci Tangan dengan Menggunakan Sabun yang Baik dan Benar
( ) Manfaat Mencuci Tangan
( ) Bahaya Apabila Tidak Mencuci Tangan

C. BENTUK MEDIA
Tetapkan media untuk pilihan Adik-adik pada pertanyaan di butir B dengan memberikan
urutan 1 s.d 3. Pilihan 1 berarti prioritas utama
( ) Audio( hanya dapat didengar, misalnya cassete )
( ) Visual ( hanya dapat dilihat, misalnya poster )
( ) Audio Visual ( dapat didengar dan dilihat, misalnya video rekaman )

D. KOMENTAR TAMBAHAN
Isilah kotak komentar berikut sesuai dengan alasan Adik-adik dalam memilih jawaban
sebagaimana pada butir B dan C. Atau dapat juga terkait dengan pengembangan produk
Promosi Kesehatan.
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA