Tanjungpinang, 28 Juni 2018

Nomor : Kepada Yth.

Sifat : Penting KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Lampiran : Satu Rangkap PENCATATAN SIPIL KABUPATEN SIAK
Perihal : Permohonan Penerbitan SKPWNI Di –
Tempat

Menindaklanjuti Instruksi Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 470/837/SJ tentang
Gerakan Indonesia Sadar Administrasi Kependudukan dalam rangka mengimplementasikan Undang-undang
nomor 23 tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang
Nomor 24 Tahun 2013 guna meningkatkan kesadaran masyarakat dibidang Administrasi Kependudukan
menuju pada masyarakat yang tertib, pemerintahan yang efektif dan efisien serta Negara yang memiliki daya
saing.
Sehubungan dengan itu kami sampaikan Permohonan Pindah Satu Keluarga Warga Negara Indonesia
atas nama :
NO NAMA NIK NO KK ALAMAT
Jl.Raja Ali Haji RT.003 /
RW.05 Kel. Telaga Sam Sam
1 ABDUL SYUKUR 1308192707810002 1408102012110004
Kec. Kandis Kab. Siak Prov.
Riau

bahwa yang namanya tersebut diatas sudah tinggal dan menetap di Kabupaten sejak tahun 2014 dan
telah memiliki dokumen kependudukan Bintan dengan No.KK 2101040403140002. Disebabkan faktor
keterbatasan ekonomi dan waktu sehingga yang bersangkutan tidak mampu untuk mengurus kembali ke
daerah asal.

Atas dasar tersebut, Untuk itu mohon kiranya data yang bersangkutan diatas dapat dipindahkan ke
alamat tujuan sesuai permohonan yang diajukan oleh yang bersangkutan : Jl. Pantai Trikora Kp. Bopeng
RT.03 / RW.02 Desa Teluk Bakau (2003) Kec. Gunung Kijang (04) Kab. Bintan (01) Prov. Kepulauan Riau (21).
Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dimaklumi, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

An. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan

Sipil Kabupaten Bintan
SEKRETARIS

IRIANTO
NIP. 19630512 198403 1 011
 Tanjungpinang, 28 Juni 2018
Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Penting KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Lampiran : Satu Rangkap PENCATATAN SIPIL KABUPATEN/KOTA SUMENEP
Perihal : Permohonan Penerbitan SKPWNI Di –
Tempat

Menindaklanjuti Instruksi Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 470/837/SJ tentang
Gerakan Indonesia Sadar Administrasi Kependudukan dalam rangka mengimplementasikan Undang-undang
nomor 23 tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang
Nomor 24 Tahun 2013 guna meningkatkan kesadaran masyarakat dibidang Administrasi Kependudukan
menuju pada masyarakat yang tertib, pemerintahan yang efektif dan efisien serta Negara yang memiliki daya
saing.
Sehubungan dengan itu kami sampaikan Permohonan Pindah Warga Negara Indonesia atas nama :
NO NAMA NIK NO KK ALAMAT
Dusun Tonggal RT.008 / RW.02
1 MAMDUHAH 3529076011840009 3529072502090031 Desa Meddelan Kec. Lenteng
Kab. SUMENEP – JAWA TIMUR
bahwa yang namanya tersebut diatas sudah tinggal dan menetap di Kabupaten Bintan sejak tahun
2011 dan telah menikah di Bintan. Disebabkan faktor keterbatasan ekonomi serta keadaan fisik yang sedang
mengidap penyakit sehingga yang bersangkutan tidak mampu untuk mengurus kembali ke daerah asal.

Atas dasar tersebut, Untuk itu mohon kiranya data yang bersangkutan diatas dapat dipindahkan ke
alamat tujuan sesuai permohonan yang diajukan oleh yang bersangkutan : Kp. Nosari Timur RT.001/ RW.015
Kel. Kijang Kota (1008) Kec. Bintan Timur (06) Kab. Bintan (01) Prov. Kepulauan Riau (21).
Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dimaklumi, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

An. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan

Sipil Kabupaten Bintan
SEKRETARIS

IRIANTO
NIP. 19630512 198403 1 011
 Tanjungpinang, 28 Juni 2018
Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Penting KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Lampiran : Satu Rangkap PENCATATAN SIPIL KABUPATEN/KOTA SUKABUMI
Perihal : Permohonan Penerbitan SKPWNI Di –
Tempat

Menindaklanjuti Instruksi Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 470/837/SJ tentang
Gerakan Indonesia Sadar Administrasi Kependudukan dalam rangka mengimplementasikan Undang-undang
nomor 23 tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang
Nomor 24 Tahun 2013 guna meningkatkan kesadaran masyarakat dibidang Administrasi Kependudukan
menuju pada masyarakat yang tertib, pemerintahan yang efektif dan efisien serta Negara yang memiliki daya
saing.
Sehubungan dengan itu kami sampaikan Permohonan Pindah Warga Negara Indonesia atas nama :
NO NAMA NIK NO KK ALAMAT
Kp. Bantargadunghilir RT.005 /
NENG DIYAH RW.05 Kel. Bantargadung Kec.
1 3202046505910003 3202040710100006
HALIMATUSSHA’DIYYAAH Bantargadung Kab.
SUKABUMI – JAWA BARAT

2 NENG DIYAH 3202046505880002 Kp. Bantargadunghilir RT.005 /

RW.05 Kel. Bantargadung Kec.
3202041901150005
FITRIAH KHUMAIRAH 3202046509140002 Bantargadung Kab.
SUKABUMI – JAWA BARAT
bahwa yang namanya tersebut diatas sudah tinggal dan menetap di Kabupaten Bintan dan ingin
mendaftar sebagai penduduk Kabupaten Bintan. Namun dikarenakan faktor keterbatasan ekonomi dan jarak
tempuh yang jauh sehingga yang bersangkutan tidak mampu untuk mengurus kembali ke daerah asal.

Atas dasar tersebut, Untuk itu mohon kiranya data yang bersangkutan diatas dapat dipindahkan ke
alamat tujuan sesuai permohonan yang diajukan oleh yang bersangkutan : Kp. Nosari Timur RT.001/ RW.015
Kel. Kijang Kota (1008) Kec. Bintan Timur (06) Kab. Bintan (01) Prov. Kepulauan Riau (21).
Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dimaklumi, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

An. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan

Sipil Kabupaten Bintan
SEKRETARIS

IRIANTO
NIP. 19630512 198403 1 011