SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tngan di bawah ini :

Nama Lengkap :Meysella Fatriyani

Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan/Prog. Studi : SMA
Alamat : Jln. Letnan Alamsyah Gang SD.5 Sukanegara Lahat
Telp/hp : 082374535402

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hokum tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3.Tidak berkedudukan sebagai calon pegawai negeri / pegawai negeri;
4.Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah / mutasi dari lingkungan pemerintah kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan sebelum masa kerja mencapai terhitung diangkat sebagai CPNS;
5. Tidak menjadi pengurus /anggota partai politik

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Palembang, 08 september 2014

Yang memuat pernyataan,

Meysella Fatriyani