Anda di halaman 1dari 10

REFLEKSI KASUS

CHEPALGIA

Disusun Oleh :

Oeij Henry Wijaya (42170133)

Daniel Derian Chrisandi (42170135)

Joanne Switasanny A. (42170137)

Dosen Pembimbing Klinik:

dr. Sugianto, Sp.S, M.Kes, Ph.D

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA – RS BETHESDA
YOGYAKARTA
2018
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. K
Usia : 72 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Tegalrejo
Tanggal masuk RS : 2 Juli 2018

II. ANAMNESA
A. Keluhan utama
Nyeri kepala
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Saraf RS Bethesda pada hari Senin, 2 Juli 2018
dengan nyeri pada kepala. Nyeri kepala sudah dirasakan sejak tanggal 27 Juni
2018 (seminggu yang lalu dan sering kambuh).Nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk (cekot-cekot) pada seluruh bagian kepala. Skala nyeri yang
dirasakan sekitar 4. Serangan bersifat episodik atau hilang timbul. Perubahan
posisi maupun tidur tidak memperingan gejala. Tidak ada pencetus spesifik
yang memulai serangan. Gejala lain yang menyertai ialah mual. Pasien
menyangkal adanya gangguan pendengaran (tinnitus, perasaan penuh di
telinga), mual (+), fotofobia (-), fonofobia (-), kelemahan anggota gerak (-),
maupun penurunan kesadaran (-).
C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Trauma kepala (-)
 Stroke (-)
 Hipertensi (-)
 Diabetes Mellitus (-)
 Kolesterol (-)
 Gastritis Kronis (+)
D. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat serupa (-)
 Hipertensi (-)
 DM (-)
 Kolesterol (-)
E. Riwayat Pengobatan
Obat dari RS (lupa namanya).
F. Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan, obat-obatan, atau lain-lain (-).
G. Riwayat Gaya Hidup
 Merokok (-), Alkohol (-)
 Olah raga : jarang
 Pola tidur : teratur, rata-rata 7 jam sehari, tidak ada gangguan tidur
 Pola makan: 2-3x perhari dengan pola makan baik
 Aktivitas harian : di rumah

III. PEMERIKSAAN FISIK


1. Deskripsi umum (hasil pemeriksaan 2 Juli 2018)
Keadaan umum : Sedang
GCS : E4 V5 M6
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit, reguler
Suhu : 36,60C
Napas : 20x/menit

2. Kepala
Normocephali, konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), bibir kering (-), lidah
kotor (-), otorrhea (-), rhinorhea (-)

3. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-),
Peningkatan jugular venous pressure (-)

4. Thorax
a. Paru
 Inspeksi : dada simetris (+), ketinggalan gerak napas (-), massa (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus (N), kembang dada (N)
 Perkusi : sonor (+/+)
 Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : iktus kordis teraba di linea midclavikularis sinistra SIC V
 Perkusi : batas jantung kiri pada SIC V linea mid axilaris sinistra,
batas kanan jantung pada SIC V linea parasternalis dextra.
 Auskultasi : suara S1 S2 normal, bising (-)
5. Abdomen
 Inspeksi : supel, distensi (-), massa (-)
 Auskultasi : peristaltic usus (+) dalam batas normal.
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : timpani, Hepato/spleno-megali (-).
6. Ekstremitas
Ekstrimitas atas Oedem (-), CRT < 2 detik, akral hangat
Ekstrimitas bawah Oedem (-), CRT < 2 detik, akral hangat

IV. STATUS PSIKIATRIK


1. Cara berpikir : baik
2. Tingkah laku : kooperatif
3. Kecerdasan : baik
4. Perasaan hati : eutimic
5. Ingatan : baik

V. STATUS NEUROLOGIS
 Kepala
o Bentuk : normocephali.
o Palpasi : nyeri tekan (-), tidak teraba denyutan pembuluh darah.
 Leher
o Pergerakan : baik, tidak ada kaku otot pada leher.
o Nyeri :-
 Rangsang meninges :
o Kaku kuduk :-
o Brudzinski I :-
o Brudzinski II : -
o Brudzinski III : tidak dilakukan
o Brudzinski IV : tidak dilakukan
o Kernig sign :-

A. Pemeriksaan Nervus Kranialis


1. N. Olfaktorius
Kanan Kiri

Subjektif
Objektif Tidak dilakukan
(dengan bahan kopi dan teh)

2. N. Opticus
Kanan Kiri

Subjektif Normal Normal

Lapangan pandang Normal

Melihat warna Tidak dilakukan

Fundus Oculi Tidak dilakukan

3. N. Oculomotorius
Kanan Kiri

Ptosis - -

Pergerakan bulbus Normal Normal

Strabismus - -

Nistagmus - -
Eksoftalmus - -

Bentuk pupil (isokor) Normal Normal

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Refleks cahaya + +

Diplopia - -

4. N. Throclearis
Kanan Kiri

Pergerakan mata ke bawah Normal Normal

Diplopia - -

5. N. Trigeminus
Kanan Kiri

Membuka mulut Normal Normal

Mengunyah Normal Normal

Menggigit Normal Normal

Refleks kornea Tidak dilakukan

Sensibilitas muka Normal Normal

6. N. Abduscent
Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral Normal Normal

Sikap bulbus Normal Normal

Diplopia - -
7. N. Fascialis
Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Memperlihatkan Normal
gigi/tersenyum
Bersiul Normal

Mencucu Normal

8. N. Vestibulokoklearis
Kanan Kiri

Detik arloji Terdengar Terdengar

Suara berbisik Terdengar Terdengar

Weber
Tidak dilakukan
Rinne

9. N. Glossofaringeus
Kanan Kiri

Perasa lidah depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Faring Normal Normal

10. N. Vagus
Arcus faring Normal

Bicara Normal

Menelan Normal

Refleks muntah Tidak dilakukan


11. N. Accessorius
Kanan Kiri

Mengangkat bahu Normal Normal

Memalingkan wajah Normal Normal

12. N. Hypoglosus
Pergerakan lidah Normal

Tremor lidah -

Artikulasi Jelas

B. Badan dan Anggota Gerak

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil Normal Normal

Perasaan nyeri Normal Normal

Perasaan thermos Tidak dilakukan

Perasaan discrim 2 titik Tidak dilakukan

Perasaan lokalis Tidak dilakukan

C. Anggota gerak atas


Motorik Kanan Kiri
Pergerakkan Kuat, gerakan bebas Kuat, gerakan bebas
Kekuatan 5 5
Tonus normal normal

Reflek Fisiologis dan Patologis


Refleks Kanan Kiri

Bisep ++ ++
Trisep ++ ++

Hofman - tromner - -

D. Anggota gerak bawah (tungkai)


Motorik Kanan Kiri
Pergerakkan Kuat, gerakan bebas Kuat, gerakan bebas
Kekuatan 5 5

Reflek Fisiologis Patologis dan Klonus


Refleks Kanan Kiri

Patella ++ ++

Achiles ++ ++

Babinski - -

Chaddok - -

Rossolimo - -

Mendel backthrew - -

Schaefer - -

Oppenheim - -

Klonus kaki - -

E. Pemeriksaan Vertebrae
Pemeriksaan Kanan Kiri

Laseque - -

Faber - -

Fadir - -
F. Tes Koordinasi
 Romberg test : Normal
 Disdiadokokinesis : Normal
 Past pointing test : Normal
 Tandem gait : Normal

G. Gerakan abnormal
 Tremor : Tidak ada
 Athetose : Tidak ada
 Myoclonik : Tidak ada
 Gerakan chorea : Tidak ada

H. Alat Vegetatif
 Miksi : Dalam batas normal
 Defekasi : Dalam batas normal

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Saran:
 CT-Scan kepala

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Chepalgia
Diagnosis topik : Migrain, TTH
Diagnosis Etiologi :-

VIII. TERAPI
- Farmakologi
PO, Paracetamol 500 mg 2x1
PO, Ranitidin 150 mg 2x1
- Saran
1. Hindari faktor pencetus
2. Rujuk ke Spesialis Saraf apabila keluhan tidak membaik untuk terapi
lebih lanjut