Psicoterapia Cognitiva

Conductual

Terapia Cognitiva (Beck)

Psicoterapia Cognitiva de A.
Beck
Inicialmente formado en
Psicoanálisis

Comienza sus estudios vinculados a la

depresión para comprobar la hipótesis
psicodinámica de la hostilidad vuelta
hacia uno mismo

Acuñó el término Psicoterapia cognitiva

Junto a Ellis, se considera los fundadores
del cognitivismo clinico
Psicoterapia Cognitiva de A.
Beck
ESTIMULO COGNICION RESPUESTA
Situación Reacción

Esquema
 Esquemas

son patrones cognitivos relativamente estables que

constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones
de la realidad. Las personas utilizan sus esquemas para
localizar, codificar, diferenciar y atribuir significaciones a los
datos del mundo.
Son adaptativos y van tomando su forma mediante las
relaciones que las personas van estableciendo con el medio,
a partir de allí y de los determinantes genéticos se van
constituyendo las pautas propias de los mismos.
Los esquemas no son representaciones, sino estructuras
generadoras de representaciones, por lo tanto son
inconscientes, aunque la información generada puede
asumir la forma de representación consiente.
Psicoterapia Cognitiva de A. Beck
Cognición

Esquema

Creencias
Situación Reacción

Pensamientos
Automáticos
 Esquema Características
Entidades conceptuales complejas compuestas de
unidades mas simples.
Por ejemplo almorzar incluye: mesa, plato, comida…
Se encajan unos en otros.
Cocinar (o comprar comida) es un sub-esquema de
almorzar…
Son prototípicos (se actualizan, se rellenan en función
del contexto). Almorzaré empanadas…
Guían los procesos (carácter multifuncional) de:
Comprensión. Milagro o suerte…
Percepción. Un pato contrastaría con la idea de aula …
Memoria. Seleccionar las características de la persona
que quiero encontrar en una multitud…
Organización de la conducta. Evitar ir a final por que no
soy bueno para los orales…
 Esquema Contenidos o Tipos
Visuales (marcos).
Antes de entrar al aula tengo la expectativa de encontrar
sillas y pizarrón…
Situacionales (guiones).
Para pagar una factura es probable que tenga que
esperar mi turno en la cola, luego que saque el dinero
para abonar al cajero…
De Dominio (comprension y producción del discurso)
El relato de un conocido sobre una situación vivida…
Sociales.
Esperar el llamado de ese amigo que siempre esta ante
un problema (se lo considera muy altruista)…
De Autoconcepto.
No pelear a las piñas en una tensa discusión por
considerarme una persona pacífica…
Psicoterapia Cognitiva de A. Beck

Creencias

 Podemos definir a las creencias como todo aquello en lo

que uno cree.

 Son como mapas internos que nos permiten dar sentido

al mundo, se construyen y generalizan a través de la
experiencia.

 Son tomadas como verdades absolutas.

Psicoterapia Cognitiva de A. Beck
Creencias

Nucleares Constituyen el self (yo) de la persona, dan el

sentido de identidad y son idiosincrásicas. Ej.:
Yo soy varón.
Están constituidas por definiciones,
evaluaciones o interpretaciones sobre uno
mismo, las otras personas y el mundo.
Todos ya saben que no soy capaz, lo cual es
cierto, pero la vida exige algo que, como se sabe
Intermedias (y por mas que quiera) no lo puedo dar…
Contiene aspectos más secundarios y tienen
una menor relevancia que las creencias
nucleares, se caracterizan como reglas,
actitudes y supuestos.
No voy a fiestas por mi timidez, como no
converso ni bailo, seguro soy aburrido para los
demás…
Psicoterapia Cognitiva de A. Beck

Creencias
 Las creencias nucleares constituyen el núcleo de lo que
nosotros somos, nuestros valores, nuestras creencias más
firmes e inconmovibles, dándonos estabilidad. En cambio
las periféricas son más satelitales y no involucran
aspectos centrales por lo tanto pueden modificarse con
más facilidad.
 Si las creencias nucleares son puestas en duda se genera
una sensación profunda de inestabilidad y angustia,
porque todo lo conocido pasa a ser cuestionado.
 Habitualmente las personas van a terapia porque alguna
de las creencias básicas que le daban sustento,
estabilidad y tranquilidad es puesta en duda.
 La dinámica entre las creencias y los esquemas son la
base de sustento de los síntomas según la Terapia
Cognitiva, por lo tanto el trabajo sobre las creencias es
fundamental.
Psicoterapia Cognitiva de A. Beck

Esquemas
Si mismo
Creencias
Los otros
Nucleares
El mundo

Reglas
Situación Creencias Reacción
Actitudes
Intermedias
Supuestos

Pensamientos
Automáticos
Psicoterapia Cognitiva de A. Beck

Pensamientos
Automáticos
La Psicoterapia Cognitiva trabaja con los diálogos
internos que todos tenemos, gran parte de nuestra
vida la pasamos hablándonos a nosotros mismos, este
fenómeno que ya sorprendió a los griegos es
responsable de muchas de las cosas que nos pasan
tanto las buenas como las malas.
Al repetirnos tantas veces los mismos contenidos,
terminamos creyendo con un nivel muy alto de
certeza, lo que ellos afirman, sin someterlos a un
juicio crítico.
 Pensamientos Automáticos

Tienen un carácter de impuesto, aparecen en el fluir del

pensamiento normal y condicionan su dirección o curso.
Son irreflexivos, breves y telegráficos (sin elaboraciones).
Son obvios y sin distancia critica (para quien los produce).
Se expresan de un modo constante y característico de atribuir
significados (de quien los produce).
Pueden ser verbales o aparecer en forma de imágenes.
Pueden entenderse como la expresión o manifestación clínica de
las creencias.
Son fugaces, pero conscientes, por lo tanto son observables
clínicamente, a diferencia de las creencias (se llega a ellos con un
esfuerzo leve de atención).
Algunos pueden presentar reglas y ser clasificados (errores
cognitivos, distorsiones cognitivas o creencias irracionales).
Ejemplo. Pensamiento automático
 Pensamiento Primitivo Pensamiento Maduro

No dimensional y global (soy un Multidimensional

tonto)

Absolutista y moralista (soy cruel y estúpido) Relativo

Invariable (siempre lo fui y lo seré) Variable

Diagnóstico basado en el carácter (soy una Diagnóstico conductual

persona agresiva)

Irreversibilidad Reversibilidad
 ORGANIZACIÓN ESTRUCTURAL DE LAS
COGNICIONES: SISTEMA DE CREENCIAS
Creencias intermedias
Creencias nucleares Creencias superficiales:
(¿preconcientes?)
•Conforman el contenido •Creencias •Flujo de pensamiento
específico de los condicionales: Si a los •Pensamientos
esquemas otros no les agrada lo automáticos
•Los esquemas son que hago, no soy digno •Productos cognitivos
estructuras especificas de ser amado
•Atribuciones
de la mente y las •Actitudes: “no ser
creencias son el amado es algo horrible”
contenido específico de •Reglas: “debo
los esquemas esforzarme para lograr
(inconsciente) que la gente me quiera”
•Son teorías personales •Presunciones: “Si hago
generales, persistentes y todo lo que las personas
relativamente estables esperan de mí, lograre
•Influyen en el desarrollo su afecto”
de creencias
intermedias (a veces
concientes) y en los
pensamientos
automáticos
Ejercicio:
Identifica los pensamientos automáticos y su
relación con las emociones.
Conciencia e inconsciente cognitivo

La regulación de la conducta se realiza

por medio de mecanismo que
prescinden de la conciencia

Modelo de interacción entre consciente e inconsciente:

Los procesos inconscientes procesan simultáneamente una enorme
cantidad de información.
La conciencia es de capacidad limitada y procesa de manera secuencial
una pequeña cantidad de información necesaria para la planificación.
De los procesos paralelos (inconscientes) deben llegar a la
consciencia los procesos acabados para dar una respuesta
eficaz y adaptativa.
La finalidad del sistema sería la de alcanzar un equilibrio entre
lo cuantitativo de la capacidad cognitiva y la eficacia de las
acciones adaptativas.
 Inconsciente cognitivo
I. El inconsciente no se compone de impulsos, represión y
mecanismo de defensa, sino que es una estructura compleja de
elaboración de información.
II. La relación entre conciencia e inconciencia no es conflictiva
sino complementaria.

 La conciencia se encuentra estructurada por el lenguaje, lo

narrativo es lo que da el sentido de identidad y continuidad a
las personas.
 Por lo tanto se dice que la naturaleza de la conciencia es
dialógica e interpersonal.
 Dialógica por que esta ocupado por la polifonía de múltiples
personajes dialogantes.
 Interpersonal por que es un producto de la interacción social
con otros desde la infancia.
 Psicoterapia Cognitiva de A. Beck

Esquema
Creencias Si mismo
Los otros
Nucleares El
Inconsciente mundo
Preconsciente
Creencias Reglas
Actitudes
Intermedias
Supuestos

Pensamientos Distorsiones
Automáticos Cognitivas
 Pensamiento, emoción y
conducta

Otro postulado básico y común a todos los tratamientos

cognitivos es el de basarse en el supuesto teórico de que la
conducta, los afectos y el pensamiento de una persona se
encuentran interrelacionados, en donde el cambio en uno
genera un cambio en los demás.
 Pensamiento, emoción y
conducta

Pensamiento

Emoción Conducta
 Soy un tonto si no comprendo algo a
la perfección
Nunca lo comprenderé
Soy incompetente

Emoción Conducta
 Psicoterapia Cognitiva de A. Beck
El Medio
Lo Genético
(Aprendizaje)

Esquem
a
Creencias Soy incompetente (si mismo)
Nucleares

Creencias Soy un tonto si no comprendo algo a

Intermedias perfección (supuesto)
Emocional
Enojo,
angustia
Pensamientos
Situación Automáticos
Reacción Conductual
Cerrar el libro
No entender el dosier Es demasiado difícil
Fisiológica
Nunca lo comprenderé
Pesadez abdomina
Psicoterapia Cognitiva de A. Beck
El Medio Historia de abandonos y
Lo Genético
(Aprendizaje) desvalorización

Esquema
Creencias Nadie me puede querer (si mismo)
Nucleares Todos engañan, nadie me protege (los otro

No se puede ser feliz sin una familia

Creencias (supuesto)
Ningún hijo puede ser feliz si sus padres
Intermedias no están juntos (regla)
Emocional
angustia
Pensamientos
Situación Automáticos
Reacción Conductual
Llanto
No voy a poder sola
Abandono Fisiológica
Nunca me recuperaré Perdida de apetito
del marido
 Identificación de los
pensamientos automáticos
El modelo cognitivo sostiene que la interpretación de una
situación (más que la situación misma), a menudo expresada en
forma de pensamientos automáticos, influye sobre las emociones,
el comportamiento y la respuesta fisiológica subsiguiente. Por
supuesto, existen acontecimientos que son casi universalmente
perturbadores, tales como ser atacado, padecer un rechazo o un
fracaso. Las personas con trastornos psicológicos, no obstante, a
menudo perciben mal situaciones neutras o hasta positivas y
deforman sus pensamientos automáticos. Al examinar críticamente
estos pensamientos y corregir los errores, en muchos casos
se sienten mejor.
Los pensamientos automáticos constituyen un flujo de pensamiento
que coexiste con otro flujo de pensamiento más manifiesto
(Beck, 1964). Estos pensamientos no son patri.monio sólo de
las personas con trastornos psicológicos, sino que son una experiencia
común a todos. La mayor parte del tiempo no tenemos
demasiado registro de ellos, pero con un poco de entrenamiento
podemos traerlos a la conciencia. Si somos conscientes de nuestros
pensamientos y no padecemos un trastorno psicológico, automáticamente
podemos controlar su grado de realidad.
Un alumno, por ejemplo, mientras está concentrado
en la lectura, puede tener el siguiente pensamiento automático:
"No comprendo esto" y sentirse ligeramente ansioso.
Sin embargo, es posible que responda a este pensamiento espontáneamente
(sin una conciencia explícita) de una manera productiva:
"En realidad comprendo algunas partes. Intentemos leyendo
nuevamente ".
Esta clase de comprobación automática de la realidad y
respuesta a los pensamientos negativos es una experiencia frecuente.
Las personas que padecen alteraciones muchas veces no
realizan esta clase de examen crítico. La terapia cognitiva les
provee entonces las herramientas para evaluar sus pensamientos
de una manera consciente y estructurada, especialmente cuando
se sienten perturbados.
Los pensamientos automáticos pueden aparecer en forma
verbal, visual (imágenes) o de ambas maneras. Además de su
pensamiento verbal automático
Los pensamientos automáticos se pueden evaluar según su
validez y su utilidad. La mayor parte de ellos están distorsionados
de alguna manera y se producen pese a que existan evidencias
objetivas que indiquen lo contrario. Por ejemplo: “No hice lo que
le prometí a mi compañera" es un pensamiento válido,
pero la conclusión "Por lo tanto, soy una mala persona" no lo es.
Indagar sobre los pensamientos automáticos que aparecen en la sesión
¿Cómo se da cuenta el terapeuta de que el paciente ha
experimentado un cambio en sus afectos? Para lograrlo, debe
estar atento a las pistas no verbales, tales como los cambios en la
expresión facial, la tensión de los músculos, los cambios de postura
o los gestos de las manos. Entre las pistas verbales, deben
apreciarse los cambios en el tono, el timbre, el volumen de la voz
y la velocidad del habla. Al notar un cambio, el terapeuta infiere
una modificación en los afectos y efectúa un control preguntando
al paciente qué pasa por su mente en ese momento. Si el paciente
no logra referir un pensamiento, el terapeuta puede decidir
incentivar su memoria haciendo que se concentre en sus emociones
y su reacción fisiológica.

Los pensamientos automáticos relevantes suelen estar

asociados con un marcado malestar. Al igual que en el
apartado anterior, el terapeuta trata de determinar cuáles son
aquellos pensamientos sobre los cuales se podrá trabajar de una
manera más productiva.
Dificultad para catalogar las emociones
La mayor parte de los pacientes pueden catalogar sus
emociones fácil y correctamente. Algunos, sin embargo, tienen
un vocabulario un poco empobrecido en lo que atañe a las
emociones. Hay otros que comprenden intelectualmente los términos
que designan emociones, pero tienen dificultad para catalogar
las propias. En cualquiera de estos casos, resulta útil hacer
que el paciente vincule sus reacciones emocionales en situaciones
específicas con los nombres correspondientes.
Es importante que los pacientes no sólo identifiquen sus
emociones, sino que además puedan cuantificar el grado de
emoción que están experimentando. Algunos pacientes tienen
dificultades para asignar un número
específico a la intensidad de una emoción. En esos casos, el
terapeuta ·puede proveerles una escala.
A veces resulta útil que el paciente haga una lista de situaciones específicas
asociadas con una emoción.
Ejemplo:
T: En primer lugar, ¿sabes por qué le estoy dando importancia a esto? ¿Por qué
puede ser importante dar un puntaje a la intensidad de la emoción?
P: La semana pasada usted dijo que es una manera de saber si
vale la pena tratar un tema. También puede servir para saber
si una manera de combatir un pensamiento ha sido útil.
 Evaluación de los pensamientos automáticos
Los pacientes pueden tener miles de pensamientos por día,
algunos disfuncionales y otros no. Para que la terapia sea efectiva,
el terapeuta elige solamente uno o algunos pensamientos clave
para evaluar en una sesión determinada.
Una vez que se ha localizado un pensamiento automático, se
han evaluado su importancia y el distrés que ocasiona y se han
identificado las reacciones ( emocionales, fisiológicas y del
comportamiento)
que lo acompañan, el terapeuta puede decidir ayudar
al paciente a evaluarlo. El terapeuta no descalifica directamente
el pensamiento automático por dos razones. En primer
lugar, no sabe de antemano si un pensamiento está distorsionado.
En segundo término, una descalificación automática viola un
principio fundamental de la terapia cognitiva: el empirismo
colaborativo. El terapeuta y el paciente deben examinar juntos
ese pensamiento, controlar su validez y/o su utilidad y desarrollar
una respuesta más adaptativa. El profesional debe considerar
que los pensamientos automáticos raras veces son completamente
erróneos. Muchas veces contienen un elemento de verdad y es
importante reconocerlo cuando existe.
Aprender a evaluar pensamientos automáticos es una habilidad.
Algunas personas la adquieren inmediatamente mientras
que otras requieren de mucha ayuda y práctica.
 Identificar las distorsiones cognitivas

Los pacientes tienden a persistir recurrentemente en los

errores de su pensamiento. Muchas veces, en el procesamiento
cognitivo de los pacientes que sufren un trastorno psiquiátrico,
existe una tendencia negativa sistemática (Beck, 1976). Cuando
el paciente expresa un pensamiento automático, el terapeuta
consigna (verbal, mentalmente o por escrito) el tipo de error que
parece estar cometiendo. Algunos pensamientos automáticos
pueden ser totalmente válidos. En otras ocasiones, aun después de
la evaluación, el paciente sigue considerándolos válidos, aunque
no lo sean. En esos casos, el terapeuta puede ayudar al paciente
a determinar el efecto de esos pensamientos o preguntarle
directamente las ventajas y desventajas de seguir pensando eso.
Más adelante se trabaja sobre una respuesta adaptativa respecto
de ese pensamiento.

Los errores más frecuentes que usualmente se presentan son:

 Distorsiones Cognitivas

Filtraje o Abstracción Selectiva: se percibe o se resalta un

elemento (o detalle) para interpretar toda la situación.
“Veníamos bien, hasta que noté que bostezó, era evidente que
en realidad no se había divertido, sino todo lo contrario”
Pensamiento Polarizado: Consiste en valorar los
acontecimientos en forma extrema sin tener en cuenta los
aspectos intermedios.
“Soy un incompetente e inútil” (al no ser aceptado en un
trabajo)
Sobregeneralización: sacar una conclusión general de un
hecho particular sin base suficiente. (Palabras clave: Todo,
Nadie, Nunca, Siempre, Ninguno).
“Nunca conseguiré trabajo”
 Distorsiones Cognitivas

Interpretación del Pensamiento: Se refiere a la tendencia a

interpretar sin base alguna los sentimientos e intenciones de
los demás.
“Esta demorando en contestar seguramente me esta
mintiendo.”
Catastrofización o Visión Catastrófica: Consiste en
adelantar acontecimientos de modo catastrofista para los
intereses personales, en ponerse sin prueba alguna en lo peor
que le puede pasar a uno mismo.
(Ante un accidente de transito por TV) piensa: “hay muchas
posibilidades que me pueda pasar a mi.”
Personalización: Consiste en el habito de relacionar, sin base
suficiente, los hechos del entorno con uno mismo.
El profesor dice que el nivel de los parciales fue malo, un
alumno piensa: “seguramente lo dice por mi.”
 Distorsiones Cognitivas

Falacias de Control: Consiste en como la persona se ve a si

misma de manera extrema sobre el grado de control que tiene
sobre los acontecimientos de su vida, se puede dar el caso de
verse competente o impotente al respecto.
“Yo soy el responsable del sufrimiento de las personas que me
rodean.”
Falacia de Justicia: Consiste en la costumbre de valorar
como injusto todo aquello que no coincide con nuestros
deseos.
“Si de verdad me apreciara no me diría eso” (sobre una
discusión con su pareja)
Razonamiento Emocional: Consiste en creer que lo que la
persona siente emocionalmente es cierto necesariamente.
“Si me siento ansioso es por que seguramente hay un peligro.”
 Distorsiones Cognitivas

Falacia de Cambio: Consiste en creer que el bienestar de

uno mismo depende de manera exclusiva de los actos de los
demás.
“Solo seré verdaderamente feliz si mi hijo se recibe”
Etiquetación o Etiquetas Globales: Consiste en
nombrarnos a nosotros mismos o a los demás casi siempre
designándolos con el verbo “Ser”. Cuando etiquetamos
globalizamos de manera general todos los aspectos de una
persona o acontecimiento bajo el prisma del ser, reduciéndolo
a un solo elemento.
“Y si es un ateo, no se puede esperar ninguna buena acción de
él.”
Culpabilidad: Consiste en atribuir la responsabilidad de los
acontecimientos totalmente a uno mismo o bien a otros sin
tener en cuenta otros factores de los acontecimientos.
“No adelgazo por que ella cocina siempre todo frito.”
 Distorsiones Cognitivas

Deberías: Mantener reglas rígidas y exigentes sobre como

tienen que suceder las cosas, cualquier desviación de estas
se considera insoportable y conlleva alteración emocional.
(Palabras claves: “debería de…”, “No debería de…”, “Tengo
que…”, “No tengo que…”, “Tiene que...”
Estar preocupado excesivamente por mantener su relación,
interiormente se decía “debería ser competente y actuar
como se espera de una pareja, y no cometer errores”
Tener Razón: Consiste en la tendencia a probar de manera
frecuente que el punto de vista de uno es el correcto. No
importa los argumentos del otro, simplemente se ignoran.
Una pareja discutía frecuentemente por la manera de educar
a los hijos, cada uno se decía: “Yo tengo razón, el/ella esta
equivocado” y se enredaban en continuas discusiones con
gran irritación de ambos.
 Distorsiones Cognitivas

Falacia de Recompensa Divina: Consiste en la tendencia a

no buscar solucionar los problemas actuales suponiendo que
la situación mejorará “mágicamente”, o uno tendrá una
recompensa en el futuro.
Una mujer toleraba que su marido llegara borracho a altas
horas e hiciera escándalo despertando a todos. Ella se decía:
“Si aguanto, el día de mañana se dará cuenta de lo que hago
por el y cambiará.”
 Combatir los pensamientos automáticos
Esta actividad muchas veces consiste en escribir una respuesta escrita al
pensamiento y leerla como tarea. Escribir los aprendizajes importantes que
se han logrado en la sesión no sólo refuerza su comprensión de ellos en el
momento, sino que además permite que el paciente consulte las
anotaciones importantes de su terapia durante semanas, meses e
incluso años después de haberla finalizado.

Registro de Pensamientos Disfuncionales

El Registro de Pensamientos Disfuncionales (RPD) también

conocido en una versión anterior como Registro Diario de Pensamientos
disfuncionales es un formulario que
ayuda al paciente a combatir más eficazmente sus pensamientos
disfuncionales y, por lo tanto, a disminuir su disforia
Registro de Pensamientos Disfuncionales (RPD)
Identificación y modificación de creencias intermedias
Generalmente el terapeuta y el paciente se ocupan de los
pensamientos automáticos antes de abordar las creencias. Sin
embargo, desde el comienzo, el terapeuta comienza a formular
una conceptualización, que siempre conecta los pensamientos
automáticos con creencias situadas en niveles más profundos. Si
no logra ver ese cuadro más amplio, es menos probable que logre
dirigir la terapia de una manera efectiva. Los terapeutas cognitivos
que recién se inician suelen saltar de una creencia intermedia
a otra, sin llegar a identificar las creencias más centrales ni a
trabajar sobre ellas.
Por estas razones, es recomendable que el terapeuta comience
completando un Diagrama de Conceptualización Cognitiva
en cuanto haya recopilado los datos de los pensamientos
automáticos típicos del paciente, sus emociones, su comportamiento
y/o sus creencias. El diagrama representa, entre
otras cosas, la relación entre creencias centrales, creencias intermedias
y pensamientos automáticos. Provee un mapa cognitivo
de la psicopatología del paciente y ayuda a organizar la multiplicidad
de datos que presenta el paciente.
Ejemplo:
Jerarquía de creencias y pensamientos automáticos
 Identificar las creencias intermedias

¿Cómo identifica el terapeuta las creencias intermedias? Lo hace:

 Técnica de la flecha hacia abajo
En primer lugar, el terapeuta identifica un pensamiento automático
clave, que sospecha puede desprenderse directamente de una
creencia disfuncional. Luego, le pide al paciente el significado de
esa idea, asumiendo que el pensamiento automático es verdadero.
Continúa con esta actividad hasta develar una o más creencias
centrales. Preguntar al paciente qué significa para él un pensamiento
a menudo hace aparecer una creencia intermedia. Las
preguntas acerca del significado de la creencia intermedia suelen
dejar al descubierto una creencia central.

T: Está bien, en síntesis, anoche, mientras estabas estudiando

hasta tarde y revisabas tus apuntes, pensaste: "Estas notas
son un desastre" y te sentiste triste.
P: Así es.
T: Bien. Todavía no hemos analizado la evidencia para saber si
estabas en lo cierto, pero me gustaría que trataras de averiguar
por qué ese pensamiento te entristeció. Para saberlo, vamos a
suponer por un momento que estabas en lo cierto y que tus
apuntes son un desastre. ¿Qué significa eso para ti?
P: Que no he hecho un buen trabajo en clase.
T: Bueno, y si no has hecho un buen trabajo en clase, ¿qué
significa eso?
P: Que soy una mala alumna.
T: Bien, y si eres mala alumna, qué significa eso respecto de tu
persona?
P: Que soy una inútil. [Soy incapaz.] [creencia central]
Modificar creencias
Examinar las ventajas y desventajas de las creencias
En ocasiones, a los pacientes les resulta útil analizar las
ventajas y desventajas de mantener una determinada creencia.
El terapeuta se esfuerza por minimizar o descartar las ventajas y
enfatizar y reforzar las desventajas.
Formular una nueva creencia
Para decidir qué estrategias utilizar a fin de modificar una determinada
creencia, el terapeuta formula con claridad, para sí, una creencia más
adaptativa. Con este propósito, se pregunta:
"¿ Qué creencia sería más funcional para este paciente?"
Antes de que el terapeuta trate de modificar la creencia de un paciente,
confirma que se trata de una creencia central y fuerte, y bosqueja en su mente
una creencia más funcional y menos rígida, relacionada temáticamente con ella,
Pero que pueda resultar en una mayor satisfacción para el paciente. No
la impone, sino que guía al paciente, para que construya una creencia alternativa.
Puede, además, instruir al paciente respecto de la naturaleza de las creencias
(explicándole, por ejemplo, que se trata de ideas, y no necesariamente de verdades;
que han sido aprendidas y que es posible "desaprenderlas"; y que pueden ser
evaluadas y modificadas) y/o ayudar al paciente a evaluar las ventajas y desventajas
de mantener la vieja creencia.
Ejemplo:
Utilizar a otras personas como punto de referencia para la
modificación de las creencias

Cuando los pacientes reflexionan sobre las creencias de otras

personas, muchas veces logran establecer una distancia psicológica
respecto de sus propias creencias disfuncionales. Comienzan
entonces a percibir una incoherencia entre lo que creen verdadero
para ellos y lo que ven más objetivamente en otras personas.

Actuar "como si"

Los cambios en las creencias a menudo llevan a cambios
equivalentes en el comportamiento y, estos, a su vez, corresponden
a cambios en las creencias. Si una creencia es bastante débil,
es posible que el paciente modifique un comportamiento dado
rápida y fácilmente, sin necesidad de demasiadas intervenciones
cognitivas.
Usar la expresión de la propia experiencia para modificar
las creencias

Cuando el terapeuta expresa abiertamente su propia experiencia

y hace uso de este recurso en forma adecuada y juiciosa,
puede ayudar a algunos pacientes a ver sus problemas de una
manera diferente. Por supuesto, estas revelaciones deben ser
genuinas y relevantes.

Otras técnicas:
- Cuestionario socrático
- Experimentos cognitivos
- Continuum cognitivo
- Dramatizaciones racionales - emocionales
Las creencias centrales
Las creencias centrales, tal como se las describe en el
capítulo 2, son las ideas más dominantes acerca de uno mismo.
Este tipo de creencias se desarrollan durante la infancia,
mientras el niño se relaciona con las personas más significativas
y se ve expuesto a diversas situaciones. La mayoría de las personas
suelen mantener durante toda su vida primordialmente
creencias centrales positivas (p. ej.: "Puedo controlar las situaciones",
"Puedo llevar a cabo eficazmente la mayor parte de las
cosas", "Soy un ser humano funcional", "Puedo agradar" o "Valgo
la pena"). Las creencias centrales negativas generalmente surgen
en los momentos de distrés psicológico. (Sin embargo, algunos
pacientes con trastornos de la personalidad suelen mantener
activas, en forma casi permanente, sus creencias centrales negativas.)
A menudo, a diferencia de lo que ocurre con los pensamientos
automáticos, las creencias centrales que los pacientes "conocen"
como verdaderas acerca de ellos, no están completamente
articuladas hasta que el terapeuta comienza a desentrañarlas
investigando los significados de los pensamientos del paciente.
Los pacientes también pueden tener creencias centrales
negativas acerca de otras personas y del mundo: "No es posible
confiar en los demás", "La gente va a herirme", "El mundo es un
lugar podrido". Además de trabajar sobre las creencias centrales
referidas al yo, también es necesario evaluar y modificar estas
ideas centrales generalizadas y rígidas respecto de los otros y el
mundo.
Las creencias centrales negativas habitualmente son globales,
generalizadas y absolutas. Cuando una creencia central se
activa, el paciente procesa con facilidad la información que la
sustenta, pero no puede reconocer o distorsiona la información
que la refuta.
Categorizar creencias centrales
Modificar creencias centrales y fortalecer nuevas creencias.

Técnicas para creencias centrales

 Otras técnicas:

• Resolución de problemas
-formulario para la resolución de problemas
• Toma de decisiones
• Experimentos conductuales
• Control y programación de actividades
• Distracción y refocalización
• Relajación
• Tarjetas de apoyo
• Exposición gradual
• Dramatizaciones
• La técnica del pastel
• Comparaciones funcionales del yo y listado de
afirmaciones personales
Finalización y prevención de las recaídas
El objetivo de la terapia cognitiva es facilitar la remisión de
los trastornos del paciente y enseñarle a ser su propio terapeuta.
No se supone que el profesional deba resolver todos los problemas.
En efecto, un terapeuta que se considera responsable de ayudar
al paciente con todos los problemas corre el riesgo de engendrar o
reforzar una dependencia y lo priva de la oportunidad de comprobar
y acrecentar sus habilidades. El tratamiento suele tener una
frecuencia de una sesión por semana al comienzo. En un caso
ideal, una vez que el paciente ha experimentado una reducción de
los síntomas y ha aprendido las herramientas básicas de la
terapia cognitiva, la frecuencia se va reduciendo, primero a una
sesión cada dos semanas y luego a una cada tres o cuatro semanas.
Además, se alienta a los pacientes a que asistan a sesiones de
"refuerzo" a los tres, seis y doce meses luego de terminado el
tratamiento.
Enseñar y utilizar herramientas y técnicas aprendidas en la terapia
Cuando el terapeuta enseña a un paciente técnicas y herramientas,
debe enfatizar el hecho de que estas son ayudas para
toda la vida y podrá utilizarlas en numerosas situaciones actuales
y del futuro. Estas técnicas no son específicas para un solo
trastorno, como la depresión, sino que el paciente las puede usar
cada vez que note que está actuando de una manera demasiado
emocional o disfuncional. Las técnicas comunes, que se pueden
utilizar durante y después de la terapia, son, entre otras:

El terapeuta ayuda directamente al paciente a ver cómo puede utilizar estas

herramientas en otras situaciones durante y después del tratamiento.
Prepararse para los retrocesos durante la terapia

Tan pronto como el paciente ha comenzado a sentirse mejor,

el terapeuta lo prepara para un posible retroceso, preguntándole
qué pensaría si de pronto comenzase a sentirse peor. Las respuestas
más frecuentes son: "No debería sentirme así", "Esto significa
que en realidad no estoy mejorando", "No tengo remedio", "Nunca
mejoraré", "Mi terapeuta se sentirá decepcionado", o "Mi terapeuta
no está haciendo un buen trabajo", "La terapia cognitiva no es
buena para mí", "Estoy condenado a estar deprimido para siempre",
"Mi mejoría inicial fue sólo una ilusión que me hizo sentir
bien al principio". El paciente también puede describir una
imagen en la cual se siente asustado, solo, triste, acurrucado en
un rincón de su cama. El terapeuta ayuda al paciente a combatir
estos pensamientos e imágenes y a escribir una tarjeta de apoyo.
Ejemplo de tarjetas de apoyo
Actividades próximas a la finalización
Combatir las preocupaciones referidas a la disminución
de frecuencia en las sesiones

Varias semanas antes de la finalización, el terapeuta plantea

la disminución de sesiones, de una vez por semana a una vez cada
quince días, como un experimento. Algunos pacientes aceptan
rápidamente este arreglo, pero otros se sienten angustiados. A
estos últimos, a veces, les resulta útil confeccionar una lista de las
ventajas de ese intento de reducción de frecuencia de visitas. Si el
paciente no encuentra ventajas, el terapeuta usa el cuestionamiento
socrático para ayudarlo a identificarlas. También deben
conversar acerca de las desventajas para que el terapeuta tenga
una oportunidad para ayudar al paciente a reverlas.
Repasar lo aprendido en la terapia
El terapeuta suele alentar al paciente para que repase y
organice los apuntes de la terapia, a fin de poder consultarlos en
el futuro. Como tarea, puede también escribir una sinopsis de los
puntos importantes que han sido tratados y de las habilidades
aprendidas en la terapia y luego revisar esta lista con el terapeuta
Sesiones de autoterapia

Aunque muchos pacientes no continúan con una autoterapia

formal, resulta útil sostener una conversación acerca de un
posible plan de autoterapia y alentar su uso. El paciente puede probar con
autoterapia mientras sus sesiones regulares del tratamiento se van
espaciando para tener la ocasión de consultar al profesional acerca de los
problemas que surjan de esta práctica.
Sesiones de refuerzo
El terapeuta puede recomendar al paciente tener algunas
sesiones de refuerzo luego de haber terminado el tratamiento,
por varias razones. Si aparecieron algunas dificultades, el paciente
y el terapeuta pueden conversar acerca de cómo las afrontó
el paciente y asesorarlo a fin de que pueda manejarlas mejor en el
futuro. También pueden analizar juntos las semanas y meses que
vendrán, predecir problemas que podrían producirse y diseñar un
plan para abordarlos. Sabiendo que el terapeuta le preguntará
acerca de sus progresos en la autoterapia, el paciente puede
sentirse motivado para hacer sus tareas y practicar las técnicas.
Además, el terapeuta puede ayudar al paciente a determinar si
sus creencias disfuncionales se han reactivado.
El objetivo del terapeuta en la sesión de refuerzo es controlar
el bienestar del paciente y planificar un mantenimiento o progreso
permanente
Resumen del caso