Anda di halaman 1dari 27

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATANPADA TN. “G” DENGAN DIAGNOSA MEDIS


COMBUSTIO GRADE II DAN III LUAS 72% DI RUANG (16) COMBUSTIO
RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG

No. Register : 11390378


Ruang : Combustio (Ruang 16)
Tgl MRS/Jam : 14, MEI 2018/ 10:00 WIB
Tanggal/Jam Pengkajian : 14, MEI 2018/21:00 Wib
Diagnosa Medis : Combustio Grade II dan III LUAS
72%

1. IDENTITAS
a. Biodata Klien
 Nama :TN. “L”
 Jenis kelamin :Laki-laki
 Umur :65 tahun
 Agama :Islam
 Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia
 Pendidikan :-
 Pekerjaan :Petani
 Alamat :DSN. Pandan Rejo RT 10 Rw 03
pagak malang

b. Biodata Penanggung jawab


 Nama :Tn. “H”
 Jenis kelamin :Laki-Laki
 Umur :-
 Pekerjaan :Swasta
 Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia
 Alamat :DSN. Pandan Rejo RT 10 Rw 03
pagak malang
 Hubungan dgn klien :keluarga
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
1) Saat MRS: ditemukan terbakar di bekas kandang sapi
dirumahnya ± jam 18 30 pada tanggal 13 mei 2018.
2) Saat Pengkajian: pasien tidak bisa bicara. Data
yang di temukan, pasien terkena luka bakar yang
parah dibagian kepala, Wajah, lengan kanan dan kiri
bawah sampe telapak tangan, paha kanan dan kiri
sampai telapak kaki. Terpsang trakeastomi
pernapasan 28x/menit, terpasang O2 10 lpm, tampak
meringis kesakitan dan terpasang cairan Nacl
P : ditemukan terbakar di kandang sapi
Q : nyeri panas
R : kepala, Wajah, lengan kanan bawah sampe telapak
tangan, paha kanan dan telapak kaki kanan
S : 7 ( parah)
T : nyeri dirasakan semakin berat jika badan
digerakkan

b. Riwayat Penyakit Sekarang


1) Alasan Masuk Rumah Sakit:
ditemukan terbakar di bekas kandang sapi
dirumahnya ± jam 18 30 pada tanggal 13 mei 2018.

2) Riwayat Penyakit Dahulu:


klien sebelumnya tidak pernah dirawat di RS
karena penyakit berat.

3) Riwayat Penyakit Keluarga:


tidak ada keluarga yang mengalami penyakit
keturunan seperti Diabetes mellitus, Hipertensi
maupun penyakit menular seperti HIV Aids.
3. DATA PSIKOLOGIS
a. Status emosi
emosi Tn. “G” stabil.
b. Konsep Diri
1) Body Image
bagian tubuhnya terkena luka bakar akibat api
2) Identity
tidak bisa seperti dulu lagi karena luka bakar yang
dialaminya.
3) Role
Tn. “G” perawatan di RSSA (Ruang 16) tidak bisa
menjalankan aktifitas seperti biasanya.
4) Self ideal
Tn. G ingin segera cepat sembuh.
5) Self Eksteem
Klien hanya bisa pasrah dengan kedaannya sekarang,
hanya mendengarkan apa yang dikatakan oleh perawat.
4. DATA SOSIAL
a. Pendidikan

klien tidak sekolah.

b. Sumber Penghasilan
penghasilannya berasal dari keluarganya klien sendiri
pekerjannya sebagai petani.
c. Pola Komunikasi
Pola komunikasi dengan keluarga baik, segala sesuatu
hal selalu didiskusikan bersama.
d. Peran Sosial
Di lingkungan tempat tinggalnya klien hanya warga
biasa dan memiliki hubungan sosial yang baik dengan
tetangga sekitar.
5. DATA SPIRITUAL
Klien beragama islam.
6. POLA AKTIVITAS
No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi
 Makan  Frek: 3-4 x/hari,  Frek: 3 x/hari dr RS
porsi nambah, lauk yaitu susu via NGT
pauk.
 Minum  Air putih ±1500 cc,  minum susu 126 cc
minum setiap kali 3xsehari yang
makan diberikan oleh RS
2 Eliminasi
 BAB  Frek: 1-2 x/hari,  hari pertama klien
konsistensi padat, belum BAB
bau has veses,
warna kuning
 BAK  Frek: 4-6 x/hari,  Frek: sebanyak cc
bau has urine, x/hari bau has urin,
warna kuning jernih bau khas bercampur
darah kecoklatan
3 Aktivitas  Sebagian waktunya  Pasien bisa dalam
dihabiskan untuk mobilisasi
bekerja sebagai
kepala rumah
tangga.
4 Istirahat/Tidur  klien tidur 9-10  klien tidak bisa
jam dalam sehari, tidur karena terasa
tidak ada keluhan. panas dan nyeri,
tidurnya tidak tentu.
5 Personal Hygiene  klien mandi  klien tidak mandi
2x/hari,
menggunakan sabun,
menggosok gigi
dengan ciptadent,
keramas 4
x/seminggu
menggunakan shampoo
6 Ketergantungan  Pasien bisa sendiri  Totl care, semua ADL
(mandiri) memenuhi pasien di bantu oleh
seluruh ADLnya perawat atau tenaga
medis lainnya yang
ada di ruangan.

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : Compos Mentis.GCS : 4-5-6
b. Keadaan Fisik
Tinggi badan : 160 cm
Berat Badan : 60 Kg
Berat Badan Ideal : (TB-100)-(15%x(TB-BB) kg
= ( 160-100)-(15%x(160-100)
= 51 kg

c. Tanda-tanda Vital
 Tensi : 140/100 mmHg
 Nadi : 108 x/menit
 Suhu : 36,4° C
 Respirasi : 28 x/menit
d. Kepala
1) Wajah
Bentuk bulat, ada luka bakar diwajah klien.
2) Rambut
Warna hitam, tidak bersih
3) Kulit kepala
Terdapat luka bakar di perban, ada nyeri tekan.
4) Mata
Simetris antara dekstra-sinistra, mata tidak bisa
terbuka ada luka bakar di mata klien.
5) Hidung
Mukosa hidung hitam dan terdapat eksudat.
6) Telinga
Bentuk simetris, terdapat serumen, masa tidak ada.
7) Mulut
Mukosa bibir eksudat, lesi ada, perdarahan
pada bibir.
8) Lidah
Kotor, fungsi pengecapan tidak normal (tidak
bisa membuka mulut dan belum bisa membedakan rasa
manis, pahit asin dan asam)
9) Leher
Tidak ada pebesaran kelenjar tyroid, tidak ada
distensi vena jugularis
e. Thorak (dada)
- Cardio:
1) Inspeksi:
Bentuk dada terlihat normal, tidak
terlihat retraksi dinding dada, pergerakan
dinding dada kiri dan kanan terlihat simetris.
2) Palpasi
Bunyi jantung teraba kuat dan teratur,
ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula
sinistra
3) Perkusi
 Batas jantung kanan: SIC II-IV linea para
sternalis dekstra
 Batas jantung kiri: SIC II-IV linea medio
devicularis sinistra
4) Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara
jantung tambahan, S1 terdengar tunggal regular
di ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5
midclavicula sinistra S2 terdengar tunggal
regular di ICS 2 parasternal murmur (-), gallop
(-).
- Pulmonal:
1) Inspeksi
Bentuk normal chest, simetris dekstra-sinistra,
gerakan pernafasan interkostal.
2) Palpasi
Nyeri tekan karena luka bakar, tidak ada
benjolan, vocal fremitus seimbang antara kanan-
kiri.
3) Perkusi
Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness
4) Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler.
f. Abdomen
1) Inspeksi
Abdomen klien bentuk bulat Gerakan pernafasan pada
abdomen (+), simiteris kiri dan kanan, tidak ada
benjolan, tidak ada luka bakar.
2) Auskultasi
Suara bising usus (+) 12x/menit.
3) Perkusi
Terdengar suara timpani
g. Ekstremitas
1) Atas
Tangan lengan kanan dan kiri bawah dan
telapak tangan terdapat luka bakar yang tertutup
perban, tidak ada rembesan dan berbau, tidak ada
deformitas, terdapat nyeri pada area luka bakar di
tangan dan ketika tangan digerakkan.
2) Bawah
Terdapat luka bakar di bagian paha sebelah
kanan dan kiri telapak kaki kanan dan kiri yang
tertutup perban.
h. Genetalia:
terpasang DC
i. Integumen
 Kulit: warna kulit sawo matang, ada eksudat pada
wajah, pergelangan tangan kiri dan kanan, tampak
lengan kanan dan kiri bagian bawah ditutup perban,
paha kiri dan kanan ditutup perban (luka bakar),
akral hangat.
 Kuku: kuku tidak terkaji karena ditutup oleh
perban
j. Neurologis
GCS : 1,1,6
Eye : tidak membuka mata terhadap rangsangan
Verbal : tidak berespon
Motorik : bereaksi terhadap perintah
Kesadaran compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk
dan tidak terdapat kelumpuhan anggota gerak atas
maupun anggota gerak bawah

Rule of nine
Luas luka bakar
- wajah : 9%
- Lengan kanan : 5%
- lengan kiri : 5%
- dada depan : 9 %
- belakang : 10 %
- paha kanan :17 %
- Paha kiri : 17%
Total score : 72%
7. DATA PENUNJANG
Nama : Tn “G” tanggal pemeriksaan: 06/05/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai
normal
pH 7,20 7,35-7,45
pCO2 28,4 mmHg 35-45
pO2 93,0 mmHg 80-100
Bikarbonat HCO3) 11,1 mmol/L 21-28
Kelebihan Basa (BE) -17,2 mmol/L (-3)-(+3)
Saturasi O2 95,3 % >95
Hb 15,1 g/dL
Suhu 37,0°C

8. Terapi
Jenis obat Dosis Baturan Cara
pakai pemberian
Infus NS 0,9% 500 94 tpm I.V
Injeksi cefatolin 1 x 1 gr I.V
Injeksi ranitidin 25 mg 2 x 50 mg I.V
Injeksi ketorolac 10 mg 3 x 30 mg I.V
Injeksi fentanyl 10 ml 1 x 1 ml Drip di
infus

Membantu ADL (makan dan minum)


Mengukur TTV (TD,N,R,S)
NALISA DATA
Nama : Tn. “G” Ruangan : Ruang 16 (Combustio)
Umur : 60 Tahun Ro. Reg : 11390378
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1. DS:- Cedera luka bakar inhalasi Ketidakefekt
ifan
DO: Kerusakan kapiler bersihan

 Klien terpasang trakeastomi jalan nafas

 Adanya straidor Kehilangan cairan plasma dan


protein kedalam spasium
 Frekuensi nafas lebih dari normal
interstisial
 Pengembangan dada terbatas

Tekanan osmotic koloid kapiler

Tekanan hidrostatik vaskuler


berlebihan tekanan osmotic
kolod

Edema traheal
2. DS: - Cedera luka bakar Kekurangan
↓ volume
DO: Kerusakan kapiler cairan

 TD rendah ↓
Permeabilitas kafiler
 Takikardi dan takipneu

 Penurunan haluan urine
Kehilangan H2O

hipovolemia
3 DS:- Adanya cedera luka bakar Nyeri akut

Terputusnya continuitas

DO: jaringan

- Wajah meringis
Merangsang pelepasan enzim
- Postur tubuh tegang
histamine, bradikinin,
- TTV: TD : 140/100 mmHg
serotonin dan prostatglandin
Nadi : 109x/menit

Suhu : 36,4 °C
Merangsang serabut saraf
Pernapasan : 28x/menit

- Skala nyeri 1-7 (berat) Medulla spinalis
- ↓
Talamus

Cortex serebri

Nyeri
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN PERIORITASNYA
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
eksudat dan efek thermal yang ditandai dengan klien
terpasang trakeastomi, adanya straidor, frekuensi nafas
lebih dari normal
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas kapiler dan kehilangan lewat evaporasi
dari luka bakar yang ditandai dengan takikardi,
takipneu, penurunan haluan urine dan meningkat
hematokrit
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka
bakar) yang ditandai dengan wajah klien meringis, poster
tubuh tegang dan skala nyeri 1-7 (berat)
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. “G” Ruangan : Ruang 16 (Combustio)
Umur : 60 Tahun Ro. Reg : 11390378

No Dx. Kep TUJUAN RENCANA TINDAKAN


1 2 3 4
1 Ketidakefekti Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji bunyi nafas, frekuensi
fan bersihan keperawatan selama 1 x 30 menit pernafasan, irama dan dalam.
jalan nafas diharapkan Jalan nafas paten dan 2. Berikan posisi semi fowler.
berhubungan pola nafas normal. dengan 3. Awasi 24 jam keseimbangan cairan.
dengan kriteria hasil: 4. Kolaborasi dengan tim medis untuk
eksudat dan  Suara nafas yang bersih pemberian O2.
efek thermal
 Bernafas dengan mudah 5. Kolaborasi dengan tim medis untuk
yang ditandai fisioterapi dada.
 Menunjukkan nafas dengan paten
dengan klien
(klien tidak merasa tercekik,
terpasang
frekuensi pernafasan dalam
trakeastomi,
rentang normal, tidak ada suara
adanya
nafas abnormal
straidor,
 Saturasi O2 dalam batas normal.
frekuensi
nafas lebih
dari normal
1 2 3 4
2 Kekurangan Setelah dilakukan tindakan
volume cairan keperawatan selama 1x24 jam,
1. Monitor dan catat intake output
berhubungan diharapkan volume cairan adekuat,
2. Beri cairan infuse yang mengandung
dengan turgo kulit elastic dan mukasa
elektrolit (pada 24 jam ke I)sesuai
peningkatan lembab.
dengan rumus formula yang dipakai
permeabilitas Kriteria hasil:
3. Monitor vital sign
kapiler dan - TD 100-140/60-90 mmHg
kehilangan 4. Monitor kadar Hb, elektrolit
- Produksi urine >30 ml/jam
lewat minimal setiap 12 jam
(minimal 1 ml/kg BB/jam)
evaporasi
- Turgor elastik
dari luka
- Mucosa lembab
bakar yang
- Akral hangat
ditandai
- Rasa haus tidak ada
dengan
takikardi,
takipneu,
penurunan
haluan urine
3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji rasa nyeri yang diraskan klien
berhubungan keperawatan selama 1 x 30 menit 2. Atur posisi tidur dengan nyaman
dengan agen nyeri berkurang 3. Anjurkan klien untuk teknik relaksasi
cidera fisik Dengan kriteria hasil 4. Anjurkan prosedur pencucian luka
(luka bakar)  Skala 1-2 dengan hati-hati
yang ditandai 5. Anjurkan klien megekspresikan rasa
 Ekspresi wajah tenang
dengan wajah nyeri yang dirasakan
 Nadi 60-100x/mnt
klien 6. Beritahu klien tentang penyebab rasa
meringis,  Klien tidak gelisah sakit pada luka bakar
poster tubuh 7. Kolaborasi dengan tim medis untuk
tegang dan pemberian analgesik
skala nyeri
1-7 (berat)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. “G” Ruangan : Ruang 16 (Combustio)
Umur : 60 Tahun Ro. Reg : 11390378

NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF


1 2 3 4 5 6 7
1 Senin/ 21:00 I 1. Kaji bunyi nafas, frekuensi S :
14-05- WIB pernafasan, irama dan dalam.
2018 2. Berikan posisi semi fowler. O :
3. Awasi 24 jam keseimbangan cairan.  Nafas spontan via
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk trakeastomi
pemberian O2.
 Frekuensi pernafasan
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk
29x/mnt
fisioterapi dada.
 Pemberian nrbm 10 lpm
 Posisi semi fowler
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan 1-
5
1 2 3 4 5 6 7
2 Senin/ 21:30 II 1. Monitor dan catat intake, S:
14-05- WIB output
2018 2. Beri cairan infuse yang O:
mengandung elektrolit (pada 24 - 36 tetes/mnt (8 jam (I))
jam ke I)sesuai dengan rumus - 180 tetes/mnt (16 jam
formula yang dipakai (II))
3. Monitor vital sign
- Frek: dari jam 21 – 06:30
4. Monitor kadar Hb, elektrolit UTnya sebanyak 300 cc x/hari
minimal setiap 12 jam bau has urin, bau khas
bercampur darah kecoklatan
TTV
- TD: 140/100 mmHg
- N : 109x/menit
- RR: 29x/menit
- S : 36,4oC
- Hb : 16,8 g/dL
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan (1-4)
3 Senin/ 21:45 III 1. Kaji rasa nyeri yang diraskan S : -
14-05- WIB klien
2018 2. Atur posisi tidur dengan nyaman O :
3. Anjurkan klien untuk teknik P: nyeri karena adanya luka
relaksasi bakar
4. Anjurkan prosedur pencucian luka Q: seperti panas
dengan hati-hati R: luka bakar pada wajah, lengan
5. Anjurkan klien megekspresikan kanan kiri sampai telapak
rasa nyeri yang dirasakan tangan, paha kiri dan kanan

6. Beritahu klien tentang penyebab sampai telapak kaki.


rasa sakit pada luka bakar S: 7 berat

7. Kolaborasi dengan tim medis T: nyeri setiap waktu

untuk pemberian analgesik  Memberikan posisi semi


fowler
 Kolaborasi delam
pemberian terapi
 Injeksi cefatolin 1 x 1 gr
 Injeksi ranitidine 2 x 50
mg
 Injeksi ketorolac 3 x 30
mg
 Injeksi fentanyl 1 x 1 ml
TTV
- TD: 140/100 mmHg
- N : 109x/menit
- RR: 29x/menit
- S : 36,4oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. “G” TANGGAL : 15 Mei 2018
DX. MEDIS : Combustio Grade II dan III LUAS 72% RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Ro. Reg : 11390378
S O A P I E
S : - O: Masalah Lanjutkan 1. Kaji bunyi nafas, S:-
 Nafas spontan teratasi intervensi frekuensi pernafasan,
via sebagian No. 1-5 irama dan dalam. O :
trakeastomi 2. Berikan posisi semi  Nafas spontan via
fowler.
 Frekuensi trakeastomi
3. Awasi 24 jam
pernafasan  Frekuensi pernafasan
keseimbangan cairan.
29x/mnt 30x/mnt
4. Kolaborasi dengan tim
 Pemberian  Posisi semi fowler
medis untuk pemberian
nrbm 10 lpm A : masalah teratasi sebagian
O2.
 Posisi semi P : lanjutkan intarvensi
5. Kolaborasi dengan tim
fowler
medis untuk
fisioterapi dada.
6.
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. “G” TANGGAL : 15 Mei 2018
DX. MEDIS : Combustio Grade II dan III LUAS 72% RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kekurangan volume cairan Ro. Reg : 11390378
S O A P I E
S: - O: Masalah Lanjutkan 1. Monitor dan S: -
- 83 tetes/mnt teratasi intervensi catat intake,
TTV sebagian nomor 1-4 output
TD: 200/130 2. Beri cairan O:
mmHg infuse yang - 83 tetes/mnt
N : 112x/menit mengandung - Frek: urine bercampur darah
RR: 30x/menit elektrolit kecoklatan
S : 36,7oC (pada 24 jam TTV
Hb : 16,8 g/dL ke I)sesuai - TD: 200/130 mmHg
dengan rumus
- N : 112x/menit
formula yang
- RR: 30x/menit
dipakai
- S : 36,7oC
3. Monitor vital
- Hb : 16,8 g/dL
sign
A : Masalah teratasi sebagian
4. Monitor kadar
P : Intervensi dilanjutkan
Hb,
elektrolit
minimal
setiap 12 jam
NAMA KLIEN : Tn. “G” TANGGAL : 15 Mei 2018
DX. MEDIS : Combustio Grade II dan III LUAS 72% RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri Akut Ro. Reg : 11390378
S O A P I E
S: - O: Masalah Lanjutkan 1. Kaji rasa S: -
- P: nyeri teratasi intervensi nyeri yang
karena adanya sebagian No 1-7 diraskan klien O:
luka bakar 2. Atur posisi
- P: nyeri karena adanya luka
tidur dengan
- Q: seperti bakar
nyaman
panas - Q: seperti panas
3. Anjurkan klien
- R: luka bakar - R: luka bakar pada wajah,
untuk teknik
pada wajah, lengan kanan kiri sampai
relaksasi
lengan kanan telapak tangan, paha kiri dan
4. Anjurkan
kiri sampai kanan sampai telapak kaki.
prosedur
telapak
pencucian luka - S: 7 berat
tangan, paha
dengan hati- - T: nyeri setiap waktu
kiri dan
hati  Memberikan posisi semi
kanan sampai
5. Anjurkan klien fowler
telapak kaki.
megekspresikan
- S: 7 berat  Kolaborasi delam
rasa nyeri
- T: nyeri pemberian terapi
yang dirasakan
setiap waktu 6. Beritahu klien
 Injeksi cefatolin 1 x 1 gr
 Memberikan tentang  Injeksi ranitidine 2 x 50
posisi semi penyebab rasa mg
fowler sakit pada TTV
luka bakar - TD: 200/130 mmHg
 Kolaborasi
7. Kolaborasi - N : 112x/menit
delam
dengan tim - RR: 30x/menit
pemberian
medis untuk - S : 36,7oC
terapi
pemberian A : Masalah teratasi sebagian
 Injeksi
analgesik P : Intervensi dilanjutkan
cefatolin 1 x
1 gr
 Injeksi
ranitidine 2
x 50 mg
TTV
- TD: 200/130
mmHg
- N :
112x/menit
- RR:
30x/menit
- S : 36,7oC