Clínica e
Prescrição
Farmacêutica
Inovador e atualizado
Clínica e Prescrição
Farmacêutica
1ª edição
Belo Horizonte
Edição do Autor
2014
2014 by Ricardo de Souza Pereira.
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, apropriada e
estocada, por qualquer forma ou meio, sem autorização, por escrito, do detentor do Copyright.
Impresso no Brasil
Este livro foi impresso em papel Couchê 115g/m2 (miolo) e cartão supremo 250g/m2 (capa).
AGRADECIMENTOS
À Deus Todo-Poderoso, por iluminar o caminho.
Prof. Dr. Ricardo de Souza Pereira gostaria de agradecer pela gentileza da permissão de
reproduzir suas fotografias e figuras:
Fotolia®, Can Stock Photo®, Dr. Jean-François (França) e Dr. Sandeep Julka (Índia), Dr. Hiroko
Kodama (Japão), Governo Federal dos Estados Unidos, U.S. Army (Exército dos Estados Unidos) CDC
(Centers for Disease Control), Dr. Madhya Pradesh (Índia), Rudolf Schreier (Alemanha), Ryan Fransen
(Inglaterra), National Institute of Health (NIH – Estados Unidos), Dr. Brian Fisher (Estados Unidos),
Bruce Blaus (Alemanha), Michael Blandon (Estados Unidos), Salvanel (Itália) e Assianir (Itália).
E pelos desenhos ao Sr. Gilson da Gama (Macapá – Amapá) e Edson Almeida – ano de 2011
PREFÁCIO
“Os médicos receitam remédios que pouco conhecem, para curar doenças que conhecem
menos ainda, em seres humanos que desconhecem inteiramente”. Voltaire (1694 – 1778)
Este pensamento de Voltaire foi escrito há mais de 200 anos. Daquela época para o presente
momento, a medicina evoluiu bastante, mas esta frase continua correta. Quanto mais aprendemos
sobre o corpo humano e suas células diferenciadas, percebemos que temos muito a aprender sobre
estas estruturas extremamente complexas e suas doenças. Hoje, áreas como bioquímica, química
orgânica, biologia molecular encontraram explicações razoáveis para muitas das dúvidas da época
de Voltaire. Porém, outras surgiram. Em uma época em que existem aparelhos eletrônicos para
fazer exames não invasivos no interior do organismo, a clínica parece esquecida. Principalmente
pelos colegas farmacêuticos que há 50 anos eram o porto seguro para as famílias pobres tratarem os
males menos complexos. Hoje quase todos os médicos pedem exames. Se não aparecer no exame,
o paciente não tem nada. E nem sempre isto é uma verdade absoluta. Eu mesmo fui vítima de uma
parasitose adquirida no Canadá, em 1997, e consultei médicos de gabaritos: professores da Escola de
Medicina da Yale University (onde fiz meu pós-doutorado), professores da Escola de Medicina e do
Departamento de Parasitologia da Universidade de São Paulo. Os médicos americanos diziam que se
fosse um parasita, deveria ter sido adquirido no Brasil, pois nos EUA não há parasitoses pelo fato “da
água conter flúor e cloro”. No Brasil, como é de praxe, tais médicos pediram uma série de exames
que não resultaram em nada. Então, eu não tinha nada. Diagnóstico final: “estresse”. O diagnóstico
clássico brasileiro: “estresse” ou “virose”. Eu insistia na Trichinella spiralis (um parasita endêmico da
América do Norte e Leste Europeu e que não existe no Brasil). Todas as características clínicas
apontavam para uma triquinose. Telefonei para um autor de um livro de Parasitologia que confirmou
meu diagnóstico. O problema era: como matar este parasita? Na época, eu gastava quase todo o
meu salário em remédios anti-parasitários para não morrer, pois li em um artigo científico que
Trichinella spiralis pode matar em 3 meses se a infestação for maciça. E era maciça. Não existe teste
diagnóstico para evidenciar a presença de larvas no intestino. O médico e professor da USP pediu 5
exames de fezes. Este parasita não é acusado nas fezes. É possível observar, a presença de larvas ou
quistos, por meio de uma biópsia do músculo. Claro que este exame nunca foi pedido. Os anti-
parasitários existentes no mercado melhoravam os sintomas terríveis que eu sentia, por 2 ou 3
meses. Após este período todos eles retornavam piores do que antes. Final da história: curei este
parasita comendo semente de abóbora (Curcubita pepo) torrada e salgada. Esta história, com final
feliz, mostra a importância que o profissional de saúde deve dar ao conhecimento de clínica. Pedido
de exames são importantes, mas não podemos basear todo o nosso trabalho em seus resultados.
Para aprender clínica, dediquei anos e anos de atendimento gratuito para a população de
classe pobre, média e alta acompanhando médicos de grande conhecimento como o saudoso Dr.
Salvador Ferrari (formado em medicina em 1939) e meu ex-orientador de pós-doutorado na Escola
de Medicina da Yale University na cidade de New Haven (Estado de Connecticut, Estados Unidos). Foi
uma dedicação muito grande, de minha parte, para aprender a verdadeira arte de curar. Este livro
representa apenas um pouco do meu conhecimento clínico e científico. Por este motivo, gostaria de
aconselhar a leitura na sequência dos capítulos. Clínica não se aprende da noite para o dia. É necessária
experiência, observação, talento e, sobretudo, boa vontade em querer ajudar o próximo, sem medir
hora de almoço ou de jantar.
Como dizia o grande médico e benfeitor Bezerra de Menezes:
“O médico verdadeiro é isto: não tem o direito de acabar a refeição, de escolher a hora, de
inquirir se é longe ou perto... O que não acode por estar com visitas, por ter trabalhado e achar-se
fatigado ou por ser alta à noite, mau o caminho e o tempo, ficar perto ou longe do morro; o que
sobretudo pede um carro a quem não tem com que pagar a receita, ou diz a quem lhe chora à porta
que procure outro - esse não é médico, é negociante da medicina, que trabalha para recolher capital
e juros dos gastos da formatura.”
Este pensamento se aplica também ao farmacêutico e a outros profissionais de saúde. Eu me
lembro das vezes que quando era criança e ficava doente, minha família me levava, de madrugada,
à casa do farmacêutico que, por sua vez, nos atendia como se fosse dia e com a maior boa vontade do
mundo. Este tipo de prática desapareceu e parece uma lembrança distante. Nos dias atuais, é triste
ler notícias que um paciente chega à farmácia, com uma receita de medicamento controlado, e o
farmacêutico não quer atender, por que está na hora de seu almoço. Para atendimento de paciente
não existe hora e lugar. Sempre segui este pensamento de Bezerra de Menezes. Tanto que o objetivo
desde livro é ajudar a melhorar a saúde da população brasileira. Principalmente os 11 milhões de
habitantes dos 700 municípios que não possuem médicos. Se não existem médicos, como conseguir
uma receita para comprar um antibiótico? Ciente destes problemas, escrevi o capítulo chamado
“antibióticos não convencionais”. Nele, é comentado sobre medicamentos de livre dispensação que
pertencem a outras classes farmacológicas, mas que possuem efeito antibiótico de médio e largo
espectro. Todas estas informações preciosas foram baseadas em evidências científicas publicadas
nas melhores revistas científicas do mundo. Acredito que este conteúdo, que me custou 20 anos de
trabalho árduo, será de grande valor para os farmacêuticos e outros profissionais de saúde.
Ronaldo Abrão.
Pres. CRF/MS
SUMÁRIO
a) 12000 to 15000 mEq de ácidos voláteis • Obesidade. xarope de milho com alta
são produzidos, diariamente, pelo corpo e concentração de frutose – refrigerantes são
excretados como CO2 pelos pulmões; bebidas açucaradas;
b) 1 mEq / kg / dia de ácidos não voláteis • Osteoporose. Ácido fosfórico,
(ácido sulfúrico e ácido fosfórico) são produzidos, adicionados para dar gosto aos refrigerantes, está
diariamente, pelo corpo e excretados pelos rins; associado com a perda de cálcio;
c) O pH dos fluidos do corpo é determinado • Baixo valor nutricional. Tem aditivos,
pela quantidade de ácido produzido, a como conservantes e corantes. Principalmente
capacidade tamponante e a excreção do ácido o corante AMARELO DE TARTRAZINA que pode
pelos pulmões e rins; desencadear crise de asma;
Os mais importantes tampões do corpo • Doenças Neurológicas e Adrenal por
humano são: hemoglobina, proteínas causa do excesso de cafeína.
plasmáticas e bicarbonato.
O QUE OCORRE NO ORGANISMO COM A
ADIÇÃO DE ÁCIDO EXTERNO? Por exemplo, tomar Pergunta prática: Algumas pessoas gostam
um refrigerante, café ou colocar vinagre na de tomar refrigerantes gelados depois de cada
salada... refeição, adivinhe qual é o impacto?
– Café pH 5 O corpo tem uma temperatura óptima de
o
37 C para o funcionamento das enzimas
– Vinagre pH 3 digestivas. A temperatura do refrigerante frio é
– Refrigerante pH 3,4 muito menor do que 37 graus Celcius, e muitas
• Primeiro, o ácido extracelular liga-se a vezes, muito próximo a zero grau. Isto reduz a
tampões, tampões intracelulares e, em seguida, eficiência das enzimas e põe nosso sistema
finalmente, os sais alcalinos nos ossos; digestivo sob forte estresse que, como
consequência digere menos comida. Na
• PCO2 é reduzida através da estimulação verdade, o alimento fica fermentado pelas
do centro respiratório; bactérias da flora intestinal. Tais bactérias
• F inalmente, os rins aumentam a produzem gases com mau cheiro e toxinas que
excreção de ácidos; são absorvidos no intestino, e irão circular no
• Se todos esses mecanismos falharem, o sangue e ser entregue a todo o corpo.
paciente desenvolve acidemia, facilitando o
aparecimento de doenças. TRANSTORNO ÁCIDO-BASE
ADIÇÃO DE ÁCIDO AO ORGANISMO HUMANO: OS Acidemia: abaixo do pH normal do sangue
PERIGOS DOS REFRIGERANTES (pH ácido): arterial.
Alcalemia: acima do pH normal do sangue
• Problemas Gastro Intestinais. O pH arterial.
médio de refrigerante é de 3,4. Eles podem levar
ao aparecimento úlcera gástrica; ACIDOSE: um processo que tende a
acidificar fluidos corporais. Pode resultar de
• Problemas dentários. A acidez é forte o disfunção metabólica ou respiratória ou
suficiente para dissolver dentes e ossos; resposta compensatória. Exemplo:
• Formação de pedra nos rins. Devido ao a) Acidose láctea - Condição fisiológica
aumento de depósitos de cálcio nos rins; caracterizada pelo excesso de produção de ácido
• Diabetes e outras desordens de açúcar láctico, sua subutilização e pH baixo nos tecidos
no sangue; do corpo e sangue. É a causa mais comum de
16 Ricardo de Souza Pereira
acidose metabólica em pacientes hospitalizados. Outro meio propício para uma doença se
Sinais e sintomas: vômito, náusea, desenvolver é a falta de estrutura ao paciente.
hiperventilação, ansiedade, dor abdominal, Um paciente de 60 anos de idade, com câncer,
letargia, anemia severa, hipotensão, batimento residindo no interior de Minas Gerais, que
cardíaco irregular e taquicardia. A acidose láctea percorre 600 km (viagem ida e volta) com o
é caracterizada por níveis de lactato >5 mmol/L objetivo de fazer quimioterapia em Belo
e pH sérico < 7,35 (Luft, 2001). Esta doença pode Horizonte, não irá melhorar. O desgaste da
ser causada por uso normal de metformina e viagem irá proporcionar um ambiente propício
intoxicação por metformina em tentativas de para a doença se propagar muito rápido. Vi vários
suicídio (Fimognari et al., 2006; Yang et al., 2009), casos assim. E nenhum médico, farmacêutico ou
intoxicação por salicilato (Bartels and Lund- outro profissional de saúde para alertar os
Jacobsen, 1986) e do antiviral fialuridina parentes ou cônjuges da situação grave.
(McKenzie et al., 1995). O tratamento é feito com Um paciente que espera horas por uma
dicloroacetato que é utilizado na clínica há mais junta médica atendê-lo, e recebe um
de 30 anos tanto para acidose láctea quanto para comunicado que terá que ser atendido por mais
tratar patologias mitocondriais (Aynsley-Green um médico 5 dias depois, não ficará bem de
et al., 1984; De Vivo, 1993; Kuroda et al., 1986, saúde. A tensão nervosa causada pela espera e
Stacpoole et al., 1997; 2008). pela dúvida constante é algo muito complicado.
b) Acidose hiperclorêmica - Condição Isso agrava a condição patológica e psíquica do
fisiológica causada pela queda dos níveis de paciente.
bicarbonato, e um aumento da concentração de Lembrando que o paciente tem que ser
cloreto plasmático. Este fato pode acontecer com tratado com o devido respeito. Um profissional
diarreia severa. Se a diarreia for acompanhada de saúde estressado e demasiado cansado não
de vômito, pode ocorrer alcalose hipoclorêmica irá atender bem às pessoas.
(pH arterial maior que 7,5). O excesso de vômito
(sem diarreia) pode causar também a alcalose
hipoclorêmica. Nesses casos, os rins compensam Nomenclatura comum das
a perda de cloreto mediante a conservação de doenças:
bicarbonato.
Doenças inflamatórias recebem o nome
do órgão + a terminação “ite”:
ALCALOSE: um processo que tende a
Exemplo: inflamação das articulações –
alcalinizar fluidos corporais e podem levar a
artrite
alcalemia. Pode resultar de disfunção metabólica
ou respiratória ou resposta compensatória. Inflamação da vagina – vaginite
A acidose e alcalose podem ou não estar Inflamação dos ouvidos – otite
associadas com o pH anormal na mesma direção.
TRANSTORNO ÁCIDO BASE Doenças não inflamatórias recebem o
TRANSTORNO ÁCIDO-BASE SIMPLES DE nome do órgão mais a terminação “ose”.
ÁCIDO: quando há apenas um distúrbio primário Exemplo:
TRANSTORNO ÁCIDO-BASE MIXTO: quando Vaginose
existem duas ou mais desordens primárias
Artrose
presentes ao mesmo tempo.
Clínica e prescrição farmacêutica 17
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Metab Dis. 1986; 9: 244-52.
CAPÍTULO
1
ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA À SAÚDE
de OTCs (do inglês: OVER THE COUNTER, ou seja, XVIII. Antiinflamatórios não esteroidais de
vendidos SOBRE O BALCÃO). Veja a seguir a lista uso tópico.
dos OTCs: XIX. Produtos fitoterápicos.
Portanto, estes são os medicamentos/
Medicamentos de Venda sem Exigência de produtos cuja dispensação prescinde de
Prescrição Médica prescrição médica, pelo que o farmacêutico pode
I. Profiláticos da cárie. vendê-los sem a mesma.
A Portaria 344/98 define receita como: contendo a sigla do estado e a letra “A” em
“Receita - Prescrição escrita de destaque.
medicamento, contendo orientação de uso para A Notificação de Receita somente poderá
o paciente, efetuado por profissional legalmente conter um produto farmacêutico da lista de
habilitado, quer seja de formulação magistral ou substâncias da relação A.
de produto industrializado.” Seu formato é retangular e de tamanho
reduzido, igual no tamanho das receitas B.
1.6.1- TIPOS DE RECEITA A denominação foi dada porque são todos
potentes analgésicos (derivados da morfina).
Os tipos de receitas variam de acordo com
o tipo do medicamento (ou substância), ou seja, Receita Especial para Lista C2 (retinoides
de acordo com a restrição ao uso e o grau de de uso sistêmico): A Notificação de Receita
periculosidade do medicamento. Temos os Especial é de cor branca e é utilizada para
seguintes tipos: prescrição de medicamentos a base de
substâncias constantes da lista “C2” (retinoides
Receita simples (que na verdade pode ser
de uso sistêmico). Ele tem um símbolo indicativo:
branca ou não): é utilizado para a prescrição de
no caso da prescrição de retinoicos deverá conter
medicamentos anódinos e medicamentos de
um símbolo de uma mulher grávida, recortada
tarja vermelha com os dizeres “venda sob
ao meio, com a seguinte advertência: “Risco de
prescrição médica”, e segue as regras descritas
graves defeitos na face, nas orelhas, no coração
na lei 5.991 / 73.
e no sistema nervoso do feto”.
Receita de Controle Especial (conhecida
com Receita branca carbonada ): é utilizado para
a prescrição de medicamentos de tarja vermelha 1.7 - O ATENDIMENTO
com os dizeres “venda sob prescrição médica - PRIMÁRIO À SAÚDE NA
só pode ser vendido com retenção da receita”,
como substâncias sujeitas a controle especial,
PRÁTICA DA FARMÁCIA
substâncias retinoicas de uso tópico, substâncias Um dos aspectos da assistência primária é
imunossupressoras, substâncias anti-retrovirais, que os pacientes vêm diretamente da rua.
substâncias anabolizantes, antidepressivos etc. Assim, algumas pessoas com dor de garganta
Este tipo de receituário segue, além da lei 5.991/ estarão com amigdalite. Outras, podem estar
73, a Portaria nº 344/98 da ANVISA e têm na sua com câncer de esôfago.
maioria os medicamentos da lista C1.
Os pacientes chegam da rua, de maneira
Receita azul ou Receita B: É um impresso não selecionada, com o que é chamado de
especial, padronizado, na cor azul, contendo a problema não-diferenciado. A queixa do
sigla do estado e a letra “B” em destaque. paciente pode ser cansaço. Durante a anamnese,
Seu formato é retangular e de tamanho o farmacêutico tem que obter dados suficientes
reduzido, diferente de todas as demais receitas para partir do provável “cansaço” para o que
citadas. realmente está acontecendo com aquele
É usada para prescrição de medicamentos paciente.
ou drogas com tarja preta, os quais exige um
rigoroso controle, onde as substâncias 1.7.1 - ANAMNESE (OU
pertencem às listas B1 e B2. ANAMNÉSIA)
A notificação de Receita somente poderá
conter um produto farmacêutico da relação B. É a informação que é obtida pelo
profissional de saúde através de perguntas
Receita amarela ou Receita A: A
notificação A é impressa em papel amarelo,
22 Ricardo de Souza Pereira
específicas feitas ao paciente. É feita da cabeça relacionados a outras causas (como o uso de
para os pés e de dentro para fora. determinados medicamentos como o captopril).
O processo de anamnese começa com uma DOR NO PEITO - É súbita e aguda o
pergunta abrangente e rapidamente passa para suficiente para o paciente não poder esperar pela
o âmbito específico. Se o paciente está se consulta regular durante o horário comercial?
queixando de “dor de estômago”, então o Esse tipo de sintoma é chamado de dor no peito
farmacêutico deve perguntar onde exatamente emergente. A dor no peito, em geral, é causada
é a dor. por uma distensão muscular, azia ou algum outro
problema relativamente secundário; mas
também pode ser sinal de um ataque cardíaco.
1.7.2 - PROBLEMAS QUE MAIS Deve-se determinar se o problema é secundário
APARECEM NA ASSISTÊNCIA ou uma possível ameaça à vida do paciente.
PRIMÁRIA Neste último caso, o paciente deve ser
encaminhado com urgência para o médico
PERDA DE PESO – Se um paciente de 80 especialista.
quilos perdeu 20kg (vinte quilos) em seis meses
sem fazer dieta, esse pode ser um motivo de
preocupação. Todas as possibilidades podem ser 1.7.3 - COMO FAZER A
consideradas: da depressão ao câncer, passando ANAMNÉSIA?
pelo HIV. Em muitos casos, a causa nunca poderá
ser identificada apenas com uma anamnese na A) Identificação do paciente
farmácia e/ou drogaria; B) Queixa Principal
FADIGA – É aguda ou crônica? A fadiga C) Interrogatório Sintomatológico:
aguda pode representar desde a pura e simples
falta de descanso suficiente até problemas com
n Alimentação (ingere comida
medicamentos. A fadiga que dura mais de 6 gordurosa? Ingere verduras e legumes?)
meses é considerada crônica. Entretanto, menos n Habitação? O local onde reside é
de 5% dos pacientes atendem aos critérios úmido ou seco? Fica fechado por todo o dia?
oficiais de Síndrome da Fadiga Crônica.
n Pratica atividades físicas?
TONTEIRA – Onde a tonteira parece afetar
n Vícios (uso de álcool, fumo, drogas,
o paciente? Na cabeça ou no corpo? Um dos
etc.)
primeiros passos é identificar o tipo de tonteira.
Pode ser vertigem, que é a sensação de que os n Condições Sócio-Econômicas e
objetos estão se movendo ou inclinando. A Culturais (Como vai o trabalho? Qual a ocupação
tonteira pode ser prenúncio do desmaio. Pode atual e anterior? Ambiente de trabalho é muito
ser sentida como um problema de equilíbrio ou seco ou muito úmido? Possui ar condicionado?)
de falta de firmeza ao ficar de pé ou andar. n Vida conjugal (solteiro, casado,
Também existem outros tipos de tonteira e ela divorciado? Tem filhos?)
pode ir e vir ou durar longos períodos.
n Doenças Crônicas? (diabetes,
TOSSE – É a expulsão súbita e forçada de ar
hipertensão, etc.)
dos pulmões, através da boca. É considerada
crônica se durar mais de 3 semanas. As n Fez alguma cirurgia?
variedades incluem: gotejamento pós-nasal n Tem alguma alergia?
(presença de catarro no fundo da garganta)
(Figura 7.10), sintomas semelhantes aos da n Algum caso de internação?
asma, tosse relacionada a azia ou problemas n Antecedentes Pessoais (fisiológicos e
patológicos);
Assistência primária à saúde 23
Classificação de Temperatura
…….. Interior do organismo (retal, esofágica, etc.)
(Marx, 2006)
Hipotermia <35.0°C (95.0°F)
(Hutchinson, 2008)
Normal 36.5–37.5°C (97.7–99.5°F)
(Axelrod & Diringer, 2008; Laupland, 2009)
Febre >37.5–38.3°C (99.5–100.9°F)
(Axelrod & Diringer, 2008; Laupland, 2009)
Hipertermia >37.5–38.3°C (99.5–100.9°F)
(Trautner et al., 2006)
Hiperpirexia >40.0–41.5°C (104.0–106.7°F)
Nota: A diferença entre febre e hipertermia é o mecanismo.
Figura 2.1 - Anel de Kayser-Fleischer (Doença de Figura 3.1 - Um exemplo de sinal: carotenemia
Wilson) – anel de cor marrom (mão amarela). Foto gentilmente
indicado pela seta – foto cedida pelo Dr. Sandeep Julka,
gentilmente cedida pelo Dr. Hiroko Department of Endocrinology,
Kodama, Department of health Synergy Hospital, Indore, Madhya
Dietetics, Teikyo Heisei University, Pradesh, Índia.
Toshima-ku, Tokyo, Japão.
CURIOSIDADES SOBRE AS PULGAS: Pulgas responsável por 3 milhões de mortes por ano
medem de 2 a 3 mm de comprimento, mas podem (Fradin, 1998).
pular até 20,3 cm verticalmente e até 40,6 cm
horizontalmente; Outro exemplo de sinal: síndrome da unha
branca ou leuconiquia
Depois de se alimentar de sangue, a fêmea
põe seus ovos, e pode pôr até 2.000 ovos durante
sua vida;
Para cada pulga vista, existem de 10 a 100
pulgas na área provável a ser mordida; sendo
que talvez apenas um membro de uma família é
visto (Azad et al., 1997; Hutching & Burnett, 1993;
Sousa, 1997; Williamson, 1995).
Figura 7.1 - Sinais que demonstram tonsilite (amigdalite ou inflamação das amígdalas): as amígdalas
parecem vermelhas, inchadas e revestidas com pus. A parte de trás da boca e da garganta
aparece avermelhada. Pode haver uma dificuldade em abrir a boca e mau hálito devido
à infecção. A língua parece revestida e peluda. Um revestimento cinza ou branco de
descarga irá revestir as amígdalas. Esta descarga é uma secreção das bactérias que infectam
as amígdalas (e alimentam do muco) e saem através das criptas (espaços) das tonsilas
(vulgarmente chamadas de amígdalas). Podem produzir depósitos amarelo-
esbranquiçados chamados de tonsiólitos.
Figura 9.1 - Auto-palpação de nódulos linfáticos aumentados na região das axilas (detecção de câncer
de mama)
laboratório demonstraram que a lavanda e Hoerer E, Dreyfuss F, Herzberg M. Carotenemic, skin colour
melaleuca podem mimetizar os estrógenos and diabetes mellitus. Acta Diabetol Lat. 1975; 12:
202–7.
(hormônio sexual feminino primário), e inibir
Hutchins ME, Burnett JW. Fleas. Cutis. 1993; 51: 241-243.
os andrógenos, (o hormônio sexual masculino
primário) (Henley et al., 2007). Hutchison JS, Ward RE, Lacroix J, Hébert PC, Barnes MA,
Bohn DJ, Dirks PB, Doucette S, Fergusson D, Gottesman
Este estudo de caso é um exemplo prático R, Joffe AR, Kirpalani HM, Meyer PG, Morris KP, Moher
de que o clínico tem que procurar a causa do D, Singh RN, Skippen PW. Hypothermia therapy after
problema. O profissional de saúde deverá agir traumatic brain injury in children. N Engl J Med. 2008;
358: 2447-56.
como um verdadeiro detetive investigando tudo
Jacobsen E, Blenning C, Judkins D. Clinical inquiry: What
que o paciente está usando: sabonete, comida, nutritional deficiencies and toxic exposures are
residência, roupas, etc.. associated with nail changes? J Fam Pract. 2012; 61:
164-5.
NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as Julka S, Jamdagni N, Verma S, Goyal R. Yellow palms and
soles: A rare skin manifestation in diabetes mellitus.
posologias e concentrações de medicamentos Indian J Endocrinol Metab. 2013; 17: S299-300.
ou suplementos devem ser verificadas nos
Laupland KB. Fever in the critically ill medical patient.
artigos científicos antes de qualquer receituário. Crit Care Med. 2009; 37: S273-8.
O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se
Lynch M. Pain as the fifth vital sign. J Intraven Nurs. 2001;
responsabilizam por receituário errado devido a 24: 85-94.
erro de imprensa. Todas as posologias são de Marx J. Rosen’s emergency medicine: concepts and
inteira responsabilidade dos autores dos artigos clinical practice. Mosby/Elsevier. 2006; p. 2239. ISBN
científicos. Por favor, verifique sempre os artigos 9780323028455.
científicos publicados. E nunca se esqueça: a Mota DM, Marques RFO, Fernandes MEP. A Farmácia
diferença entre o remédio e o veneno está comunitária, a automedicação e o Farmacêutico:
apenas na dose. projeções para o século XXI. Mundo Saúde. 2000; 24:
98-105.
Mularski RA, White-Chu F, Overbay D, Miller L, Asch SM,
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CAPÍTULO
2
MEDICAMENTO ISENTO DE PRESCRIÇÃO
(OTC) E MEDICAMENTO DE PRESCRIÇÃO
familiares (pais, avós, irmãos, esposa, filhos, De acordo com a resolução nº 586 do
netos, primos, etc...) produtos controlados e Conselho Federal de Farmácia, o farmacêutico
entorpecentes. pode prescrever medicamentos cuja dispensação
O art. 21 do Decreto-lei nº 20.931/3 exija prescrição médica:
estabelece que: “ao profissional que prescrever Em 26 de setembro de 2013 foi publicada,
ou administrar entorpecentes para alimentação no Diário Oficial da União, Seção 1, página 136, a
da toxicomania será cassada pelo diretor geral resolução nº 586 pelo Conselho Federal de
do Departamento Nacional de Saúde Pública, no Farmácia (CFF) que permite o farmacêutico
Distrito Federal, e nos Estados pelo respectivo formado e inscrito regularmente no seu CRF de
diretor dos serviços sanitários, a faculdade de prescrever medicamentos.
receitar essa medicação, pelo prazo de um a “Art. 3º -Para os propósitos desta
cinco anos, devendo ser o fato comunicado às resolução, define-se a prescrição farmacêutica
autoridades policiais para a instauração do como ato pelo qual o farmacêutico seleciona e
competente inquérito e processo criminal”. documenta terapias farmacológicas e não
farmacológicas, e outras intervenções relativas
E O CIRURGIÃO-DENTISTA? ao cuidado à saúde do paciente, visando à
promoção, proteção e recuperação da saúde, e à
Conforme disposto na Portaria SVS/MS nº. prevenção de doenças e de outros problemas
344/98, o cirurgião-dentista somente pode de saúde.”
prescrever substâncias e medicamentos sujeitos
ao controle especial para uso odontológico “Art. 6º - O farmacêutico poderá prescrever
(artigo 38 e 55, § 1º), ou seja, a portaria permite medicamentos cuja dispensação exija prescrição
aos dentistas prescreverem medicamentos de médica, desde que condicionado à existência de
Receita A e B. Não existe uma lista do que deve diagnóstico prévio e apenas quando estiver
ou não ser prescrito. O cirurgião-dentista não previsto em programas, protocolos, diretrizes ou
pode prescrever, por exemplo, medicamentos normas técnicas, aprovados para uso no âmbito
para obesidade (anorexígenos), anabolizantes, de instituições de saúde ou quando da
déficit de atenção e hiperatividade, depressão, formalização de acordos de colaboração com
epilepsia, doença de Parkinson, mal de outros prescritores ou instituições de saúde.”
Alzheimer. http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/
Não pode prescrever medicamentos v i s u a l i z a / i n d e x . j s p ? d a t a = 2 6 /0 9 /
controlados para si mesmo ou membros da 2013&jornal=1&pagina=136&totalArquivos=144
família. Os dizeres do Art. 3º sobre prescrição
farmacêutica também aparecem na resolução nº
585 publicada no Diário Oficial da União, Seção
O FARMACÊUTICO PODE PRESCREVER OTC e
1, página 187, no dia 25 de setembro de 2013.
MEDICAMENTOS DE PRESCRIÇÃO?
http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/
Sim. Os códigos de ética de 1996 e 2004 v i s u a l i z a / i n d e x . j s p ? d a t a = 2 5/0 9 /
permitiam a prescrição de OTC pelo 2013&jornal=1&pagina=187&totalArquivos=192
farmacêutico.
A resolução nº 585 regulamenta as
Código de Ética Farmacêutica (Conselho atribuições clínicas do farmacêutico e a nº 586
Federal de Farmácia) de 1996 e 2004: regula a prescrição farmacêutica.
.
Capítulo III, Artigo 15, Parágrafo VIII: Nas cidades de Goiânia (GO), Iporá (GO) e
“É dever do Farmacêutico: aconselhar ou Formosa (GO) foram aprovadas leis pelas CÂMARAS
prescrever (receitar) medicamentos de livre MUNICIPAIS destes municípios permitindo a
dispensação, nos limites de atenção primária à prescrição de antibióticos (para doenças simples
saúde.” como tonsilite, e outras infecções bacterianas) por
Medicamentos isentos de prescrição (OTC) e medicamentos de prescrição 35
Tabela 1.2 - A legislação varia de País para País. Um determinado princípio ativo pode ser livre
dispensação ou vendido sem receita (OTC) em um País e, em outro, pode ser
medicamento vendido sob prescrição médica (Prescrição). O ano indica quando o
medicamento passou de Prescrição para OTC (livre dispensação).
Descongestionantes;
Antitussígenos;
Expectorantes;
Vitamina C.
Ø Estimulantes
Parecem e agem como drogas.
Ø Medicamento Gastrointestinal
Anti-ácidos e medicamentos para
Figura 1.2 - Informações que devem constar nos queimação no peito e azia (ou pirose).
rótulos dos medicamentos.
Ø Produtos Dietéticos
Ø Produtos para pele
2.11 - REGRAS PARA O USO
Medicamentos para acne;
ADEQUADO DE UM OTC
Protetores solares e correlatos.
O farmacêutico deve sempre saber quais Ø Produtos de origem herbácea
medicamentos o paciente está tomando e
explicar a este sobre os possíveis efeitos
colaterais e interações medicamentosas. Deve, E para quem acha que os medicamentos
também, informar ao paciente que o tempo de de livre dispensação não valem nada…
uso não pode ultrapassar 3 ou 4 semanas. Se o EFEITO ANALGÉSICO DA LOPERAMIDA -
paciente não precisar do medicamento, deve ser Loperamida (Imosec®)além de ser anti-diarreico,
informado de não tomá-lo sem motivo. pode ser usado para dor intensa (anti-
hiperálgico) (ver escada analgésica de dor no
2.12 - QUAIS DOENÇAS OS capítulo seguinte). A maneira de preparar uma
solução, de acordo com Nozaki-Taguchi e
OTCs TRATAM? colaboradores, para combater dor provocada por
estomatite em pacientes (humanos) com
Rinossinusite, congestão nasal, dor de
leucemia é a seguinte: 1 grama* de cloridrato
cabeça, aftas, laringite (rouquidão), faringite (dor
de loperamida é dissolvido em 900 ml de água
de garganta), tosse, DRGE (azia ou pirose),
destilada fervida. Depois que a solução é
gastrite, constipação intestinal, diarreias,
esfriada, deve ser adicionada mais água
corrimento vaginal, hemorroidas, micose,
destilada para completar um litro de solução. Em
assaduras, alergias, febre, etc. Em outras
seguida deve-se adicionar 10 gramas de
palavras, são as doenças tratadas nos capítulos
carboximetilcelulose de sódio (CMC-Na) à
seguintes deste livro.
solução, a qual é mantida a 4 ° C durante a noite.
No dia seguinte, depois de misturar muito bem
2.13 - ALGUNS TIPOS DE a solução, uma porção de 50-100 ml é retirada e
misturada com uma pequena quantidade de
MEDICAMENTOS OTCs lecitina, com a finalidade de inibir o gosto
Ø Analgésicos Internos amargo da loperamida (Katsuragi et al., 1997)
(Kao: IMC-40). A mistura modificada é devolvida
Analgésicos;
para a solução original, e o mesmo procedimento
Salicilatos. continua a ser repetido várias vezes até que um
Ø Resfriado, alergia e remédios para tosse total de 50 g de lecitina é misturada na solução.
Finalmente, a solução é dividida em 10
38 Ricardo de Souza Pereira
recipientes individuais contendo 100 ml cada imunoestimulante, pois este cátion melhora a
(que conterá 100mg de loperamida, atuação do sistema de defesa do organismo,
aproximadamente), mantidos à temperatura de além de regular a pressão arterial e regredir
-80 ° C até à sua utilização pelos pacientes. Este sintomas de asma (Brandao et al., 2013; Tam et
tipo de solução (de enxague bucal) serve como al., 2003) e melhorar quadros de osteoporose,
analgésico para estomatite em pacientes que pois o magnésio regula o transporte de cálcio
submeteram a tratamentos de leucemia. (Sojka & Weaver, 1995).
Pacientes que usaram este enxaguante bucal à Muitos outros exemplos da importância
base de loperamida relataram redução na dor e dos OTCs serão dados nos capítulos seguintes
puderam voltar a beber, comer e dormir (Nozaki- deste livro.
Taguchi et al., 2008).
Alguns experimentos sugerem que
loperamida tem efeito analgésico melhor do que 2.14 - MEDICAMENTOS DE
morfina para dor (Ray et al., 2005; Chung et al., PRESCRIÇÃO
2012).
Existem mais de 10.000 produtos de
*Nota: A loperamida vendida na farmácia
prescrição vendidos nos EUA, representando,
tem a concentração de 2mg (miligramas). Esta é
aproximadamente, 1.500 medicamentos
1 (hum) grama.
diferentes. São cerca de 20 a 40 novos
Loperamida aplicada via intratecal ou via medicamentos aprovados, a cada ano, pelo FDA.
subaracnóidea (é uma via de administração que
De acordo com a Emenda Durham-
consiste na injeção de substâncias no canal
Humphrey de 1951, os medicamentos devem ter
raquideano) produz analgesia (Kumar et al.,
um controle de prescrição se:
2012). Este tipo de injeção só pode ser feita em
hospitais. Em caso de interesse para uso (i) Não são seguros para auto-medicação;
hospitalar com o objetivo de substituir a morfina, (ii) Pretendem tratar doenças que
os profissionais de saúde envolvidos devem requerem a supervisão de um profissional de
consultar o artigo científico de Kumar e saúde;
colaboradores (2012) para esclarecimentos de
(iii) São medicamentos novos e sem um
dúvidas.
histórico de segurança sobre o uso.
EFEITO ANALGÉSICO DO
DEXTROMETORFANO – Dextrometorfano
2.15 - COMUNICAÇÃO
(Trimedal Tosse®) além de ser usado para tosse, ENTRE PROFISSIONAL DE
tem efeito analgésico potente em doses mais SAÚDE E PACIENTE
altas (120 a 180 mg por dia) e pode atenuar dor
fantasma em pacientes amputados de câncer Quando um médico ou dentista ou
(Ben Abraham et al., 2002). farmacêutico receita um medicamento (seja OTC
ou de prescrição) é importante informar o
paciente de:
IMUNOESTIMULANTES – Levamisol
(Ascaridil®) além de ser usado para parasitas Quando ocorrerá o efeito desejado?
intestinais, tem efeito imunoestimulante (Chen Quais os possíveis efeitos colaterais?
et al., 2008). Como deve ser tomado para minimizar os
Medicamentos que contém sais de problemas e maximizar os benefícios?
magnésio solúveis (sulfato ou cloreto de
magnésio) tais como Sal de Andrews®, Milanta
Plus®, Magnésia Bisurada® podem ter efeito
Medicamentos isentos de prescrição (OTC) e medicamentos de prescrição 39
PARACETAMOL
2.17 - CATEGORIAS
COMUNS DE É também chamado de acetaminofeno,
sendo o analgésico mais usado no mundo. Não
MEDICAMENTOS DE possui propriedades anti-inflamatórias.
PRESCRIÇÃO Mecanismo de ação é controverso:
Analgésicos de baixa e alta potência Inibição da COX3 (ciclooxigenase 3) no cérebro
(?). Uma hipótese sugere que a COX3 sintetiza
Antibióticos; prostaglandinas que regulam dor e febre
Antibacterianos; (Botting, 2003; Chandrasekharan et al., 2002).
Antidepressivos; Agente anti-pirético preferido para
Anti-diabéticos; crianças. Não tem efeito colateral na região
gastrointestinal. Não é contra-indicado na
Anti-epilépticos; gravidez (AAS é preferido no primeiro trimestre).
Anti-ulcerosos; Alguns estudos sugerem uma ligação entre
Broncodilatadores; o uso intenso de paracetamol na infância com o
Medicamentos cardiovasculares; desenvolvimento de asma. O FDA (Food and
Drugs administration) emitiu um parecer que o
Agentes antihipertensivos; uso de medicamentos para resfriado e tosse em
Agentes anti-anginosos; crianças com menos de 2 anos só deve ser usado
somente se extremamente necessário.
Medicamentos para tratar insuficiência
cardíaca congestiva; Em casos de doença no fígado ou rim, pode
ocorrer danos a estes órgãos. Altas doses podem
Drogas para controlar colesterol e lipídeos;
danificá-los.
Medicamentos relacionados a hormônios;
Existem várias combinações no mercado
Agentes sedativo-hipnóticos; com cafeína, fenilefrina, prometazina,
Medicamentos para tratar HIV. guaifenesina, ácido ascórbico, dimenidrinato.
Este último é uma combinação de dois
40 Ricardo de Souza Pereira
dor de dente (220mg/dia; Kiersch et al., 1993; três vêm com a faixa vermelha escrito: “venda
Bubani et al., 1985). sob prescrição médica” e só podem ser
Nomes comerciais: Flamaprox®, Flanax®, receitados pelo farmacêutico, de acordo com
Naprosyn®. resolução nº 586 do CFF de 25/09/2013, se houver
diagnóstico prévio.
Diclofenaco- Tratamento da dor de várias
origens – mais comumente usado em artrite Os anti-inflamatórios não esteroidais
reumatoide e osteoartrite (150mg/dia; Cannon provocam problemas gástricos sérios (erosão e
et al., 2006). É possível usar como antipirético, sangramento gástricos, sangue oculto nas fezes).
mas outros fármacos têm preferência de escolha Com exceção da nimesulida. Porém, esta tem
em casos de febre. Além da administração oral, efeito pró-trombótico e pode causar problemas
uso tópico também é comum. Apesar de ser um circulatórios graves. Para evitar os problemas
anti-inflamatório não esteroidal (AINE), gástricos induzidos pelos AINES, pesquisadores
diclofenaco tem efeito bacteriostático contra clínicos recomendam o uso de sucralfato
Escherichia coli que provoca infecções no trato (2 gramas/dia; Malagelada et al., 2003).
urinário (Mazumdar et al., 2006). No presente Combinação de enzimas tais como
momento, uma pesquisa científica, que está papaína, bromelina e tripsina tem suposto efeito
sendo realizada nos EUA, está comparando o anti-inflamatório.
efeito deste medicamento e norfloxacino em Sulfato de Condroitina e Sulfato de
cistite provocada por E. coli. Os resultados Glicosamina - Nos Estados Unidos estes
deverão ser publicados no próximo ano. compostos são vendidos como suplementos
Nomes comerciais: Artren®, Biofenac®, (Over The Counter ou OTC), mas no Brasil são
Cataflan®, Cataflexyn®, Clofenid®, Desinflex®, vendidos “sob prescrição médica”. Os nomes
Diclac®, DicloKalium®, Diclonax®, Diclosco®, comerciais no Brasil são Artrolive® e Condroflex®.
Dioxaflex®, Dinaren®, Farmaflan® (gel), São usados em combinação no tratamento
Fenaren®, Flogan®, Flotac®, Flodin®, FURP- da osteoartrite. Eles são componentes da
diclofenaco, Globaren®, Hidrofen®, Voltaren®, cartilagem da articulação, mas também possuem
Voltrix® (gel), Voltrix. efeitos anti-inflamatórios.
Diclofenaco associado: Algi-tanderil®,
Algi-Butazolon®, Alginac® (comprimido e
injetável), Beserol®, Cedrilax®, Codaten®,
2.18.4 - DESCONGESTIONANTES
Mioflex®, Tandene®, Tandriflan®, Tandrilax®, Aplicados na forma de gotas/spray para
Trilax®. aliviar congestão nasal em rinossinusites.
Diclofenaco uso tópico: Fenaren®(gel), Vasoconstrição de vasos sanguíneos
Maxilerg®, Voltaren® Emulgel, Voltaren® colírio. dentro da cavidade nasal;
Não seve ser usado mais do que 3 dias
2.18.3 - REUMATISMO, TECIDO seguidos;
CONJUNTIVO E ARTICULAÇÕES Nafazolina (nomes comerciais: Claril®,
Claroft®, Sinustrat®);
Outros AINES: Indometacina (nome
comercial: Indocid®), Cetoprofeno (nomes Oximetazolina (nomes comerciais: Afrin®,
comerciais: Artrinid®, Artrosil®, Flamador®, Aturgyl®, Desfrin®, Freenal®, Nasivin®,
Profenid®), Nimesulida (COX-2) (nomes Otrivina®);
comerciais: Arflex®, Fasulide®, Nimalgex®, Tramazolina (nome comercial: Rhinospray®);
Nimesilam®, Nimesubal®, Nimesulin®,
Xilometazolina.
Nisalgen®, Nisulid®, Optaflan®, Scarflam®,
Scaflogin®, Scalid®, Sulonil®). No Brasil, estes
42 Ricardo de Souza Pereira
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CAPÍTULO
3
GERENCIAMENTO DE DOR
atenção, pois diminui a qualidade de vida do Três condições comuns que são
paciente, podendo ser incapacitante, frequentemente associadas com dor
restringindo a movimentação, atividade e bem neuropática aguda e crônica são: neuropatia
estar. diabética dolorosa periférica, neuralgia pós-
herpética dolorosa e câncer (Nicholson, 2006).
3.4 - ORIGEM DA DOR
A dor no paciente com câncer possui 4
Duas Principais Categorias: origens:
3.4.1 - Dor Nociceptiva - Dor que ocorre • Malignidade
devido à estimulação de receptores de dor em
tecidos superficiais ou profundos. Esta dor é o – Exemplo: infiltração do tumor, fraturas.
resultado de injúria (ação mecânica) ou • Dor provocada pelo tratamento
inflamação (Nicholson, 2006) (ver Figura 2.3). – Exemplo: radioterapia, mucosite.
• Debilidade
– Exemplo: escaras.
• Não relacionada
– Exemplo: histórico de dor na parte
inferior das costas.
Na maioria das vezes, a dor pode ser • Histórico da Dor (LINDICAAIF – acrônimo
tratada. Porém, frequentemente, o tratamento – letra inicial de cada palavra abaixo para lembrar
prescrito não é apropriado. Antes de com mais facilidade. O melhor é fazer tudo por
recomendar ou prescrever qualquer tratamento, escrito):
o farmacêutico ou o médico devem classificar a – Localização (onde é a dor?);
dor do paciente. Esta classificação é feita, através – Intensidade (mostrar a escala visual
de perguntas sistemáticas, usando o analógica para o paciente);
questionário que se segue.
– Natureza (quando começou e como foi?);
O questionário é dividido em duas partes:
(i) avaliação do paciente e (ii) avaliação da dor. – Duração (quanto tempo dura a dor?);
Veja abaixo: – Início, Término (é contínua ou
intermitente?);
3.5.1 - AVALIAÇÃO DO – Concomitantes (a dor é apenas em um
PACIENTE (PARTE 1) local ou em vários ao mesmo tempo?);
– Agravante;
Objetivo é individualizar a terapia
analgésica. – Alívio (sente alívio em alguma hora ou
ao ingerir algo?);
Características para avaliar o paciente:
– Irradiante (ela dói em um local e se
Perguntas que devem ser feitas para o irradia para outro?);
paciente com o objetivo de preencher a ficha de
anamnésia. – Frequência (com que frequência a dor
ocorre?).
- Idade, sexo, peso;
Medir a dor (e sua possível intensidade) é
- Cultura (nível sócio econômico); uma ferramenta importante para o seu controle
- Sinais vitais; efetivo. Como dor é algo subjetivo, foram criados
- Alergias/Reação adversa ao métodos para tentar quantifica-la. Nenhum
medicamento; destes métodos consegue realmente quantificar
a intensidade da dor, que varia em patologias
- Tolerância a opióide ou opiáceo; diferentes. Mesmo assim, tais métodos são úteis
- Situação respiratória; para sistematizar o receituário e acompanhar o
tratamento do paciente da forma mais adequada
- Função renal/hepática;
possível.
- Outras co-morbidades médicas;
O farmacêutico terá que fazer perguntas e
- Estado mental; ser um verdadeiro “intrometido”. Não adianta
- Outros medicamentos que o paciente prescrever um analgésico sem ter todas as
está usando - verificar incompatibilidade informações corretas.
medicamentosa;
- Disponibilidade de vias oral / retal. 3.5.3 - ESCALAS DE DOR
Depois de obtidas estas informações,
tentamos quantificar a dor através de uma escala:
Gerenciamento de dor 53
ESTUDO DE CASO 2
O Dr. Gregory House do seriado “Dr. House”
®
é viciado em Vicodin (nome comercial da
hidrocodona - um opióide usado para dor). Em
alguns episódios da série, o Dr. House chega a
Figura 7.3 - Algoritmo da Escada Analgésica. ter problemas com a polícia por falsificar receitas
Obs.: Toda prescrição de opioide ou opiáceo deve médicas (ele como médico não pode emitir
ser concomitante com um laxante. receitas de controlados para si mesmo). Ou pior:
56 Ricardo de Souza Pereira
ele chega a martelar o dedo para aliviar a dor da Para responder esta questão é necessário
perna. Com as informações deste capítulo, você saber o histórico do paciente. O que o paciente
conseguiria ajudá-lo a controlar a dor da perna tem? Qual a origem da inflamação e da dor?
com algum composto (ou compostos) livre de Artrite? Bursite? Inflamação vinda de uma
receita? infecção? Uma doença auto-imune? Quando
Respostas para o problema: começou o problema? Uma semana atrás? Dez
anos atrás? Para mudar uma prescrição e ver o
1) dextrometorfano (nome comercial medicamento mais adequado para cada caso, é
Trimedal Tosse®) na concentração de 120mg por necessário saber o histórico anterior de toda a
dia (60 mg a cada 12 horas) a 180 mg por dia (60 inflamação e a dor. A origem da dor. Quais são os
mg a cada 8 horas) (Weinbroum et al., 2000; Salehi AINES que o paciente tomou e teve reação
et al., 2011). Vantagem: além de aliviar a dor na alérgica? Que tipo de alergia apresentou? Uma
perna, o dextrometorfano é usado para simples aspirina pode desencadear Síndrome de
tratamento de pessoas viciadas em opióides ou Stevens-Johnson.
opiáceos (caso do Dr. House);
De acordo com a paciente, ela caiu de uma
ou escada e desde então o tornozelo sempre dói e
2) Loperamida (comercialmente fica inchado. Os medicamentos usados pela
conhecido como Imosec® - usado para diarreias. mesma e que desencadearam a alergia foram:
Porém, como é um opióide pode ser usado para AAS, dipirona, ibuprofeno, nimesulida e
dor e tosse). A dose para dor intensa é alta. Veja naproxeno. O único que ainda não apresentou
capítulo 2. Lembrando que todo opiáceo ou nenhuma complicação foi o paracetamol (que
opióide serve para dor, diarreia e tosse. Também não é um anti-inflamatório – é analgésico e anti-
é usada para combater vício de opiáceos ou térmico). A paciente não sabia dizer quanto de
opióides (dose de 70 a 100 mg por dia – paracetamol ingeriu.
Daniulaityte et al., 2013);
ou RESPOSTA: O maior problema é a paciente
3) Cloridrato de papaverina 30mg, 2 vezes continuar tomando paracetamol. O risco de
por dia (Atroveran ®); hepatotoxicidade é muito alto. O farmacêutico
ou deve olhar a palma da mão da paciente para ver
se ela não está com problemas de fígado
4) Elixir Paregórico – contém opiáceos (provocado pelo paracetamol). Se a palma da
(codeína e morfina). O Elixir Paregórico® é um mão estiver amarelada, ela pode estar
extrato de Papever somniferum). E não precisa apresentando problemas e deve ser
de retenção de receita. encaminhada para exames médicos específicos.
Todos estes medicamentos irão induzir Antes, uma receita de N-acetil-cisteína (600mg
prisão de ventre. O Vicodin®, já faz isto com o Dr. por dia, 3 vezes ao dia, durante 3 dias) deve ser
House. A receita concomitante de um laxante se feita pelo farmacêutico. Além disto, na
faz necessária. prescrição também deve conter: controitina e
glicosamina (Artroliv®) 2 vezes ao dia; ômega 3
e 6 (1 grama – 4 vezes ao dia) e Metadoxil® 500mg
ESTUDO DE CASO 3
1 vez ao dia durante 30 dias. Esta é a parte do
Paciente chegou na farmácia relatando farmacêutico. Ele deve encaminhar a paciente
estar com dor e inflamação. Disse também que para um médico ortopedista para saber a origem
possui reação alérgica aos AINES. Neste caso, da dor. Lembrando que DOR AGUDA É SINAL DE
qual anti-inflamatório seria ideal? ALARME.
Gerenciamento de dor 57
Daniulaityte R, Carlson R, Falck R, Cameron D, Perera S, Muller A, Glattard E, Taleb O, Kemmel V, Laux A, Miehe M,
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CAPÍTULO
4
ESCOPOLAMINA (ou HIOSCINA)
DOR ABDOMINAL E ESPASMOS
na vesícula. O recomendado é caminhar um Horrock, NM. 80 Institutions Used in C.I.A. Mind Studies:
pouco dentro do ambiente de trabalho, tomar Admiral Turner Tells Senators of Behavior Control
Research Bars Drug Testing Now. New York Times.
bastante água, evitar segurar urina. Esta 1977; August 4th.
recomendação serve para vários profissionais
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que permanecem muito tempo de pé ou blatant lies about ‘truth serum’. Indian J Psychiatry.
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esteticistas, etc... Lee DT, Jenkins NL, Anastasopulos AJ, Volpe AG, Lee BT,
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perioperative anisocoria in craniofacial surgery: a
NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as report of 3 patients. J Craniofac Surg. 2013; 24: 470-2.
posologias e concentrações de medicamentos Lin YC. Anisocoria from transdermal scopolamine.
ou suplementos devem ser verificadas nos Paediatr Anaesth. 2001;11: 626-7.
artigos científicos antes de qualquer receituário. Negro S, Azuara ML, Sánchez Y, Reyes R, Barcia E. Physical
O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se compatibility and in vivo evaluation of drug mixtures
responsabilizam por receituário errado devido a for subcutaneous infusion to cancer patients in
erro de imprensa. Todas as posologias são de palliative care. Support Care Cancer. 2002, 10: 65–70.
inteira responsabilidade dos autores dos artigos Negro S, Reyes R, Azuara ML, Sánchez Y, Barcia E.
Morphine, haloperidol and hyoscine N-butylbromide
científicos. Por favor, verifique sempre os artigos
combined in s.c. infusion solutions: compatibility
científicos publicados. E nunca se esqueça: a and stability. Evaluation in terminal oncology
diferença entre o remédio e o veneno está patients. Int J Pharm. 2006, 307: 278-84.
apenas na dose. Russell D. On the trail of the JFK assassins. Skyhorse
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Goldfarb A, Litvinenko M. Death of a Dissident: The
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the KGB. New York: Free Press, 2007.
CAPÍTULO
5
ANTIBIÓTICOS NÃO CONVENCIONAIS
Prescrever:
Crianças menores de 6 anos: 10 gotas, três
vezes ao dia;
Crianças com idade entre 6 e 12 anos: 20
gotas, três vezes ao dia;
Adultos e crianças maiores de 12 anos: 30
gotas, três vezes ao dia por 5 a 7 dias (ou por até
10 dias).
Figura 2.5 - Estrutura química do salicilato de
bismuto.
5.4 - SALICILATOS
Salicilato e compostos relacionados tais
como aspirina, tem uma grande variedade de 5.4.2.A - MECANISMO DE AÇÃO DO
efeitos em sistemas eucariontes, nos quais são SUBSALICILATO DE BISMUTO:
bem conhecidas suas propriedades
O mecanismo ainda não está bem
farmacológicas: antitérmicas, anti-inflamatórias
esclarecido (Dodge & Wackett, 2005). Acredita-
e analgésicas. Salicilatos também têm efeitos
se que tanto o subsalicilato de bismuto como
queratolíticos, bacteriostáticos e fotoprotetores
seus metabólitos intestinais (oxicloreto de
(Madan & Levitt, 2014). Do ponto de vista
bismuto e hidróxido de bismuto) têm ação
bacteriano, crescimento pode ser benéfico ou
BACTERICIDA.
restrito. A presença de salicilatos, pode reduzir
a resistência bacteriana a alguns antibióticos e
afetar o fator de virulência de algumas bactérias 5.4.2.B- MECANISMO DE AÇÃO CONTRA
(Price & Gustafson, 2000). DIARREIA:
O mecanismo exato não foi determinado.
5.4.1 - ASPIRINA O subsalicilato de bismuto pode exercer ação anti-
diarreica não somente por estimular absorção de
Aspirina apresenta algum efeito fluído e eletrólitos pelo organismo, através da
antimicrobiano inibindo o crescimento de parede intestinal (ação anti-secretória), mas
Helicobacter pylori e suprimindo o efeito também quando hidrolisado ácido salicílico inibe
mutagênico do metronidazol. E ainda demonstra a síntese de prostaglandinas responsáveis pela
aumentar a suscetibilidade de H. pylori a inflamação intestinal e hipermotilidade. Além
antimicrobianos (Wang et al., 2003). Além disto, disto, o subsalicilato de bismuto pode se ligar às
foi descoberto que além do efeito antibiótico, toxinas produzidas pela Escherichia coli. A ação
aspirina também tem anti-fúngico (Al-Bakri et bactericida do subsalicilato de bismuto irá matar
al., 2009). as bactérias patogênicas e fazer prevalecer as
70 Ricardo de Souza Pereira
5.6 - IBUPROFENO
Ibuprofeno é um fármaco com atividades
anti-inflamatórias, antipiréticas e analgésicas.
Figura 3.5 - Estrutura química do subgalato de Além disto, tem capacidade de inibir
bismuto crescimento bacteriano de Staphylococcus
aureus e Paracoccus yeei (Al-Janabi, 2010; Elvers
& Wright, 1995).
A atividade antibacteriana do ibuprofeno
é afetada pelo pH, sendo mais efetiva em valores
abaixo de pH 7. É de grande utilidade para uso
tópico no controle de infecções (Elvers & Wright,
1995). Lembrando que doença se manifesta com
Figura 4.5: Estrutura química do subnitrato de mais facilidade em meio ácido (pH<7.0).
bismuto.
Antibióticos não convencionais 71
5.12.2 - PROMETAZINA E
5.11 - ALGINATO OUTROS FENOTIAZÍNICOS
O alginato de cálcio e sódio com hidrogel PROMETAZINA - A prometazina
(Curatec ®) tem efeito antimicrobiano podendo (Fenergan®) pertence à classe dos
ser usados para queimaduras de segundo grau e fenotiazínicos. Ela tem efeito antialérgico,
para feridas como úlceras venosas, arteriais e antiemético, antivertiginoso e antipsicótico.
úlcera de decúbito (ou úlcera de pressão), Além disto, apresenta atividade antimicrobiana
abrasões e lacerações (Mehyar et al., 2007). significativa contra 124 linhagens de bactérias
O alginato de prata possui efeito aeróbicas e 13 cepas de bactérias anaeróbias
antimicrobiano de largo espectro contra vários pertencentes a gêneros Gram positivas e Gram
microorganismos oportunistas que podem negativas (Chakrabarty et al., 1989). Em outras
colonizar a ferida: Staphylococcus aureus (cepas palavras, é um antibiótico de largo espectro. Ela
sensíveis a metilicina e cepas resistentes a tem sido reconhecida como um agente
meticilina), Klebsiella spp., Enterococcus faecalis, antiplasmídio eficaz em culturas contendo uma
Enterococcus faecium, Pseudomonas única espécie de bactérias tais como Escherichia
aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter coli, Yersinia enterocolitica, Staphylococcus aureus
sakazakii, Enterobacter cloacae, Serratia e Agrobacterium tumefaciens (Molnár et al.,
marcescens, Chryseobacterium indologenes, 2003). Os antibióticos não-convencionais podem
Proteus vulgaris e Acinetobacter baumannii ajudar os convencionais a melhorar a atividade
(Thomas et al., 2011). bactericida e/ou bacteriostática. Por exemplo, a
Chuangsuwanich e colaboradores (2013) prometazina e outros fenotiazínicos tem sido
compararam sulfadiazina de prata e alginato de testados in vitro para melhorar a atividade da
prata para tratamento de úlcera de pressão (grau vancomicina contra Enterococcus faecalis
III e IV). Os curativos foram usados durante 8 resistente à vancomicina (Rahbar et al., 2010).
(oito) semanas (2 meses). A vantagem do Além disto, prometazina tem efeito contra tosse
alginato de prata é a não necessidade de receita noturna em crianças com infecções das vias
médica. Podendo ser usado para queimaduras, aéreas superiores (Bhattacharya et al., 2013).
úlceras de pressão e outros tipos de feridas
graves.
Antibióticos não convencionais 73
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20:124,126-8. KC, Lam SK, Wong BCY: Aspirin inhibits the growth of
Helicobacter pylori and enhances its susceptibility to
Tryba M, Mantey-Stiers F. Antibacterial activity of
antimicrobial agents. Gut 2003; 52: 490-5.
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sucralfate versus aluminum chloride in simulated
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activity of non-steroidal anti-inflammatory drugs
1046-52.
with respect to immunological response: Diclofenac
sodium as a case study. African J Biotechnol. 2009; 8: West AP, Abdul S, Sherratt MJ, Inglis TJJ. Antibacterial
7332-39. activity of sucralfate against Escherichia coli,
Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa in
van Ingen J. The broad-spectrum antimycobacterial
batch and continuous culture. Eur. J. Clin. Microbiol.
activities of phenothiazines, InVitro: somewhere in
Infect. Dis. 1993; 1: 869-71.
all of this there may be patentable potentials. Recent
Pat Antiinfect Drug Discov. 2011;6: 104-9.
CAPÍTULO
6
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
intervalo de pelo menos 8 horas deve ser dado Antidepressivos tricíclicos diminuem o
entre a bebida alcóolica e o medicamento. efeito do propanolol;
6.5.1.1 - Anti-inflamatórios e analgésicos: Anticoagulantes orais tem seu efeito
O álcool aumenta a ação anti-agregante reduzido por barbitúricos e rifampicina, pois
plaquetária do ácido acetilsalicílico, e pode estes últimos estimulam enzimas microssomais
causar dano hepático grave se tomado com hepáticas relacionadas à biotransformação dos
paracetamol. anticoagulantes;
6.5.1.2 -Medicamentos para hipertensão: A cimetidina inibe a biotransformação do
O álcool pode causar dano hepático se tomado paracetamol e de beta-bloqueadores;
junto com estatinas (Lipitor®, Mevacor®, Zocor®, Uso concomitante de aminoglicosídeos e
Pravacol®). E pode abaixar muito a pressão furosemida, vancomicina, anfotericina B provoca
sanguínea se tomado com beta-bloqueadores aumento do potencial para ototoxicidade,
(Inderal®, Lopressor®) e nitratos (Isordil®). nefrotoxicidade e bloqueio neuromuscular;
6.5.1.3 -Antibióticos e antifúngicos: Macrolídeos inibem ação bactericida de
Metronidazol (Flagyl®) ou cetoconazol (Nizoral®) penicilinas e cefalosporinas.
- O paciente deve ser alertado de não ingerir 6.5.2.5 – Reações de precipitação:
álcool enquanto tomar antibióticos ou +3
Tetraciclina precipita na presença de cátions (Al ,
antifúngicos e, por 3 dias, após o término do +2 +2
Ca , Mg ) (Basakçilardan-Kabakci et al., 2007;
tratamento. Efeitos colaterais: náusea, vômitos, Choi et al., 2008, Tsai et al., 2010).
dores de cabeça, rubor, espasmos estomacais.
6.5.2.6 – Adsorção: Carvão ativado adsorve
6.5.1.4 - Medicamentos controlados alcaloides e outros medicamentos.
(antidepressivos e ansiolíticos): Aconselhar o
paciente que, definitivamente, nunca misturar 6.5.2.6 – Alteração da motilidade
álcool com esta classe de medicamentos, pois gastrointestinal:
pode afetar a coordenação e estado de alerta. Diminuição da motilidade:
anticolinérgicos e opiáceos;
6.5.2 - INTERAÇÃO Aumento da motilidade: metoclopramida
MEDICAMENTO – MEDICAMENTO e eritromicina.
1
Contrações musculares e involuntárias. Ao contrário das contrações espontâneas pequenas conhecidas como fasciculações,
causadas por patologia menor do neurônio motor, clonus provoca grandes movimentos que, normalmente, são iniciadas por um
reflexo?
84 Ricardo de Souza Pereira
7
INTOXICAÇÕES
ou metal pesado) tem que esperar na fila do anti-plaquetárias. Envenenamento agudo por
posto de saúde. Medicamentos simples salicilatos resulta em altas taxas de morbidade e
existentes nas farmácias e/ou drogarias são o mortalidade (Chin et al., 2007).
suficiente para que o paciente ganhe tempo e Vários medicamentos, no mercado,
não tenha uma piora dos sintomas (ou venha a possuem salicilatos em sua composição, dentre
falecer), por causa do tempo na fila de espera no eles podemos citar Aspirina®, Melhoral®, AAS®,
posto de saúde ou hospital. Neosaldina®, Coristina® (ácido acetilsalicílico).
Antes de encaminhar o paciente para o Os medicamentos naturais como Pasalix®,
pronto socorro ou hospital mais próximo, a Galenogal exilir®, Calman®, Serenus®, Floriny®,
melhor estratégia é prevenir a absorção do Passiflorine®, Passaneuro®, Sonotabs®, e outros,
medicamento pelo estômago e intestino. Para possuem em sua formulação extrato de Salix alba
isto devemos usar um adsorvente que é o carvão (salgueiro branco) que, por sua vez, contém
ativado (que não possui efeitos colaterais). A salicilatos (Pobtocka-Olech et al., 2007). O Óleo
empresa Herbarium produz um carvão ativado que essencial de Wintergreen contém salicilato de
é vendido nas farmácias e drogarias para gases metila (cada 5ml contém 7 gramas de ácido
intestinais. Este é útil como antídoto. O ideal é salicílico). A ingestão excessiva destas
misturá-lo com sorbitol que, através de efeito substâncias leva à uma intoxicação que pode ser
laxante, facilita o esvaziamento intestinal. O fatal (10 a 30 g para adultos e apenas 3 g para
carvão ativado adsorve substâncias tóxicas ou crianças) (Chin et al., 2007; Millar et al., 1961).
irritantes, inibindo a absorção destas pelo sistema Todos os medicamentos que contém salicilatos
gastrointestinal. A dose de carvão ativado irá variar são contraindicados para quem tem problemas
entre 50 gramas a 100 gramas (adulto) e 1 grama de gastrite, úlceras e pacientes com dengue.
por quilograma de peso para crianças. (Boldy et
al., 1986; Eddleston et al., 2008; Neuvonen &
Olkkola, 1988). O carvão vegetal da Herbarium®
7.3.1 - NÍVEIS PLASMÁTICOS DE
contém 45 cápsulas de 250mg cada. Uma caixa irá SALICILATO
conter pouco mais de 11 gramas. Para uma
O salicilato é rapidamente absorvido e o
intoxicação é necessário o paciente tomar, pelo
pico de concentração plasmática ocorre
menos, 5 caixas de uma só vez. Doses repetitivas
geralmente dentro de uma hora. Com a overdose
são úteis para melhorar a eliminação de certos
este pico fica prolongado no período de 6-35
medicamentos (por exemplo, teofilina,
horas. A concentração plasmática deve ser
carbamazepina, fenobarbital, aspirina, compostos
medida 4 horas após a ingestão e, a cada 2 horas,
de liberação prolongada) e medicamentos que
até que esta concentração esteja, com certeza,
adiam o esvaziamento intestinal como os
caindo. A maioria dos pacientes apresenta sinais
opióides/opiáceos (morfina, codeína,
de intoxicação quando os níveis plasmáticos
dextrometorfano, loperamida, etc...). O carvão
excedem 40 a 50 mg / dL (2,9-3,6 mmol / L)
ativado não é eficaz para cianeto, ácidos minerais,
(Williams et al., 2011).
álcalis cáusticos, solventes orgânicos, ferro,
etanol, envenenamento por metanol, lítio (Lee
et al., 2014). 7.3.2 - CONSEQUÊNCIAS DA
OVERDOSE DE SALICILATOS
7.3 - INTOXICAÇÃO POR a) A inibição da ciclo-oxigenase resulta na
SALICILATOS diminuição da síntese de prostaglandinas,
prostaciclina, e tromboxanos;
Salicilatos são, frequentemente, b) Estimulação da zona de gatilho
utilizados devido às suas propriedades quimiorreceptora na medula causa náusea e
analgésicas, antipiréticas, anti-inflamatórias e vómitos;
Intoxicação 91
em uma unidade básica de saúde para medir sua (a) Erupção cutânea e febre;
ocorrência. A intoxicação do paracetamol ocorre (b) Discrasias sanguíneas (raro);
por causa da facilidade de ser obtido e preço
baixo. É encontrado em farmácias e/ou drogarias (c) Necrose tubular renal e falência renal;
de qualquer cidade do mundo. Muitas vezes em (d) Coma hipoglicêmico.
comércios não especializados como Overdose pode levar a hepatotoxicidade,
supermercados, mercearias e bares. É este uso resultando em necrose hepática centrilobular.
indiscriminado que pode levar à toxicidade (que
é subestimada) e ocorre quando as doses são
repetidas. Isto é feito por um paciente que está EFEITOS ADVERSOS DA OVERDOSE DE
tentando eliminar alguma dor insuportável PARACETAMOL:
(principalmente dor de dente). A maior
Fase I (0,5 a 24 horas)
possibilidade de toxicidade ocorre com
ingestões individuais maiores do que 200 mg / Ausência de sintomas;
kg ou aquelas superiores a 10 g ao longo de um Fase II (24 a 72 horas)
período de 24 horas. Na prática, todos os
Elevações subclínicas de transaminases
pacientes que ingerem doses superiores a 350
hepáticas (ASAT, ALAT)
mg / kg desenvolvem toxicidade hepática grave
se não forem tratados adequadamente (Dart et Dor no quadrante superior direito, que se
al., 2006). apresenta macio e com o fígado aumentado.
Elevações de tempo de protrombina (PT),
bilirrubina total, oligúria e anormalidades da
7.4.1 - FATORES QUE função renal pode tornar-se evidente.
INFLUENCIAM A TOXICIDADE: Fase III (72 a 96 horas)
A quantidade ingerida será o fator Icterícia, confusão (encefalopatia
principal que influencia a toxicidade. Outro fator hepática), elevação acentuada das enzimas
é o uso crônico de álcool e de alguns hepáticas, hiperamonemia, e hipoglicemia
medicamentos (por exemplo, carbamazepina, diátese hemorrágica, acidose láctica,
fenitoína, isoniazida, rifampicina), que induzem insuficiência renal de 25%, morte.
uma atividade excessiva do citocromo P450. O
Fase IV (4 dias a 2 semanas)
uso crônico de álcool e desnutrição pode levar à
depleção dos estoques de glutationa. Ingestão Fase de recuperação que, geralmente,
aguda de álcool não é um fator de risco para começa no dia 4 e se completa por 7 dias após
hepatotoxicidade e pode até ser protetor, overdose (James et al., 2003; Mitchell et al.,
competindo com paracetamol para CYP2E1 1973).
(Prescott, 2000). • O risco de toxicidade é previsto pela
relação entre o tempo de ingestão, e a
concentração de paracetamol no plasma.
7.4.2 - CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS DA TOXICIDADE POR • As concentrações séricas máximas
alcançadas no prazo de 4 horas após o uso de
PARACETAMOL
formulações que possuem liberação imediata do
EFEITOS ADVERSOS DAS DOSES TERAPÊUTICAS paracetamol.
DE PARACETAMOL: • A toxicidade pode ser adiada com
preparações de liberação lenta do paracetamol
Em doses terapêuticas, paracetamol é
ou formulações que associam o paracetamol com
bem tolerado; entretanto, efeitos adversos
medicamentos que retardam o esvaziamento
incluem:
gástrico (por exemplo, opiáceos,
Intoxicação 93
abdominal voltarem a acontecer, eles devem ser purificação destas fontes foi criada por Brady e
aconselhados a voltar ao hospital. colaboradores, utilizando Saccharomyces
cerevisiae. Tais células têm alta capacidade para
absorver metais pesados (Brady et al., 1994; Brady
7.4.3.3 - Metionina (via oral):
and Duncan, 1994).
Administrar 2g a 5g de metionina oral a Além disto, a ingestão de metal pesado,
cada 4 horas, até um total de 10 gramas (Alsalim em níveis tóxicos, pode levar à insuficiência
& Fadel, 2003; Crome et al., 1976). renal e ao aparecimento da Síndrome de Fanconi
(Hruz et al., 2002; Hruz et al., 2002;Kaizu e Uriu,
7.5 - INTOXICAÇÃO POR 1995; Erden et al., 2013) que é um distúrbio no
qual os túbulos renais proximais dos rins não
METOTREXATO reabsorvem adequadamente eletrólitos e
nutrientes (aminoácidos, vitaminas, minerais,
7.5.1 - CARACTERÍSTICAS eletrólitos, fosfato, ácido úrico, glicose e
CLÍNICAS bicarbonato) que, em vez disto, saem na urina
(Colson and DeBroe, 2005; Earle et al., 2004). Esta
Disartria - incapacidade de articular as
síndrome pode aparecer também com o uso de
palavras de maneira correta devido à dificuldade
medicamentos antivirais (cidotovir, tenofovir),
de usar ou controlar os músculos da boca, língua,
medicamento para tratamento de sobrecarga de
laringe ou cordas vocais.
ferro (deferasirox) e medicamentos com data de
Hemiplegia - é a paralisia de metade validade vencida (tetraciclinas) (Grangé et al.,
sagital (esquerda ou direita) do corpo 2010; Wei et al., 2011, Kapadia et al., 2013; Escuin
Sancho et al., 1981; Frimpter et al., 1963; Kazory
7.5.2 - TRATAMENTO et al., 2007; Mathew and Knaus, 2006; Montoliu
et al., 1981; Varavithya et al., 1971; Vittecoq et
Usar dextrometorfano (Trimedal Tosse® ou al., 1997).
Xarope Vick 44E®) 1mg a 2 mg/kg, via oral.
Dextrometorfano é um antagonista não-
7.6.2 - TRATAMENTO: USO DE
competitivo do receptor NMDA (N-metil-1-
aspartato) (Drachtman et al., 2002). COMPOSTOS QUELANTES:
Existem alguns medicamentos OTCs que
7.6 - INTOXICAÇÃO POR funcionam como quelantes, sendo utilizados
para remover metais pesados (chumbo, cádmio,
METAIS PESADOS arsênico, cobre, mercúrio, etc.) e, consequen-
(mercúrio, cádmio, chumbo, temente, reduzir a intoxicação provocada por
estes metais.
bismuto, mercúrio, arsênico,
1) N-acetil-cisteina (NAC) contém
germânio, polônio) aminoácido sulfurado e seu resíduo de enxofre
A ingestão de grandes quantidades de sais serve para quelar metais pesados como mercúrio,
de metal pesado (mercúrio, bismuto, cádmio, chumbo, cádmio e arsênico (Martin et al., 1990;
chumbo, germânio, arsênico e polônio) por Ballatori et al., 1998; Henderson et al., 1985;
tentativa de suicídio ou acidentalmente, é Patrick, 2003; Flora & Pachauri, 2010). Usar
potencialmente fatal. metodologia descrita para intoxicação por
paracetamol. Além disto, a N-acetilcisteína tem
Na África do Sul, existem fontes naturais
boa utilidade em psiquiatria para transtorno
de água mineral contaminadas com altíssimas
bipolar, esquizofrenia (Dean et al., 2011) e
concentrações de metais pesados que, quando
depressão (Smaga et al., 2012).
ingeridas levam à morte. Uma técnica de
Intoxicação 95
2) Outro OTC que funciona como quelante sido, infelizmente, usado também como um
é a Clorela® ou Chlorela® (extrato da alga agente para suicídio, homicídio e terrorismo.
Chlorella vulgaris). É um estimulante natural do (Gasco et al., 2013).
sistema imune (imunoestimulante) e tem uma Cuidado adicional (uso de máscaras, por
elevada afinidade para metais pesados como exemplo) deve ser tomado por médicos legistas
cádmio, chumbo, cobre e mercúrio (a Chlorella que venham a fazer exame de necropsia em
vulgaris contém aminoácidos sulfurados que pessoas mortas em incêndios ou cuja origem da
atuam como agentes quelantes naturais) (Sarma morte não é conhecida (Fernando, 1992).
& Perez, 2008; Kim et al., 2009; Bajguz, 2011,
Sears, 2013, ).
3) Alho (Allium sativum)(Cha, 1987; Sears,
7.7.1 - CARACTERÍSTICAS
2013) e coentro (salsa chinesa) (Sears, 2013) CLÍNICAS DO ENVENENAMENTO
ajudam na remoção de metais pesados. POR CIANETO DE HIDROGÊNIO:
Respiração rápida, tontura, fraqueza,
INTOXICAÇÃO POR POLÔNIO (210): náusea/vômito, Irritação dos olhos, pele
vermelha ou rosada, frequência cardíaca rápida,
Características clínicas de intoxicação por
transpiração, perda de consciência, parada
polônio (210):
respiratória, parada cardíaca, convulsões, coma.
Vômito inexplicável e, mais tarde, perda
Baixas concentrações inaladas:
de cabelo e falência da medula óssea.
Desmaio, ansiedade, excitação,
Tratamento (somente em hospitais):
transpiração, vertigem, dor de cabeça,
Dimercaprol (com penicilamina como sonolência, taquipneia, dispneia, taquicardia.
alternativa) é atualmente recomendado para
Concentrações moderadas/altas:
envenenamento por Polônio (210). Modelos
animais também indicam eficácia para 2,3,- Prostração, tremores arritmia cardíaca,
dimercapto-1-propanesulfônico, ácido meso- convulsões, estupor, paralisia , coma respiratório,
dimercaptosuccínico ou N, N- depressão, parada respiratória, parada cardíaca,
dihidroxietileteleno-diamina-N, N-bis- colapso (Kulig & Ballantyne, 1993).
ditiocarbamato (Jefferson et al., 2009).
7.7.2 - TRATAMENTO PARA
7.7 - INTOXICAÇÃO POR INTOXICAÇÃO POR CIANETO
FUMAÇA DE INCÊNDIOS e 7.7.2.1 - HIDROXICOBALAMINA:
CIANETO:
O antídoto usado, nestes casos, é o
Com a queima de materiais (lã, nylon, cloridrato de hidroxocobalamina ou acetato de
poliuretano, seda, algodão, papel e PVC) durante hidroxocobalamina que é uma pró-vitamina B12,
um incêndio, dois tipos de gases são liberados: com muito poucos efeitos colaterais. Em contato
monóxido de carbono (CO) e cianeto de com o cianeto de hidrogênio (ou ácido
hidrogênio ou ácido cianídrico (HCN). Cianeto de cianídrico), ela se transforma em
hidrogênio é um produto de combustão gerado cianocobalamina, ou seja, vitamina B12 ativa
em um ambiente com altas temperaturas e baixo (figura 1.7). ADULTOS: uma infusão intravenosa
nível de oxigênio. Estatísticas nos EUA mostram de 5 gramas (não é microgramas) (máximo 15
que aproximadamente 80% das vítimas de gramas); CRIANÇAS: 70 mg/kg (dose máxima de
incêndio morrem devido à inalação da fumaça 5 gramas). Índice de sobrevivência alto: de 69
tóxica Além disto, o cianeto é usado em pacientes que inalaram cianeto, 50 sobreviveram
mineração, controle de pragas, e indústria. Tem (Borron et al, 2007). Nos Estados Unidos, o FDA
96 Ricardo de Souza Pereira
aprovou o Cianokit®. Este é o kit oficial para tratar origens (tentativa de homicídio, atos de
vítimas de incêndio que inalaram muita fumaça terrorismo, etc...).
ou que inalaram cianeto de hidrogênio de outras
Figura 1.7 - Mecanismo de ação: a hidroxocobalamina se liga ao íon cianeto formando cianocobalamina
que, por sua vez, é excretada na urina (Dueñas & Nogué, 2000). A molécula completa não
foi desenhada por motivos didáticos.
Intoxicação 97
Miller et al., 1994; Niemann et al., 1980; Rieser et (IgE), mediada pela rápida liberação de potentes
al., 1992; Saba et al., 1996). mediadores das células de defesa (mastócitos e
basófilos) (Johansson et al., 2001; 2004;
Lieberman et al., 2010; Sampson et al., 2005;
Difenidramina (25 a 50 mg iv or im) ou 2006).
dexclorfeniramina (10 a 20 mg iv ou im) (usados
para crise de alergia) (Haas, 2006); Reações anafilactóides ou
pseudoanafiláticas exibem uma síndrome clínica
semelhante, mas não são imunes mediadas. O
Albuterol/salbutamol usado para ataque tratamento para as duas condições é
de asma (fazer 2 inalações) (Haas, 2006); semelhante.
– Ácido acetil salicílico
Nitroglicerina usada para dor de angina – Corante para radiocontraste
(sublingual – 0,3 a 0,4 mg) (Haas, 2006) (deverá – Algumas reações a medicamentos
ser feito somente pelo médico).
7.10.2 - ETIOLOGIA
Epinefrina (adrenalina) usada para parada
cardíaca (1mg i.v.), asma (quando não há resposta Antígenos que entram em contato com a
à albuterol e salbutamol) (0, 1mg i.v. ou 0,3 a 0,5 pele (veneno de plantas, arranhadas de animais,
mg i.m.), anafilaxia ou choque anafilático (0,1 pólen e látex), são injetados (picadas de insetos,
mg i.v. ou 0,3 a 0,5 mg i.m.) (Haas, 2006) (deverá transfusão de tipos sanguíneos incompatíveis),
ser feito somente pelo médico). são ingeridos (medicamentos, amendoim,
camarão exposto muito tempo ao sol), e são
inalados (pólen, poeira, fungos, pelos de
7.10 - PICADA DE INSETOS, animais) (Johansson et al., 2001; 2004; Lieberman
ALERGIA À COMIDA et al., 2010; Sampson et al., 2005; 2006).
efeitos cronotrópico e inotrópico positivos. de paracetamol. Ela teve taquicardia sinusal até
(Louzada et al., 2003; Haas, 2006). 160/min, hipotensão (80/50 mmHg), tremor,
hipocalemia (2,1 mEq / l) e hiperglicemia (12,1
mEq / l).
ESTUDO DE CASO 1
O tratamento foi lavagem gástrica e N-
Mulher entra numa farmácia em Campinas acetilcisteína. Sintomas desapareceram em 24
com o filho nos braços relatando que o mesmo horas. (Danenberg, 1997):
ingeriu um frasco de Aerolin® (sulfato de
salbutamol que é broncodilatador) de uma só
vez. O menino está consciente. O farmacêutico ESTUDO DE CASO 3
(e proprietário) consulta os livros de Um homem de 32 anos de idade, foi
farmacologia da drogaria e não consegue achar encaminhado ao departamento de emergência
uma solução para intoxicação por salbutamol. 5 horas e meia após a ingestão de uma dose
Encaminha a mulher para o posto de saúde mais potencialmente letal (900 mg) de formicida (que
próximo. Esta história é verídica e aconteceu em continha arseniato de sódio), em uma tentativa
Campinas no ano de 1990. O posto de saúde mais de suicídio. O quadro clínico do paciente
próximo fica a 10 km de distância. A mulher teve deteriorou progressivamente durante 27 horas.
que caminhar com o filho até o ponto de ônibus, Administração intramuscular de dimercaprol e
esperou o ônibus chegar no ponto e, uma vez medidas de suporte não conseguiram melhorar
dentro do mesmo, teve que esperar o ônibus sua condição. Daí, ele recebeu N-acetilcisteína
chegar ao posto de saúde. No posto de saúde, (NAC) por via intravenosa. Após a administração
teve que esperar ser atendida. Tempo é um luxo do NAC, o paciente apresentou melhora clínica
que a vítima não tem. notável durante as 24 horas seguintes, e recebeu
No caso da criança, a resposta era simples. alta do hospital alguns dias depois (Martin et al.,
Ministrar carvão ativado (de 25 a 100g a dose) e 1990).
ele já estaria fora de perigo e, posteriormente,
N-acetilcisteína (NAC).
O NAC também pode ser usado para ESTUDO DE CASO 4
intoxicação por salbutamol (Danenberg, 1997).
Porém, deve ser usado, somente via oral em Um homem, de 25 anos, chega na
pacientes com asma, pois via intravenosa pode emergência com dor de dente. Durante a
causar morte neste tipo de indivíduo anamnésia, o medico obtém a informação que o
(Appelboam et al., 2002; Elms et al., 2011). homem tomou altas doses de paracetamol (ou
Um atendimento prévio na farmácia ou acetaminofeno) em combinação com
drogaria para uma vítima de intoxicação é hidrocodona nos últimos 5 dias (O CERTO É
importante para ganhar tempo até que ela seja PROCURAR UM DENTISTA NESTES CINCO DIAS !).
atendida no posto de saúde. Este procedimento A dose diária ingerida foi de 12 gramas por dia
evita que o veneno se espalhe pelo organismo (dose máxima recomendada: 4 gramas por dia).
com maior rapidez e ocorra óbito. Além disto, O paciente não tem nenhum problema medico
existem 700 municípios sem médicos no Brasil. E e consome 2 cervejas por dia; não relata nenhum
um conhecimento deste pode ajudar a salvar outro sintoma além da dor de dente. Não tem
vidas. problemas de icterícia, hepatomegalia ou o
quadrante superior direito macio.
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CAPÍTULO
8
DOR DE CABEÇA E ENXAQUECA (ou
MIGRÂNEA)
Figura 3.8 - Visão do paciente com enxaqueca. Figura à esquerda: visão de um paciente saudável; à
direita: visão de paciente com enxaqueca. Repare a formação de linhas em ziguezague
(escotomas cintilantes).
ATENÇÃO
FARMACÊUTICA
É interessante
pedir ao paciente para
anotar as características
da dor em um
formulário como o da
American Headache
Society (Sociedade
Americana de
Enxaqueca) exem-
plificado a seguir, e
retornar à farmácia e/ou
drogaria após 10 ou 15
dias:
112 Ricardo de Souza Pereira
Febre (rinossinusite aguda - apenas); 7.8) e anotar o nível da dor. Após alguns dias de
Hiposmia / anosmia. tratamento, o farmacêutico deve pedir ao
paciente para retornar à farmácia e/ou drogaria
para uma reavaliação do tratamento, mostrando
Fatores Secundários: novamente ao paciente a escala visual analógica
Febre (crónica); e verificando se houve melhora no nível da dor.
Além disto, o farmacêutico deve verificar as
Mau hálito (halitose); anotações, feitas pelo paciente, no diário sobre
Dor de cabeça; as características da dor (formulário da American
Headache Society, citado anteriormente neste
Fadiga;
capítulo). Desta forma, o profissional consegue
Dor de dente; avaliar e acompanhar de forma sistemática o
Tosse. tratamento do paciente. Esta é a uma atenção
farmacêutica real. Se a dor persistir, o
Dor de ouvido / pressão / plenitude.
farmacêutico deve encaminhar o paciente para
*Dor e pressão faciais por si só não um médico neurologista (se possível,
constituem uma história sugestiva de especialista em cefaliatria).
rinossinusite, na ausência de outro sintoma nasal
maior ou sinal (Lanza & Kennedy, 1997).
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) E AS
DOENÇAS:
8.2.A.8 - TRATAMENTO
A dor de cabeça tensional, na escala visual
Lembrando que antes de qualquer analógica, é considerada branda e a enxaqueca
receituário, o farmacêutico deve mostrar ao é uma dor moderada.
paciente a escala visual analógica (EVA) (figura
Figura 7.8 - Escala Visual Analógica ou Eva. Deve ser usada no acompanhamento do paciente com dor.
116 Ricardo de Souza Pereira
• Dor no corpo provocada por gripe; Este é um dos mais efetivos tratamentos
para enxaqueca, com baixo efeito adverso, e que
• Dor muscular por exercício físico. pode ser usado de forma crônica para prevenção
de novos ataques de enxaqueca. Pode ser usado,
DOR MODERADA – 4 a 6: também, para prevenir risco de doença
cerebrovascular (AVC) e cardiovascular (Ji et al.,
• Exemplos: 2013; Martí-Carvajal et al., 2013).
• Dor de dente comum;
• Cólica menstrual; MINERAIS:
• Tendinite; A importância do magnésio, na
• Enxaqueca. patogênese da enxaqueca, está claramente
estabelecida por um grande número de
experimentos e estudos clínicos (Mauskop &
DOR SEVERA OU GRAVE – 7 a 10
Altura (1998). Magnésio também tem sido usado
• Exemplos: para profilaxia de enxaqueca (Peikert et al.,
1996). Existe forte evidência que deficiência de
• Dores neuropáticas causadas por Herpes-
magnésio prevalece nos pacientes com
Zoster;
enxaqueca em relação aos pacientes saudáveis
• Diabetes e neuralgia do trigêmio; (Mauskop & Varughese, 2012). O magnésio mais
• Cólica renal; barato e fácil de encontrar em farmácias e/ou
drogarias é o Sal de Andrews® (usado para azia).
• Pancreatite;
A concentração do Sulfato de Magnésio no Sal
• Câncer. de Andrews® é suficiente para ser usada para
prevenir e regredir ataques de enxaqueca. Um
conhecimento popular para enxaqueca é
O QUE O FARMACÊUTICO PODE RECEITAR
misturar Sal de Andrews® com Cibalena®.
PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS SEM TARJA Funciona, pois a Cibalena® contém ácido acetil
salicílico (200mg), paracetamol (150mg) e cafeína
VITAMINAS: (50mg) e estudos científicos recentes sobre esta
mesma fórmula, com concentrações um pouco
Uma fórmula contendo mistura de 3 diferentes, demonstraram sua eficácia contra
vitaminas para abaixar o nível de HOMOCISTEÍNA: enxaqueca (Diener et al., 2011).
2mg de ácido fólico, 25 mg de vitamina B6, e 400 Outro suplemento que contém magnésio
microgramas de vitamina B12 (Lea et al., 2009; é o Protexid®. Os pacientes relatam ter
Shaik et al., 2013) devem ser encapsuladas por diminuído ou desaparecido os ataques após
farmacêutico treinado em manipulação. fazerem uso contínuo do produto.
Posologia: 1 cápsula por dia. Provável mecanismo
de ação: A elevação nos níveis de homocisteína Orientar o paciente a prestar atenção em
resulta em uma série de distúrbios metabólicos sua dieta e procurar evitar alimentos ricos em
e aumento do risco de doenças complexas, histidina (precursor da histamina - Sjaastad &
incluindo enxaqueca. Para diminuir os níveis de Sjaastad, 1977), como, por exemplo, queijo
Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 117
chocolate ou vinho (Alpay et al., 2010). O diferentes: ácido acetil salicílico (250 mg),
adoçante aspartame pode desencadear ataque paracetamol (200 mg) e cafeína (50 mg) para
em alguns pacientes (Van den Eeden, 1994). Há enxaqueca branda a severa e tensional
casos de pessoas que têm enxaqueca pelo fato independente do diagnóstico da dor de cabeça.
de comer arroz. O paciente deve ser orientado a (Diener et al., 2011).
prestar atenção qual alimento pode estar Outra fórmula similar foi estudada por De
desencadeando as crises. Para isto é necessário Souza Carvalho e colabaoradores (2012) para
anotar toda a alimentação em um diário. enxaqueca branda e moderada: dipirona (600
mg), isometepteno (60 mg) e cafeína (60 mg).
OMEGA 3: Uma fórmula vendida no comércio do Brasil
similar a esta é a Neosaldina® que contém
O uso de 1 a 4 gramas, por dia, de ômega 3 exatamente metade destes valores. Para atingir
pode ser benéfico para reduzir a frequência das a concentração usada pelos cientistas, é
crises (Harel et al., 2002; Ramsden et al., 2011). recomendado o uso de dois comprimidos. Esta
fórmula não deve ser usada por pacientes
sensíveis à cafeína, por diabéticos e mulheres
AINES (anti-inflamatórios não esteroidais): amamentando. Antes de prescrever qualquer
O ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO NO medicamento, consulte os artigos científicos
TRATAMENTO DA ENXAQUECA AGUDA citados neste capítulo e a bula dos
Ácido acetil salicílico (Aspirina®), 900 mg medicamentos. O isometepteno provavelmente
ou 1.000 mg, pode ser usada para enxaqueca reduz a dilatação dos vasos sanguíneos cerebrais
aguda com certa eficácia (Lipton et al., 2005). e, como consequência, ocorre a diminuição da
Kirthi e colaboradores (2013) demonstraram que dor (Taylor & Coutts, 1977; Valdivia et al., 2004).
Aspirina® 1000mg é tão eficaz para enxaqueca A presença de cafeína na fórmula provoca uma
aguda quanto sumatriptana 50 mg ou 100 mg. absorção mais rápida dos analgésicos nela
Adição de metoclopramida 10 mg (Plasil®) alivia presentes, permitindo uma dosagem menor
náusea e vômito. A sumatriptana 100 mg destes e, consequentemente, diminuindo seus
demonstrou ter mais efeitos adversos do que possíveis efeitos colaterais (Echeverri et al.,
Aspirina® (Kirthi et al., 2013). 2010).
Uma fórmula contendo ácido acetil Ibuprofeno, dose diária de 250 mg, provou
salicílico (250 mg), paracetamol (acetaminofeno) ser inferior à fórmula contendo Aspirina® (250
250 mg e cafeína 65 mg, por comprimido (ou mg), paracetamol (acetaminofeno) 250 mg e
cápsula), mostrou uma efetividade boa contra cafeína 65 mg testada por Goldstein e
enxaqueca aguda. A combinação com um anti- colaboradores.(2006). Porém, o Ibuprofeno (7,5
emético como metoclopramida (Plasil®) 10 mg mg/kg) provou ser mais eficaz no tratamento de
mostrou, também, eficiente. Esta fórmula não enxaquecas, em crianças (6 a 12 anos), do que o
pode ser usada mais do que duas vezes por paracetamol (Hämäläinen et al., 1997; Lewis et
semana, especialmente se o paciente estiver al., 2002). Este fármaco consegue diminuir o fluxo
usando vários medicamentos ou bebe muito menstrual alto (hipermenorreia ou menorragia)
café, chá ou refrigerante com cafeína. Este induzida por DIU (Makarainen & Ylikorkala, 1986).
estudo foi feito em varios centros de pesquisa O mesmo acontece com o uso do naproxeno
(multicêntrico) e randomizado (Goldstein et al., (Pedron & Aznar 1983). Com o fluxo menor,
2006). ocorre perda menor de vitaminas e minerais na
menstruação e, como consequência, as crises de
Em um estudo recente, Diener e enxaqueca tendem a diminuir.
colaboradores (2011) usaram a mesma fórmula
anterior, mas com concentrações um pouco Ibuprofeno (600 mg) + cafeína (200 mg)
(Kellstein et al., 2000)
118 Ricardo de Souza Pereira
Naproxeno 500 mg a 1000 mg por dia et al., 2000; Vinson, 2004), que pode ser tratada
(Johnson et al., 1985; Nestvold et al., 1985; Welch com anti-colinérgicos tais como difenidramina
et al., 1985). A dose inicial de naproxeno sódico (25 mg) (Friedman et al., 2009; Friedman et al.,
é de 825mg seguida por uma dose adicional de 2011).
550mg, se os sintomas são os mesmos ou
melhorarem. Se os sintomas piorarem, é
necessário uso de outros analgésicos como, por O QUE O MÉDICO PODE RECEITAR
exemplo, paracetamol (1.000 mg) com PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS COM TARJA
metoclopramida (10 mg) (Johnson, 1985). Uma
combinação de naproxeno (500 mg) e
DERIVADOS DO ERGOT
sumatriptana (50 mg) para enxaqueca aguda foi
estudada por Smith e colaboradores (2005). Esta Ergotamina: supositório (2 mg)
combinação mostrou-se bem tolerada e tinha (Kangasniemi & Kaaja, 1992). A ergotamina tem
benefícios clínicos melhores do que a que ser receitada de forma cuidadosa, pois pode
monoterapia (Smith et al., 2005). induzir nefrite (Pakfetrat et al., 2013).
Ácido mefenâmico (Postan®, Pontin®). Ergotamina: comprimido (1 mg)
Este fármaco foi pesquisado para tratamento de (Ormigrein®). Além disto, contém outros
enxaquecas há quase 50 anos (Hall, 1968). Similar compostos: cafeína 100 mg; paracetamol 220 mg;
ao ibuprofeno, ele também tem a capacidade sulfato de hiosciamina 87,5 microgramas; sulfato
de diminuir o fluxo menstrual alto de atropina 12,5 microgramas.
(hipermenorreia ou menorragia) induzido por
Diidroergotamina: comprimido (1 mg)
DIU. A concentração testada foi 500 mg, 3 vezes
(Cefalium®, Cefaliv®). Quando associada a um
ao dia, por 5 dias (Pedron et al., 1982).
anti-emético (metoclopramida 10 mg) tem
Indometacina (indocid®) 50 mg a 150 mg eficácia similar aos opioides ou fenotiazínicos
(comprimidos ou cápsulas) por dia ou 50 mg (Colman et al., 2005). Isolada tem efeito inferior
(supositórios) (Dodick, 2004). à sumatriptana (Sumax®) (Colman et al., 2005).
Nota: anti-inflamatórios não esteroidais Via parenteral parece ser tão efetiva ou inferior
não devem ser usados por pacientes que aos triptanos em relação ao controle da dor.
possuem problemas gástricos (úlcera, gastrite, Porém, é mais eficaz do que outros
refluxo gastroesofágico). medicamentos usados no tratamento dos
ataques (analgésicos). O spray nasal é menos
Quando usados sozinhos, prometazina efetivo do que os triptanos (Schürks, 2009).
(Fenergan®) 25 mg ou metamizol (=dipirona =
Novalgina®, Magnopyrol®) 500 mg (20 gotas) a O uso excessivo, dos derivados do ergot,
1.000 mg (40 gotas) foram superiores ao placebo causa má circulação e mais dor de cabeça. Não
para controlar enxaqueca (Bigal et al., 2001; podem ser usados para enxaqueca tensional.
Kelley & Tepper, 2012; Krymchantowski et al.,
2008; Ramacciotti et al., 2007).
TRIPTANOS (agonistas do receptor da 5-hidroxi-
Metoclopramida (Plasil®) nas triptamina)
concentrações 10 mg, 20 mg ou 40 mg combinada
Triptanos de ação curta (2 a 4 horas):
com difenidramina (Benadryl®, Difenidrin®,
Benalet®) 25 mg é superior, em eficácia, aos 1) Sumatriptana (Sumax®)
triptanos e AINES para tratamento de enxaqueca Via oral: comprimidos 25 mg a 100 mg.
(Kelley & Tepper, 2012). A administração rápida Dose máxima permitida por dia: 300 mg (Sandrini
de metoclopramida (10 mg, 20 mg ou 40 mg) causa et al., 2007).
acatisia, um efeito colateral extrapiramidal
Subcutânea: 6 mg. Dose máxima permitida
caracterizado por inquietação e agitação (Seviour
por dia: 12 mg.
Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 119
Figura 8.8 - Flor da planta Papever somniferum de onde se extraem opiáceos (codeína, morfina, etc.).
Meperidina, tramadol, e nalbufina são enxaqueca (Agosti et al., 2006; Grossmann &
usadas para enxaqueca, porém além de provocar Schmidramsl, 2000; Lipton et al., 2004). É uma
dependência causam: tontura, sedação e náusea planta, com folhas medindo 40 por 80
(Kelley & Tepper, 2012). centímetros, que cresce em regiões
montanhosas da Europa. É cultivada na América
do Norte, Europa e Ásia. A dose recomendada
Importante: medicamentos opiáceos são para crianças, acima de 12 anos, e adultos é de 1
controlados e, portanto, o farmacêutico não cápsula (17 a 40 mg), via oral, duas vezes ao dia.
pode receita-los. Em casos mais severos, pode ser tomada de 3 a 4
vezes ao dia. Além disto, também é indicada para
8.2.A.9 - ESTRATÉGIA PARA PROFILAXIA (prescrita sintomas de rinite alérgica: espirros, coriza,
por farmacêuticos ou médicos) obstrução e prurido nasal vermelhidão e prurido
ocular, lacrimejamento e inflamação do palato e
Os pacientes devem ser instruídos a tomar da garganta.
a medicação de forma correta;
Prescrever uma dose baixa, que deve ser
aumentada lentamente; NÍVEL B: As seguintes terapias são,
provavelmente, efetivas e devem ser
Pedir para o paciente preencher o diário consideradas para a prevenção da enxaqueca:
para dor de cabeça (comentado anteriormente).
Este diário deve ser acompanhado pelo Matricária (Tanacetum parthenium –
farmacêutico; figura 10.8) (Tenliv®): 6,25 mg ou 18,75 mg, três
vezes ao dia, foi efetiva para reduzir a frequência
Reduzir a dose, se a dor estiver bem dos ataques de enxaqueca;
controlada;
Vitaminas e Minerais: Vitamina B2
Evitar durante gravidez. (riboflavina 25 mg a 400 mg) e minerais (magnésio
400 mg);
8.2.A.9.1 - MEDICAMENTOS PARA PREVENÇÃO OUTROS AINEs: fenoprofeno, ibuprofeno,
DE ENXAQUECA: cetoprofeno, naproxeno. O uso regular ou diário
de AINEs para o tratamento das crises frequentes
NÍVEL A: A seguinte terapia é efetiva, e
de enxaqueca pode agravar a dor de cabeça.
deve ser prescrita aos pacientes para prevenção
de enxaqueca: • Naproxeno 500 mg a 1000 mg por dia.
Butterbur (Petasites hybridus – figura 9.8)
(Antilerg®): é útil para prevenir ataques de
Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 121
CAUSAS:
A origem é incerta e pode ser pela
provável ativação de neurônios aferentes
periféricos hiper-excitáveis dos músculos da
Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 123
Figura 12.8 - Ergonomia errada. Cada polegada de translação dianteira da cabeça, requer um trabalho
aumentado por 10 da musculatura cervical para manter esta postura anormal ereta.
Figura 13.8 - O Plexo Braquial, uma vez comprimido por subluxações, causa dor e limitação de
movimento. Além disto, pode provocar, também, adormecimento, formigamento dos
braços, mãos e dedos e fraqueza muscular.
124 Ricardo de Souza Pereira
8.2.B.5 - CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DOR Neuroimagem deve ser requisitada, se:
DE CABEÇA TIPO TENSIONAL:
ú Houver um padrão atípico de dor de
Apresentar, pelo menos, dez (10) cabeça;
episódios que preencham os critérios seguintes: ú Histórico de convulsões;
ú Dor de cabeça com duração de 30 ú Sinais ou sintomas neurológicos;
minutos a 7 dias;
ú Doença sintomática - síndrome da
ú Ter, pelo menos, dois dos seguintes: imunodeficiência adquirida, tumores ou
Localização bilateral; neurofibromatose.
Pressão / aperto (não pulsátil);
8.2.B.6 - TRATAMENTO
Intensidade leve ou moderada;
Não agravada pela atividade física, como Dor de cabeça infrequente.
caminhar ou subir escadas. ú O tratamento apresenta bons resultados
ú Sem náuseas ou vómitos; com medicação sem receita (OTCs);
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CAPÍTULO
9
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL OU AVC
Figura 1.9 - No AVC embólico um coágulo é levado para o cérebro e, chegando aos vasos de pequeno
calibre, interrompe a passagem de sangue, levando à falta de oxigênio (isquemia) na
região irrigada.
Acidente vascular cerebral ou AVC 133
Figura 2.9 - No AVC trombótico ocorre a formação de ateroma na parede do vaso, levando à obstrução
do fluxo sanguíneo e falta de oxigênio (isquemia) na área irrigada.
Figura 5.9 - Efeitos do fluxo sanguíneo cerebral reduzido: na ausência de oxigênio, as células cerebrais
trabalham em anaerobiose para gerar ATP, aumentando o nível de ácido láctico (lactato),
provocando queda no pH desta região (doença se manifesta com mais probabilidade em
meio ácido). A falta de trabalho mitocondrial implica em níveis baixos de ATP.
Acidente vascular cerebral ou AVC 135
9.4.2 - SINAIS DE
ADVERTÊNCIA DE AVC
• Fraqueza repentina ou dormência da
face, braço ou perna, especialmente em um lado
do corpo;
• Súbita confusão, dificuldade para falar
ou de entendimento;
• Dificuldade súbita de ver em um ou
ambos os olhos;
• Dificuldade súbita para caminhar, sentir
tontura / vertigem, perder o equilíbrio ou
coordenação;
• Dores de cabeça graves e repentinas sem
causa conhecida (para acidente vascular cerebral
Figura 6.9 - patogênese do AVC isquêmico. hemorrágico).
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PARTE 1
DOENÇAS DAS VIAS AÉREAS
SUPERIORES
ANATOMIA DAS VIAS AÉREAS
Infecções das vias respiratórias são descritas de acordo com a as áreas envolvidas:
As vias aéreas superiores consistem da cavidade nasal (orifício da narina), faringe e laringe.
As vias aéreas inferiores consistem da traqueia, brônquios, bronquíolos e pulmões.
CAPÍTULO
10
RINOSSINUSITE
10.4 - EPIDEMIOLOGIA
Figura 2.10 - Os seios são divertículos (bolsas) É um dos problemas médicos mais comuns.
pneumáticos da cavidade nasal A cada ano afeta cerca de 30 milhões de
primitiva. O revestimento da sua Americanos (1 em cada 7 americanos) (Center
mucosa é similar ao da cavidade for Disease Control and Prevention, 2011)
nasal, sendo que qualquer Não mais do que 2% destes casos são
mudança patológica que afeta a infecções por bactérias (Rosenfeld et al., 2007).
mucosa nasal pode se espalhar
para os seios paranasais*. A Academia Americana de
Otorrinolaringologia (AAO - The American
*Paranasal = formação próxima à fossa nasal
Academy of Otolaryngology) relata um custo da
ordem de US$3.4 bilhões por ano.
10.3 - DESENVOLVIMENTO Está entre as 10 doenças que causam perda
DOS SEIOS (OU SINUS) de produtividade na economia.
E corresponde de 18 a 22 milhões de visitas
Os seios da face (ou sinus) são formados ao médico nos EUA, anualmente.
como um resultado de um processo onde
elementos esqueléticos faciais sólidos são
invadidos por mucosa respiratória e,
subsequentemente, pneumatizados (enchidos 10.5 - CLASSIFICAÇÃO DA
de ar). Este processo começa no terceiro e quarto
meses da vida fetal e o desenvolvimento toma RINOSSINUSITE
lugar depois do nascimento.
10.5.1 – DE ACORDO COM O
O seio frontal raramente está presente no TIPO
nascimento; não sendo visível até os 2 anos.
Variam de tamanho estando, congenitamente, a) Alérgica
ausente em 5% dos casos.
b) Não-infecciosa, Não-alérgica
Qual a importância prática disto? Significa
c) Infecciosa
que crianças com menos de 2 anos não podem
ter rinite por causa da falta da presença dos seios,
nesta época da vida. Rinite é quando ocorre 10.5.2 – DE ACORDO COM O
inflamação do seio frontal (localizado na testa). TEMPO DE DURAÇÃO DOS
Sinusite é a inflamação dos demais seios SINTOMAS
(maxilar, etmóide e esfenóide).;
O esfenóide raramente está presente no Rinossinusite Aguda – É uma condição
nascimento. Geralmente vistos por volta dos 4 inflamatória de um ou mais das cavidades para-
Rinossinusite 143
nasais que tem duração entre 10 dias e 4 2004).Pode variar de rinossinusite aguda viral (o
semanas, com resolução total dos sintomas. É resfriado comum) a rinossinusite bacteriana.
uma doença comum, tanto em crianças e adultos, Para rinossinusite aguda três sintomas são
e acontece com mais frequência no contexto de observados: rinorreia purulenta com obstrução
uma infecção viral, com ou sem uma nasal e/ou pressão-dor facial (Pearlman &
superinfecção bacteriana (Wasserfallen et al., Conley, 2008)(figura 3.10).
Figura 3.10 - Áreas onde ocorre dor no paciente com rinossinusite. Radiografía do crânio mostrando
os seios paranasais.
Figura 4.10 - Ácaro observado através de micros- Ácaro (figuras 4.10 e 5.10) pode provocar:
copia eletrônica de varredura. conjuntivite, faringite, laringite, desencadear
crise de asma.
Fatores para predisposição
Histórico familiar - Histórico
pessoal de doença atópica (aquela que
é provocada por uma reação alérgica
causada pela ativação de IgE), por
exemplo, eczema (=dermatite),
urticária e asma.
10.7.2 - RINOSSINUSITE
INFECCIOSA
a) Bacteriana
Figura 5.10 - Materiais felpudos (bichinhos de Rinossinusite Aguda: Streptococcus
pelúcia) e porosos (colchões) pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
podem abrigar ácaros no interior sp, Streptococcus pyogenes
de suas fibras.
Rinossinusite 145
10.8.2 - SINTOMAS DA
10.9 - DIAGNÓSTICO
RINOSSINUSITE INFECCIOSA O primeiro passo é descobrir a ORIGEM do
problema com perguntas e exames.
Em 1997, uma equipe de especialistas, nos
EUA, definiu os sintomas de rinossinusite como:
Critério maior: dor ou pressão facial,
10.9.1 - DIAGNÓSTICO DE
obstrução nasal, hiposmia (diminuição da sensi- RINOSSINUSITE ALÉRGICA
bilidade a odores), purulência no exame, febre.
PERGUNTAS AO PACIENTE:
Critério menor: dor de cabeça, fadiga, dor
de dente, tosse (Pearlman & Conley, 2008). 1) Sente dor de cabeça? (alguns pacientes
que têm rinite alérgica costumam apresentar
Por que aparece a dor? uma queixa habitual de dor de cabeça) Onde é a
O ar preso dentro dos sinus bloqueados, dor? Na testa? Ao lado do nariz? Dor atrás dos
junto com pus ou outras secreções podem causar olhos? (ver figura 3.10).
1
Prurido = coceira do nariz, olhos, palato, orelhas.
2
Rinorreia = eliminação de matéria fluida pelo nariz.
3
Eczema = condição inflamatória da pele, particularmente com formação de vesículas confluentes, exsudatos e crostas, causando
prurido, podendo ser provocada por diferentes causas.
4
Anosmia = enfraquecimento ou perda do olfato.
146 Ricardo de Souza Pereira
n Evitar animais de estimação que tenham (um jato leve). É como se fosse uma mangueira
pelo ou pena (gato, cachorro, papagaio, etc..). limpando uma sala suja (neste caso, os seios da
Preferir animais marinhos ou tartarugas. face). Com este jato, pode ocorrer limpeza dos
n Deixar o colchão no sol (pelo menos uma alergênicos que estão provocando a
vez por semana). Colocar uma capa plástica no rinossinusite.
colchão (depois de deixa-lo por 4 ou 5 horas no O Sinustrat® contém cloreto de sódio e
sol). Se possível, usar colchão inflável ou colchão Luffa operculata, uma planta chamada
de água. O ácaro é um ser microscópico que popularmente de “buchinha” (Menon-Miyake et
penetra dentro da espuma do colchão (figura al., 2005).
5.10) durante o dia (para fugir da iluminação) e
retorna à superfície do colchão durante a noite.
Ele irá penetrar nas narinas atrás das secreções.
Neste caso, quanto menos secreção estiver
aderida às vias respiratórias melhor para o
paciente (Armenaka et al., 1993);
n Liberação das secreções (catarro) por
ação mecânica: bater (de leve) nas costas do
paciente (como se estivesse brincando de “bater
figurinhas”) durante 30 segundos; E caso ele(a)
more sozinho(a), pedir para comprar o brinquedo
chamado “língua de sogra” (usado em festas de
crianças) e assoprar várias vezes ao dia ou encher Figura 11.10 - borrifar solução salina três ou quatro
balões. Esta ação mecânica libera o catarro das vezes ao dia, em cada narina.
vias respiratórias e facilita a respiração,
aumentando a frequência cardíaca e melhorando 10.10.2.1- TRATAMENTO VIA ORAL:
a circulação.
Anti-histamínico - existem dois tipos de
anti-histamínicos:
10.10.2 - SEGUNDA ESTRATÉGIA
a) Indutores de sono: dexclorfeniramina
A segunda estratégia é ventilar e drenar (Polamine®, Histamin®), clorfeniramina
os seios da face (sinus). Neste caso, o (Benegripe®, Resfenol®). Os anti-histamínicos de
farmacêutico deve prescrever uma ducha de primeira geração possuem efeito anticolinérgico
solução salina (Rinosoro®, Sorine®, Sinustrat® que, por sua vez, provoca sonolência (efeito
etc.) que deve ser borrifada em cada narina, 3 ou adverso). As secreções ficam secas;
4 vezes ao dia (figura 11.10) (Achilles & Mösges, b) Não indutores de sono: loratadina
2013; Cain & Lal, 2013). A origem deste (Claritin®), desloratadina (Desalex®). Eles
procedimento está na yoga e medicina atravessam pouco a barreira hematoencefálica
homeopática (Achilles & Mösges, 2013). A e, por conseguinte, não têm efeito sedativo.
solução salina aumenta o fluxo mucociliar. Tem Estes medicamentos se ligam ao receptor H1 e
rápido efeito vasoconstritor e promove uma impedem sua ativação pela histamina. Com isto
enxague mecânico. Se adicionar bicarbonato de diminuem a vasodilatação, o edema e a secreção
sódio 5%, o meio básico faz com que o muco (Anthony, 2002).
fique menos viscoso e aumente a velocidade de
fluidez. O meio ácido leva a uma maior Prescrição de Anti-histamínico:
viscosidade do muco (doença se desenvolve com dexclorfeniramina 6 mg (Polaramine®,
mais facilidade em meio ácido) (Cain & Lal, 2013). Histamin®), 2 vezes ao dia, pode ser combinada
A solução salina deve ser usada com leve pressão com spray nasal de budesonida (2 vezes ao dia)
por um período de 3 semanas (Munch et al.,
152 Ricardo de Souza Pereira
1983). A combinação com budesonida faz com O farmacêutico ou médico destas regiões têm
que haja menos bloqueio nasal (Munch et al., que ficar atentos para este problema.
1983). O uso de loratadina 10mg (Claritin®)(Braun Em pacientes com rinossinusite aguda, a
et al., 1997) e cetirizina (Zyrtec®) 10mg, 1 vez por Academia Americana de Otorinolaringologia
dia, durante 15 dias tem menos efeitos colaterais defende que o alívio dos sintomas pode ser
e é melhor do que a feniramina (Jain, 1999). obtido com irrigação salina nasal e uso nasal de
Desloratadina (Desalex®) é indicada para: pseudoefedrina e oximetazolina e agentes
rinossinusite, alergia e urticária. mucolíticos (N-acetil-cisteína, L-carbocisteína,
Cloridrato de cetirizina (Zyrtec®) – 5mg guaifenesina, etc..). A guaifenesina precisa de
(anti-histamínico). No Zyrtec®, ele vem altas doses para ter efeito sobre o muco,
combinado com a pseudoefedrina – 120 mg que podendo provocar êmese (vômito) e dor
é um descongestionante nasal. É uma droga anti- abdominal. O pesquisador Wawrose, em 1992,
histamínica de efeito potente, durável e seletivo notou uma significante melhora da congestão
para os receptores H1 da histamina. Além do nasal em pacientes com AIDS e baixa contagem
efeito antagonista sobre os receptores H1 da de CD4.
histamina, a cetirizina inibe a liberação da As duas estratégias devem ser feitas em
histamina e a migração dos eosinófilos, sem conjunto (Rosenfeld et al., 2007). A taxa de
apresentar efeitos anti- colinérgicos e anti- regressão total espontânea é alta: 80% dos
serotonínicos significativos. pacientes com rinossinusite diagnosticada
Os anti-histamínicos não são indicados clinicamente melhoram sem tratamento dentro
para o tratamento de infecções sinusais, pois de duas semanas (Ahovuo et al., 2008; Garbutt
diminuem a secreção, fazendo com que o líquido et al., 2012).
tenha maior viscosidade e permaneça nas Cromoglicato de sódio 4% - Os resultados
cavidades sinusais por mais tempo. Como o de experimentos duplo-cego comparando
propósito fisiológico da drenagem é remover solução nasal de cromoglicato de sódio e
bactérias e toxinas das cavidades sinusais, a placebo, mostraram não haver diferença entre
administração deste tipo de medicamento os dois grupos. Tais resultados sugerem que o
permite o acúmulo dessas bactérias agravando a cromoglicato de sódio tem pouca ou nenhuma
infecção. Eles são indicados apenas para eficácia como componente para ducha nasal em
rinossinusite alérgica (Anthony, 2002). casos de rinossinusite (Sederberg-Olsen &
Se desconfiar que a rinossinusite é Sederberg-Olsen, 1989).
infecciosa, receitar a ducha de solução salina e
Pelargonium sidoides (Kaloba®). Esta planta tem 10.10.2.2 - USO DE IMUNOMODULADORES
efeito antibiótico e imunoestimulante (Timmer
et al., 2013). O Extrato de Pelargonium sidoides é Ainda na estratégia 2, o clínico pode
bem tolerado no tratamento de rinossinusite, melhorar o sistema de defesa do paciente
mesmo de origem presumivelmente bacteriana prescrevendo imunomoduladores; que são
(Bachert et al., 2009). Veja posologia mais agentes que regulam reações imunológicas,
adiante. inibindo-as (imunossupressores) ou
estimulando-as (imunoestimulantes).
É recomendado o uso de hidratação oral
(Gatorade®, Pedialyte®) e umidificador de As crises de rinossinusite aparecem
ambiente, se for época de inverno, nas regiões quando o sistema de defesa fica lento devido a
Sul e Sudeste do Brasil. Nas regiões Norte, níveis elevados de estresse (excesso de
Nordeste e Centro-oeste, o uso intenso de ar- trabalho, problema financeiro, morte de ente
condicionado faz com que o ambiente em casa e querido, separação conjugal, assalto, acidente
no trabalho fique muito seco durante todo o ano. de automóvel, perda financeira, falência, perda
O ambiente externo é bastante quente e úmido. de membro do corpo, luta em guerra ou
Rinossinusite 153
IMUNOESTIMULADORES ou
IMUNOESTIMULANTES:
ficientes (fagócitos , linfócitos T e linfócitos B). entre eles. Verificar com o paciente quais são os
Wang e colaboradores descobriram que o uso medicamentos que ele toma (exemplo: asma,
intranasal de levamisol poderia atenuar a hipertensão, etc...) e verificar se não há
resposta inflamatória na fase inicial da rinite incompatibilidade medicamentosa. Por
alérgica, diminuir a histamina, suprimir edema exemplo, vitamina B6 compete pela mesma
e infiltração de eosinófilos e diminuir o nível porta de entrada da vitamina C (tendo esta última
sérico de IgE. E seus resultados indicam que o a preferência). Em outras palavras: se tomar no
uso de levamisol é bem melhor do que os mesmo horário, vitamina C e vitamina B6, está
corticóides (Wang et al., 2007). última não será absorvida de forma adequada.
Timomodulina (Leucogen® – cada 5 ml Fazer o acompanhamento do paciente da
contém: lisado ácido de timo de vitelo). melhor forma possível e passar para a terceira e
Experimentos científicos demonstram a quarta estratégias, se realmente as duas
eficiência da timomodulina (80 mg por dia, via primeiras falharem. Em geral, as estratégias um
oral, durante 30, 60 ou 90 dias) como e dois conseguem controlar e regredir a maioria
imunoestimulante (Calsini et al., 1985; Fiocchi das rinossinusites (cerca de 80%) (Ahovuo et al.,
et al., 1986; Bagnato et al., 1989) e é recomendado 2008; Garbutt et al., 2012). A maioria dos
para infecções recorrente das vias aéreas (Fiocchi pacientes com diagnóstico de rinossinusite
et al., 1986). aguda melhora sem antibioticoterapia.
Lactobacillus casei. É vendido como
medicamento nas farmácias e/ou drogarias e 10.10.3 - TERCEIRA ESTRATÉGIA
como alimento nos supermercados (nome
comercial Yakult®). Aqueles vendidos nos Na terceira estratégia ocorre a prescrição
supermercados não podem ser usados por de antibióticos para rinossinusite aguda
diabéticos, devido ao alto grau de açúcar. Um bacteriana. Esta prescrição só pode ser feita por
estudo científico tem sugerido que consumo de médicos. O alívio sintomático é recomendado,
produto lácteo fermentado contendo incluindo controle da dor.
Lactobacillus casei reduz o tempo de infecções
respiratórias (Guillemard et al., 2010; Abreu et Tratamento em adultos:
al., 2012). Além disto, a receita deste probiótico
é necessária para evitar alteração da flora Amoxicilina (500mg, 3 vezes ao dia)
intestinal quando antibióticos (como durante 10 a 14 dias é o antibiótico de primeira
amoxicilina) são receitados no caso de linha de escolha, se caso for necessário
rinossinusite (Witsell et al., 1995), evitando (Pearlman & Conley, 2008) ou, então,
diarreia associada ao usado destes amoxicilina/clavulanato (625mg, a cada 8 horas
medicamentos (Kale-Pradhan et al., 2010); – ou três vezes ao dia, por 10 dias) (Klapan et al.,
Vitamina C (Cebion®, Redoxon®) Unal e 1999; White et al., 2004).
colaboradores (2004) demonstraram que crianças Amoxicilina é receitada de forma
com rinossinusite crônica têm baixo nível de frequente para a rinossinusite aguda, porém
vitaminas C e E, íons zinco e cobre. este tratamento possui limitações (Garbutt et
Zinco (na forma de cloreto de zinco) – pode al, 2012). Outro cuidado que deve ser tomado ao
ser preparado em farmácias de manipulação na receitar amoxicilina para rinossinusite é o risco
concentração de 50 a 100 mg, por dia, durante 4 ou de hepatite medicamentosa com o uso deste
5 dias ou mais. Pacientes com rinossinusite crônica antibiótico na rinossinusite crônica pelo período
têm baixo nível deste cátion (Unal et al., 2004). de 30 dias (Cundiff & Joe, 2007). Além disto, um
grupo de cientistas afirma que a maioria dos
Prescrever um ou dois dos imunoestimu- sintomas de rinossinusite regride de forma
lantes mencionados acima. Orientar o paciente espontânea, sendo necessárias o uso das
para dar um intervalo de pelo menos 4 horas
Rinossinusite 155
2009 recomendam 60 gotas por dia durante 22 melhor no quarto da irmã (onde tem luz solar
dias) com mais frequência e intensidade) ou fora de
Sal de Andrews® por 10 dias (um envelope casa (com o sol quente).
dia sim, dia não) e Yakult® (1 por dia) para Solução para o problema: colocar o colchão
melhorar o sistema de defesa. O Yakult® também e bichinhos de pelúcia no sol e aspergir álcool a
tem a função de evitar uma disbiose por causa 30% e cloreto de benzalcônio ou tintura de iodo
do efeito antibiótico da Kaloba®. diluída em álcool a 50%;no quarto. Óleo de cravo
N-acetil cisteína para proteger o fígado, 2% mata de 81% a 99% dos ácaros. Enquanto
pois o médico passou paracetamol a cada 6 horas solução de álcool etílico mata menos de 5%
(o paciente não sabia a dosagem do (Mahakittikun et al., 2014). Se possível encapar
paracetamol). o colchão com uma capa plástica ou trocá-lo por
um colchão de ar ou água.
Em 3 dias, os sintomas desapareceram
completamente.
ESTUDO DE CASO 3
Há quanto tempo tem rinossinusite? Esta manobra serve para pacientes que
R: Há vários anos. Não soube especificar. estão saudáveis, pois todas as comunicações
internas (seios) têm que estar cheios de ar. Se o
paciente estiver gripado e com o nariz
CONFIRMADO! A paciente sofre com uma congestionado, a pressão do ar não entra em
rinossinusite alérgica, pois relata que casa fica equilíbrio com os seios da face. Se o ouvido
fechada quase todo o tempo e, portanto, o estiver cheio de cera compactada, também não
interior dos quartos é pouco iluminado pelo sol. irá sair o ar.
Foi pedido para colocar o colchão no sol uma das
soluções que mata ácaro. Além disto, foram
passadas normas de limpeza que estão presentes NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as
neste capítulo. posologias e concentrações de medicamentos
ou suplementos devem ser verificadas nos
Paciente retornou após 15 dias e relatou artigos científicos antes de qualquer receituário.
uma melhora de 90% em seus sintomas (dor de O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se
cabeça, rinorreia, etc...). responsabilizam por receituário errado devido a
ERRO DOS MÉDICOS: não fizeram uma erro de imprensa. Todas as posologias são de
anamnese completa composta de perguntas inteira responsabilidade dos autores dos artigos
sobre o ambiente onde a paciente vive. científicos. Por favor, verifique sempre os artigos
científicos publicados. E nunca se esqueça: a
diferença entre o remédio e o veneno está
ESTUDO DE CASO 4
apenas na dose.
DOR DE CABEÇA NO AVIÃO
Paciente, 60 anos, sexo masculino, com REFERÊNCIAS
diagnóstico prévio de rinossinusite crônica,
chega ao consultório e relata que viaja muito de Abreu NA, Nagalingam NA, Song Y, Roediger FC, Pletcher
avião a trabalho. Toda vez que tem crises da SD, Goldberg AN, Lynch SV. Sinus microbiome diversity
depletion and Corynebacterium tuberculostearicum
doença ou está gripado, sente dor de cabeça nos enrichment mediates rhinosinusitis. Sci Transl Med.
pousos e decolagens. 2012; 4: 151ra124.
A explicação: a dor de cabeça ocorre por Achilles N, Mösges R. Nasal saline irrigations for the
que nem todos os seios da face estão cheios de symptoms of acute and chronic rhinosinusitis. Curr
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ar (alguns estão cheios de secreção – veja figura
1.10). Ahovuo-Saloranta A, Borisenko OV, Kovanen N, Varonen
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brincadeira que muitas pessoas faziam quando
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eram crianças). O resultado é o ar sair pelo 2013; 29: 159-65.
ouvido. Isto equaliza a pressão e pode ser usada
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para “limpar” os ouvidos e os seios nasais. Medical Publishers, Philadelphia, PA. 2002; 258
Esta manobra equaliza a pressão interna Armenaka MC, Grizzanti JN, Oriel B, Rosenstreich DL.
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CAPÍTULO
11
OTITE
11.5 - CLASSIFICAÇÃO
DA OTITE MÉDIA
Otite média aguda: ocorrência de
infecção bacteriana no interior da
cavidade do ouvido médio. O paciente
apresenta febre, otalgia (dor de
ouvido) e perda auditiva.
Otite média com efusão:
presença de líquido (fluido) espesso ou
viscoso não purulento (não há presença
Figura 1.11: Anatomia do ouvido. de infecção) dentro da cavidade do ouvido
médio.
Otite média recorrente: Quando há
11.3 - EPIDEMIOLOGIA ocorrência de três episódios em período de 6
O pico de incidência ocorre nos dois meses, ou quatro episódios em período de 12
primeiros anos de vida (especialmente 6-12 meses, com normalização total da otoscopia
meses), sendo que os meninos são mais afetados entre as crises (Rovers et al., 2004; Aronovitz,
do que as meninas. Cerca de 50% das crianças de 2000). Um desafio clínico intimamente
1 ano de idade terão, pelo menos, um episódio; relacionado com otite média recorrente é a otite
e um terço (1/3) das crianças terão três ou mais média persistente, que se manifesta pela
infecções até os 3 anos de idade. Até os 6 anos persistência durante a terapia antimicrobiana de
de idade, 90% das crianças terão pelo menos uma sinais e sintomas de infecção do ouvido médio
infecção. Ocorre com maior frequência nos (falha do tratamento), e / ou recidiva da otite
meses de inverno (Heinrich & Raghuyamshi, média aguda dentro de um mês da conclusão da
2004). terapia antibiótica (Pichichero, 2000).
Otite 165
zumbido pode variar de leve a grave. Os Brake MK, Jewer K, Flowerdew G, Cavanagh JP,
pacientes descrevem como se estivessem Cron C, Hong P. Tympanocentesis results of a
ouvindo um zumbido ou rugido ou assobio em Canadian pediatric myringotomy population,
um ou ambos os ouvidos. Numerosos fatores 2008 to 2010. J Otolaryngol Head Neck Surg.
podem contribuir para o desenvolvimento, 2012; 41: 282-7.
incluindo várias substâncias ototóxicas. Doenças Bulut Y, Güven M, Otlu B, Yenisehirli G, Aladag I,
que contribuem para o aparecimento do tinido Eyibilen A, Dogru S. Acute otitis media and
incluem: doença da tireóide, hiperlipidemia, respiratory viruses. Eur J Pediatr. 2007; 166:
deficiência de vitamina B12, distúrbios 223-8.
psicológicos (por exemplo, depressão,
ansiedade), fibromialgia, distúrbios otológicos Cantrell HF, Lombardy EE, Duncanson FP, Katz E,
(doença de Ménière), e distúrbios neurológicos Barone JS. Declining susceptibility to neomycin
(lesões na cabeça, esclerose múltipla). and polymyxin B of pathogens recovered in
otitis externa clinical trials. South Med J. 2004;
97: 465-71.
NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as Conrad A, Kolodziej H, Schulz V Pelargonium
posologias e concentrações de medicamentos sidoides extract (EPs 7630): registration
ou suplementos devem ser verificadas nos confirms efficacy and safety. Wien Med
artigos científicos antes de qualquer receituário. Wochenschr. 2007; 157: 331-336.
O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se
responsabilizam por receituário errado devido a Ciuman RR. Phytotherapeutic and naturopathic
erro de imprensa. Todas as posologias são de adjuvant therapies in otorhinolaryngology. Eur
inteira responsabilidade dos autores dos artigos Arch Otorhinolaryngol. 2012; 269: 389-97.
científicos. Por favor, verifique sempre os artigos Ernstson S, Sundberg L. Erythromycin in the
científicos publicados. E nunca se esqueça: a treatment of otitis media with effusion (OME).
diferença entre o remédio e o veneno está J Laryngol Otol. 1984; 98: 767-9.
apenas na dose. Hedrick JA, Sher LD, Schwartz RH, Pierce P.
Cefprozil versus high-dose amoxicillin/
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CAPÍTULO
12
CERA COMPACTADA NO OUVIDO
13
AFTAS
LESÕES ULCERATIVAS DA CAVIDADE ORAL
Afta é uma lesão bucal muito comum. A causa mais comum é morder a própria
Estudos epidemiológicos mostram uma bochecha ou a língua ou uso de aparelhos
prevalência média de 15% a 30%. Úlceras na boca ortodônticos, encaixe da dentadura, dentes
são mais comum em mulheres e, muito amolados (por desgastes), comida ácida
principalmente, aquelas com menos de 45 anos. ou excessivamente salgada, dentaduras mal
ajustadas, escova de dentes.
A frequência de úlceras bucais varia de
menos de 4 episódios por ano (85% de todos os Trauma agudo: uma única úlcera. Se
casos), para mais de um episódio por mês (10% identificada a origem do problema, a afta deve
de todos os casos), incluindo as pessoas que regredir ou curar (desde que a causa seja
sofrem de estomatite aftosa recorrente removida).
contínua.
A palavra “estomatite” vem do grego 13.4.1.2 – CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS AFTAS
“stoma”, que significa “boca” + a terminação “ite” DE ORIGEM TRAUMÁTICA:
para designar inflamação, ou seja, “inflamação • Elas são clinicamente diversificadas, mas
da boca”. Estomatite é a inflamação do geralmente aparecem como uma única úlcera
revestimento de qualquer uma das estruturas dolorosa, com uma superfície vermelha ou
de tecidos moles da boca (que podem envolver branco-amarelada suave e um halo eritematoso
as bochechas, língua, lábios gengivas e teto ou fino;
assoalho da boca). É geralmente uma condição
dolorosa, associada com vermelhidão, inchaço e • Elas são, geralmente, suaves à palpação,
sangramento ocasional da área afetada. Mau e curam sem cicatriz dentro de 6-10 dias,
hálito (halitose) também pode acompanhar a espontaneamente ou após a remoção da causa;
doença. • No entanto, úlceras traumáticas crônicas
podem clinicamente imitar um carcinoma;
13.5 - ETIOLOGIA • A língua, lábios e mucosa bucal são os
locais de predileção;
A afta pode ter as seguintes origens: • O diagnóstico é baseado no histórico e
trauma (danos físicos), lesões químicas (ácido, características clínicas;
álcali), lesões físicas (térmica, elétrica), infecção
(vírus, bactérias, fungos, protozoários), • No entanto, se uma úlcera persiste por
autoimunidade, fumo, imunodeficiência, mais de 10 a 12 dias, uma biópsia deve ser feita
alergia, medicamentos e dieta (alteração da para descartar o câncer. Pedir ao paciente para
flora intestinal, ingestão de pimenta, procurar um dentista para realização de exames
deficiências de vitaminas e minerais, etc...), adicionais e uma biópsia (Jurge et al., 2006; Wray
doença de Crohn, colite ulcerativa, lúpus. et al., 1981).
Elas começam como uma ferida ou como trauma crônico (uso de dentadura, aparelho
uma vesícula/bolha? ortodôntico, pontes móveis). Se a causa for algo
Você tem algo similar em outra parte do simples deste tipo, então deve melhorar após a
corpo? remoção da origem do problema. Neste caso,
enviar o paciente a um dentista que possa
Você almoça, na maioria das vezes, em casa consertar o uso do aparelho.
ou em restaurantes? Come muita comida picante
ou frituras ou comida ácida? Quando apresenta malignidade, a afta é
simples e indolor. Enviar o paciente a um dentista
Alérgico(a) a algum alimento ou doce para que possa ser feito um exame mais
(chocolate, balas, etc...)? detalhado ou uma possível biópsia.
Fumante? Em caso de tuberculose: apresenta uma
É uma pessoa nervosa ou muito afta única na língua ou palato, com sintomas
preocupada? associados, como por exemplo, tosse crônica;
Usa dentadura ou próteses móveis ou Penfigoide da membrana mucosa
aparelhos ortodônticos? (múltiplas úlceras afetam principalmente
gengiva. Bolhas cheias de sangue);
13.7.2 - GUIA PASSO-A-PASSO Sífilis primária ou terciária pode
PARA FAZER O EXAME DA apresentar ulcerações na cavidade bucal.
CAVIDADE ORAL:
2) QUANTAS AFTAS VOCÊ TEM?
O que precisa ser verificado: local, número
de aftas, tamanho, forma, base e a borda. Se a resposta for “uma única afta”. Ela pode
ter as seguintes origens: traumática (uso de
dentadura, aparelho ortodôntico, pontes
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL BASEADO NO móveis, etc...), sífilis primária ou terciária,
HISTÓRICO DO PACIENTE: tuberculose ou malignidade.
1) HÁ QUANTO TEMPO VOCÊ TEM AFTA? Se a resposta for “várias aftas”. Ela pode
ter as seguintes origens: viral, doença mediada
AFTA AGUDA pelo sistema imune (eritema polimorfo ou
multiforme).
Se a resposta for “tenho há pouco tempo
(desde semana passada ou há alguns dias)” –
então, ela é aguda. 3) A AFTA É DOLOROSA?
Esteroides (ou corticoides) tópicos, antiviral desta planta Sul Africana contra o vírus
podem ser utilizados por um curto período de de herpes (Schnitzler et al., 2008). Outro estudo
tempo. publicado, recentemente, sugere efeito antiviral
DIAGNÓSTICO ADICIONAL: enviar o do P. sidoides para combater, também, o HIV-1
paciente para um dentista para que seja realizada (vírus da AIDS). O provável mecanismo de ação é
uma biópsia. o bloqueio da ligação de partículas de HIV-1 às
células-alvo, protegendo-as contra a entrada do
vírus e evitando a posterior propagação da
13.8.2 - TRATAMENTO - INJÚRIA infecção (Helfer et al., 2014). A vantagem deste
QUÍMICA último é o efeito colateral bem menor do que o
acyclovir.
Lavar a boca com muita água;
Posologia: Crianças menores de 6 anos: 10
Analgésicos (por 3 a 5 dias); gotas, três vezes ao dia. Crianças com idade entre
Anti-sépticos (por 7 a 10 dias). 6 e 12 anos: 20 gotas, três vezes ao dia. Adultos e
crianças maiores de 12 anos: 30 gotas, três vezes
ao dia por 5 a 7 dias (ou até por 10 dias).
13.8.2 - TRATAMENTO - INJÚRIA
FÍSICA (ELETRICIDADE)
13.9 - OUTROS TIPOS DE
O tratamento é conservador. Uso de anti-
sépticos, antibióticos. Se residir em regiões com
AFTA
difícil acesso à receita médica para compra de
antibióticos, prescrever suspensão de 13.9.1 – LEUCOPLASIA ou
subsalicilato de bismuto (Peptozil® ou LEUCOQUERATOSE
Peptobismol®) e analgésico (paracetamol). O
subsalicilato de bismuto tem efeito antibiótico
e não precisa de receita. 13.9.1.1 – CONCEITO
O tratamento cirúrgico só pode ser É uma condição onde áreas de queratose
realizado após a cura completa da ulceração e aparecem como manchas brancas aderentes
depois do grau de deformidade funcional e / ou sobre as membranas mucosas da cavidade oral.
estético for estabelecido (geralmente 6 meses
após a lesão).
13.9.1.2 – ETIOLOGIA
Trauma provocado por: mordida acidental
13.8.3 - TRATAMENTO –
da língua, bochecha; uso de aparelhos
INFECÇÃO POR VÍRUS ortodônticos; uso de tabaco; consumo de álcool;
Uma boa higiene bucal; sepse local; irritação local; deficiência de
vitaminas; distúrbios endócrinos; sífilis;
Analgésico oral e/ou tópico; galvanismo dental; radiação (no caso de
Evitar comida quente ou pimenta; envolvimento do lábio).
Anti-sépticos;
Medicamentos antivirais da classe do 13.9.1.3 – CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
acyclovir (fanciclovir e ganciclovir) – não tardar Manchas brancas difusas na lateral da
48 horas! língua e bochechas. São indolores (figura 6.13).
Outro medicamento antiviral potente é o Pode variar de não palpáveis, áreas brancas
extrato alcóolico da planta Pelargonium sidoides levemente translúcidas para fissuradas
(Kaloba®). Um estudo científico mostra efeito papilomatosas, lesões espessas, endurecidas.
Aftas – Lesões ulcerativas da cavidade oral 183
13.9.1.5 – TRATAMENTO
Instruir o paciente parar com o tabaco
e/ou álcool.
Encaminhar o paciente para o dentista com
o objetivo de tratar as causas dentárias, tais como
dentes brutos, superfície irregular da dentadura,
ou obturações, ou então, realizar um diagnóstico
adicional.
A remoção de manchas leucoplásicas é
feita com o uso de um bisturi, laser ou com
auxílio de “cryoprobe” (sonda extremamente fria
que congela e destrói as células cancerosas).
Figura 7.13 - Leucoplasia. Foto tirada de paciente
no NIH (National Institute of Health)
como parte do Departamento de 13.9.2 - ESTOMATITE
Saúde e Serviços Humanos dos GANGRENOSA (ou NOMA)
Estados Unidos. Foi feita biópsia
para estabelecer um diagnóstico. 13.9.2.1 – CONCEITO
Estomatite gangrenosa ou noma (deriva da
palavra grega “nomein” que significa “devorar”),
184 Ricardo de Souza Pereira
Scully C, Porter S. Oral mucosal disease: recurrent Weckx LL, Hirata CH, Abreu MA, Fillizolla VC, Silva OM.
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187 Ricardo de Souza Pereira
CAPÍTULO
14
TONSILITE / FARINGITE
Em geral, a tonsilite vem acompanhada
por inflamação na faringe (faringite).
Figura 1.14. Ilustração mostrando tonsilas
14.A.2 – ANATOMIA (TONSILAS) saudáveis à esquerda e
inflamadas (tonsilite) à direita.
As tonsilas pala"nas são um componente Imagem gen"lmente cedida
do anel de Waldeyer, uma matriz circular por Bruce Blaus. Exsudatos
de tecido linfoide secundário na orofaringe – substância (cons"tuída de
que fornece vigilância imunológica e produz líquido, células, fragmentos
imunoglobulina. As amígdalas linguais, adenoides celulares), resultante de processo
e tonsilas pala"nas compõem este anel, e as inflamatório, que escorre para
tonsilas pala"nas são o maior dos três grupos fora a par"r de poros (neste caso,
a par"r das criptas tonsilares).
188 Ricardo de Souza Pereira
Figura 2.14: Tonsilite folicular. Nota-se o exsudato inflamatório acumulado nas criptas tonsilares (pontos
brancos do lado esquerdo). Foto da direita gen•lmente cedida por Michael Bladon.
Esta formação branca nas criptas tonsilares branca não se dissipa, ele pode calcificar e formar
é chamada “cáseo” que contém muco acumulado, tonsilólitos (também conhecida como “cálculo
bactérias, ou outros detritos. Quando esta massa tonsilar” ou “pedra na amígdala”).
189 Ricardo de Souza Pereira
Figura 3.14: Tonsilite membranosa. Foto da esquerda gen"lmente cedida pelo Dr. James Heilman
(University of Bri"sh Columbia, Canada) e da direita por Salvanel (Itália).
14.B.5 -
FISIOPATOLOGIA
Vírus e/ou bactérias
invadem diretamente a mucosa
causando uma resposta local
inflamatória.
Alguns vírus causam
a inflamação da mucosa
secundária pela secreção nasal.
IDADE x INFECÇÃO
Figura 8.14: Anatomia da faringe. Ilustração gen!lmente cedida
pelo Governo Federal dos Estados Unidos. Até os 3 anos de idade
quase 100 % das faringites é de
14.B.3 - ETIOLOGIA origem viral
De 5 a 15 anos de idade de 15 a 30 % das
A maioria destas faringites é provocada por faringites são causada por Streptococcus beta-
vírus. hemolí!cos do grupo A.
Viral: rinovírus, adenovírus, EBV (Vírus Nos adultos, cerca de 10 % das faringites
Epstein-Barr), HSV (Herpes Simplex Virus), vírus são causadas por Streptococcus beta-hemolí!cos
da gripe. Envolvimento de outras membranas do grupo A.
mucosas, ocorrendo rinorreia (coriza), espirros e
tosse.
Bacteriana: causada por Streptococcus
14.B.6 – CARACTERÍSTICAS
beta-hemolí!cos do grupo A. Exposição ao agente CLÍNICAS
e!ológico conhecido provoca febre alta, calafrios,
dor de cabeça, dor abdominal. Adenopa!a*
14.B.6.1 - SINTOMAS
cervical** dolorosa. Patógeno raro em crianças Dor de garganta é o principal sintoma;
com menos de 2 anos (quase 100% das faringites Febre, dor de cabeça;
tem origem viral nesta faixa etária). Faringite aguda: início rápido, duração
Adenopa!a* - designação comum às curta, com disfagia e mal estar;
afecções dos gânglios linfá!cos ou das glândulas. Faringite crônica: persistente, dor leve,
Cervical** - rela!vo ao pescoço. secura. Elimine a causa subjacente.
Outras causas: alergia, trauma, toxinas,
neoplasia.
14.B.6.2 - SINAIS
Fatores predisponentes: fumo (incluindo
passivo), rinossinusite, doença periodontal. Edema e eritema da faringe (figura 9.14).
14.B.4 - EPIDEMIOLOGIA
É muito comum em crianças (pico 4 a 7 anos
de idade).Afeta todas as raças e ambos os sexos
de forma igual, estando associada à infecção das
vias aéreas superiores. Em geral, quando ocorre
infecção e consequente inflamação da faringe
193 Ricardo de Souza Pereira
Figura 9.14: Faringite (foto à esquerda cedida gen!lmente por Braegel e da direita por Dake)
Nos exsudatos podem estar presentes: • Levamisol (Ascaridil®) – medicamento
• Streptococcus beta-hemolí•cos do para Ascaris lumbricoides (lombriga) e que
grupo A; também serve como imunoes!mulante (Renoux
• EBV (Vírus Epstein-Barr); & Renoux, 1972). Tem uso clínico para prevenir
• Adenovirus; infecções recorrentes nas vias aéreas superiores
• Infecção por HIV; (rinossinusite, tonsilite, etc...) de crianças
• Candida albicans; (Rahman, 2003). Posologias usadas estão nos
• Francisella tularensis. estudos de caso no final deste capítulo;
• Pelargonium sidoides (Kaloba® ,
14.B.7 – DIAGNÓSTICO Unckam®, Imunoflan®) uma planta da África do
Sul. Tem efeito an!viral contra HIV e vírus de
Abaixar a língua do paciente com o auxílio herpes (Helfer et al., 2014; Schnitzler et al., 2008).
de um cataglosso e iluminar o fundo da garganta. Posologia: Crianças menores de 6 anos: 10 gotas,
Esta parede do fundo é a faringe. Se es!ver três vezes ao dia. Crianças com idade entre 6 e
inflamada, o paciente está com faringite. 12 anos: 20 gotas, três vezes ao dia. Adultos e
crianças maiores de 12 anos: 30 gotas, três vezes
14.B.7.1 – DIAGNÓSTICO ao dia por 5 a 7 dias (ou até por 10 dias);
• Lactobacillus plantarum diminui virulência
DIFERENCIAL
de Streptococcus pyogenes (Rizzo et al., 2013).
• Faringite estreptocócica; • Magnésio melhora a atuação do sistema
• Faringite não-infecciosa; de defesa do organismo - sulfato de magnésio,
• Abscesso Peritonsilar; Nomes comerciais: Sal de Andrews®, Mylanta
• Candidíase faríngea; plus®, Magnésia bisurada®. O melhor deles é o
• Di#eria. Sal de Andrews®, pois contém mais de 800mg de
sulfato de magnésio – 1 saquinho por dia durante
5 a 7 dias.
14.B.8 – TRATAMENTO Prescrever um ou dois deles e antes,
O tratamento é sintomá!co; verificar a incompa!bilidade medicamentosa.
Descanso, Líquidos e gargarejo com água
salgada são as principais medidas de apoio; 14.B.8.2 – FARINGITE BACTERIANA
Paracetamol (acetaminofeno) é o
medicamento para dor e febre alta. O QUE OS FARMACÊUTICOS PODEM
PRESCREVER (EM CONJUNTO COM O
14.B.8.1 – FARINGITE VIRAL TRATAMENTO ANTIBIÓTICO)?
Sempre prescrever um imunomodulador* • Cloridrato de benzidamina (0,15%)
que es!mule o sistema de defesa do organismo, ou (Ciflogex®, Flogoral®) gargarejos com intervalos
seja, um imunoes!mulante ou imunoes!mulador: de 3 horas (Baba, 1968; Whiteside, 1982);
194 Ricardo de Souza Pereira
• Gluconato de clorexidina (0,15%) e gotas, três vezes ao dia por 5 a 7 dias (ou até por
cloridrato de benzidamina (0,2%) spray bucal ou 10 dias);
bochechos, associado ao tratamento-padrão com • SAIS DE BISMUTO (subcitrato de bismuto,
an•bió•cos, consegue aliviar significa•vamente a subsalicilato de bismuto): Sais de bismuto tem
intensidade dos sinais clínicos em pacientes com efeito contra infecções por estreptococo (Heite,
faringite estreptocócica (Cingi et al, 2011); 1953).
• Difenidramina (Benadryl® - pastilhas) Foi descoberto que subsalicilato de
- além de propriedades anti-histamínica, este bismuto (Peptozil®, Peptobismol®) tem efeito
medicamento tem algum efeito antimicrobiano an•bió•co contra os seguintes microorganismos:
contra bactérias anaeróbias tanto Gram positivas Helicobacter pylori (Michael et al., 2004), Klebsiella
e Gram negativas; (Chakrabarty et al., 1989); pneumoniae (Domenico et al, 1992), Fusarium sp
• Cloridrato de difenidramina + cloreto de (Anthony et al., 2005) e microorganismos Gram-
amónio + citrato de sódio (pas•lhas de Benalet®); nega•vos (Domenico et al., 1991), sendo usado
• Fórmula para manipular: cloridrato também para pneumonia (Daschner et al., 1988).
de benzidamina 0.15%, lidocaína (gel) 2%, Bismoverol (contém sais de bismuto) era usado
digluconato de clorexidina 0,2% (solução aquosa), na década de 50 para tratar faringoamigdalite
solução viscosa de anis q.s.p. 50ml – gargarejo a
cada 3 horas; (Tatarintsev, 1952). Em 2012, Hernandez-
• Tirotricina + benzocaína (Amidalin®, Delgadillo e colaboradores descreveram que
Gargotricin®) – •rotricina tem efeito contra nanopar"culas de bismuto inibem crescimento
estreptococos (Ruckdeschel et al., 1983) – deixar de Streptococcus mutans;
uma pas•lha dissolver na boca a cada 3 horas. • SUCRALFATO é usado para úlceras,
Não exceder 8 pas•lhas por dia; porém tem efeito antibiótico contra Escherichia
• Flurbiprofeno (Strepsils®) – uso de coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas
8,75mg (Blagden et al., 2002; Russo et al., 2013). aeruginosa e Streptococcus pneumoniae.(West et
É um inibidor da biossíntese de prostaglandinas al., 1993).
(Reynolds, 1989). Tem propriedades analgésica, A prescrição de um an•bió•co (convencional
an•-inflamatória e an•piré•ca sendo ú•l para ou não), deve ser seguida por um probió•co
alívio da dor por via oral (Singh et al. 1993; Suresh (como Flora•l®, Leiba®, Bac Resistente®, Yakult®,
et al. 2001). Além disto, o flurbiprofeno é um etc..) para evitar uma disbiose (alteração da flora
an•bió•co não convencional que tem a•vidade intes•nal). O an•bió•co deve ter um intervalo de
an•microbiana contra a bactéria Staphylococcus 4 horas do probió•co.
aureus, contra o fungo Candida albicans e • Lactobacillus plantarum diminui virulência
espécies de Trichophyton, Microscoporum e de Streptococcus pyogenes (Rizzo et al., 2013).
Epidermophyton (Chowdhury et al., 2003);
Prescrever um ou dois destes medicamentos O QUE OS MÉDICOS PODEM RECEITAR?
acima. Verificar sempre a incompa•bilidade
Os an•bió•cos são indicados para a
medicamentosa.
infecção por Streptococcus do Grupo A (suspeita
clínica ou cultura ou an"geno verificado). Devem
PRESCRIÇÃO DE ANTIBIÓTICOS NÃO ser administrados até nove dias após o início dos
CONVENCIONAIS: sintomas para prevenir a febre reumá•ca (é uma
• Pelargonium sidoides (Kaloba®, doença reumá•ca, inflamatória, de origem auto-
Unckam®, Imunoflan®) uma planta da África do imune, em resposta do organismo a infecções
Sul. Além de efeito an•viral, tem efeito an•bió•co pelo Streptococcus pyogenes do grupo A de
contra estreptococo beta-hemolí•co (Bereznoy Lancefield).
et al., 2003), sendo usada para combater Seleção de an•bió•cos requer a
faringoamigdalite. Posologia: Crianças menores consideração de alergias dos pacientes,
de 6 anos: 10 gotas, três vezes ao dia. Crianças eficácia bacteriológica e clínica, a frequência de
com idade entre 6 e 12 anos: 20 gotas, três vezes administração, duração do tratamento, efeitos
ao dia. Adultos e crianças maiores de 12 anos: 30 colaterais, de conformidade e de custos. Penicilina
195 Ricardo de Souza Pereira
[ ] A) não preenche os critérios de Jones pela Brodsky L, Poje C. Tonsilli•s, tonsillectomy and adenoidectomy.
ausência de eritema marginado e de nódulos In: Head and Neck Surgery – Otolaryngology, 4th
Edi•on; Bailey, B.J., Ed.; Lippinco& Williams and Wilkins:
subcutâneos. Philadelphia, 2006; 1184-99.
[ ] B) não apresenta diagnós•co de febre Carape•s JR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheuma•c fever.
reumá•ca, pois não está presente a Coreia de Lancet. 2005; 366: 155-68.
Sydenham, que é um critério maior. Chakrabarty AN, Acharya DP, Neogi D, Das•dar SG. Drug
[ ] C) apresenta novo episódio de febre interac•on of promethazine & other non-conven•onal
an•microbial chemotherapeu•c agents. Indian J Med Res.
reumá•ca, pois estão presentes os seguintes 1989; 89: 233-7.
critérios maiores: artralgia, febre e intervalo PR Chowdhury B, Adak M, Bose SK. Flurbiprofen, a unique non-
prolongado no ECG. steroidal an•-inflammatory drug with an•microbial ac•vity
[ ] D) apresenta recorrência de febre reumá•ca, against Trichophyton, Microsporum and Epidermophyton
com doença cardíaca reumá•ca estabelecida e species. Le& Appl Microbiol. 2003; 37: 158-61.
mais dois critérios menores, além da evidência de Cingi C, Songu M, Ural A, Erdogmus N, Yildirim M, Cakli H,
Bal C.Effect of chlorhexidine gluconate and benzydamine
infecção estreptocócica anterior. hydrochloride mouth spray on clinical signs and quality
Resposta: letra D. A paciente deve ser of life of pa•ents with streptococcal tonsillopharyngi•s:
encaminhada para o médico especialista mul•centre, prospec•ve, randomised, double-blinded,
placebo-controlled study. J Laryngol Otol. 2011; 125: 620-5.
(reumatologista e otorrinolaringologista) com
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Freeman SB, Markwell JK. Sucralfate in allevia•ng post-
NOTA DO EDITOR / AUTOR: todas as tonsillectomy pain. Laryngoscope. 1992; 102: 1242-6.
posologias e concentrações de medicamentos ou Hafeez A, Khan MY, Minhas LA. Compara•ve histological study
suplementos devem ser verificadas nos ar•gos of the surface epithelium and high endothelial venules in
cien"ficos antes de qualquer receituário. O Editor/ the subepithelial compartments of human nasopharyngeal
Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam and pala•ne tonsils. J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2009; 19:
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por receituário errado devido a erro de imprensa.
Todas as posologias são de inteira responsabilidade Hayes CS, Williamson H Jr. Management of Group A beta-
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dos autores dos ar•gos cien"ficos. Por favor, 2001; 63: 1557-64.
verifique sempre os ar•gos cien"ficos publicados. Heite HJ. Effect of bismuth in streptococcal infec•ons. Klin
E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e Wochenschr.v1953;v31:v954-6.
o veneno está apenas na dose. Helfer M, Koppensteiner H, Schneider M, Rebensburg S, Forcisi
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814-8.
CAPÍTULO
15
TOSSE
irritação da garganta, +/- febre e exame do peito • Opiáceo: codeína (Belacodid®), Elixir
normal. Paregórico®;
Teste diagnóstico não é indicado em • Opioide: dextrometorfano; folcodina,
paciente imunocompetente, pois não dá resultado etilmorfina (Florvaag & Johansson, 2012a,b;
– cerca de 97% do raio-X do peito é normal. Ramsay et al., 2008)
RESPOSTA:
RESPOSTA: número 5 (todas as opções).
Ramipril - Inibidores da ECA (Enzima
Conversora de Angiotensina) são conhecidos
causar tosse seca pelo fato de inibir a ESTUDO DE CASO 2
decomposição da bradicinina. Caso ocorrido em Belo Horizonte (MG).
Atenolol - Beta-bloqueadores podem Paciente, sexo masculino, 58 anos, com tosse seca
agravar ou precipitar a asma subjacente. persistente há mais de 4 semanas. Foi atendido
Histórico (adicional) por vários médicos em um grande hospital, e
nenhum conseguiu resolver o problema. A
• Ela relata que sua tosse é pior pela prescrição final foi feita por um farmacêutico. O
manhã e, algumas vezes, acorda tossindo que ele prescreveu para o paciente? Explique.
durante a noite.
n Prescrição de um expectorante, pois a
• Ela também diz que tem uma respiração tosse era produtiva. Neste caso, N-Acetil-
dificultosa, com chiado, toda vez que tenta pegar Cisteína (NAC) 200 mg, três vezes ao dia;
o ônibus.
n Pelargonium sidoides (Kaloba®) tem
O QUE O MÉDICO PRESCREVERIA? efeito antibiótico sobre o Mycobacterium
tuberculosis e é um imunoestimulante
RESPOSTA: (Mativandlela et al., 2006; 2007). 30 gotas, três
vezes ao dia, durante 10 dias.
1. Salbutamol – 2 inalações
n A prescrição de um antibiótico deve
2. Salbutamol 2 inalações + beclometasona sempre acompanhar a de um probiótico (Leiba®,
200 mcg – 2 inalações (2 x dia) Bac-resistente®, Yakult®, Floratil®, Florax®,
Peça para a paciente relatar os sintomas etc...) para evitar desequilíbrio da flora intestinal
em um diário. (disbiose). O Pelargonium sidoides (Unckam®,
Kaloba®) tem efeito antibiótico, anti-fúngico e
antiviral.
Tosse 209
n Ômega 3 e 6 (tem efeito antibiótico sobre relatou que a tosse era seca. Para tosse seca o
o Mycobacterium tuberculosis e bactéria KPC = correto é prescrever um medicamento opióide
Klebsiella pneumoniae cells) 4 a 6 gramas, por ou opiáceo. Para a produtiva, deve ser receitado
dia, durante 3 meses. um expectorante (guaifenesina, NAC,
n A tosse despareceu depois de 20 dias dipropizina, etc...) e um antihistamínico como
de tratamento. O paciente foi encaminhado para dexclorfeniramina (Polaramine®, Histamin®,
exames posteriores com médico pneumologista. etc..) ou loratadina. Na dúvida, prescrever um
É possível que o paciente tivesse um princípio xarope que contenha princípios ativos para
de TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR, sendo o ambos os tipos de tosse (seca e produtiva): Vick
bacilo de Koch a provável origem da tosse 44E contém: dextrometorfano (é um opióide que
persistente. De acordo com a OMS, 1/3 da tem utilidade para tosse seca) e guaifenesina (é
população da Terra, ou seja, mais de 2 bilhões de um expectorante que tem utilidade para tosse
pessoas possuem tuberculose; a maioria sem produtiva).
saber. Verificar a garganta do paciente. Em caso
de inflamação na garganta prescrever também
ESTUDO DE CASO 3 Pelargonium sidoides (Kaloba®) 30 gotas, 3 vezes
ao dia, por 7 a 10 dias, pois tosse seca pode
Mulher 28 anos, há 4 dias com tosse seca preceder a tosse produtiva.
durante à noite e todo o dia, sem gotejamento A prescrição de um antibiótico deve
pós-nasal ou dor de cabeça. Ela ainda diz que sempre acompanhar a de um probiótico (Leiba®,
não está dormindo por causa da tosse. Paciente Bac-resistente®, Yakult®, Floratil®, Florax®,
mora em cidade com muita poeira (por falta de etc...) para evitar desequilíbrio da flora intestinal
asfalto nas ruas). Ambiente doméstico e de (disbiose). O Pelargonium sidoides (Unckam®,
trabalho é muito seco devido ao ar condicionado Kaloba®) tem efeito antibiótico, anti-fúngico e
ligado de forma contínua (por volta de 17 graus). antiviral.
Cidade onde reside é a capital do Estado do
o
Amapá (Macapá) e o calor é constante (35 C)
durante todo o ano. ESTUDO DE CASO 5
Prescrição: Paciente, branco, 33 anos, com tosse
Loratadina xarope (cada 5ml contém 5mg produtiva há um mês, vômitos, catarro amarelo-
de loratadina) 5ml por dia durante 5 dias, esverdeado e “chieira no peito”. DIAGNÓSTICO
dado pelo médico: asma (diagnóstico errado). O
Flurbiprofeno (Strepsils® - pastilha) - 1 médico deveria ter perguntado ao paciente se
pastilha a cada 4 a 6 horas, durante 5 dias. ele tinha dificuldade para expirar. Na asma o
No retorno, a paciente relata que usou paciente tem dificuldade para jogar o ar para fora.
loratadina e flurbiprofeno e que, em poucas E isto não estava acontecendo. O que o paciente
horas, a tosse desapareceu. tinha era uma infecção da árvore traqueo-
bronqueal, ou seja, uma bronquite. Como havia
tosse com vômitos, poderia suspeitar de
ESTUDO DE CASO 4
coqueluche (Bordetella pertussis).
Paciente, sexo masculino, 30 anos, com n Paciente estava com infecção bacteriana
tosse. O médico receitou penicilina e e estava prestes a ter uma pneumonia. Era verão
diclofenaco. Receita errada. O certo era o médico e o ar condicionado estava piorando sua
perguntar que tipo de tosse o paciente tem: seca condição.
(sem secreção de catarro) ou produtiva (com
secreção de catarro). Tosse não deve ser Prescrição:
suprimida sem saber sua origem. O paciente Ciprofloxacino 500mg, duas vezes ao dia,
durante 7 dias.
210 Ricardo de Souza Pereira
Floratil® 100mg, duas vezes ao dia (com paciente pergunta ao farmacêutico qual
intervalo de 4 horas do antibiótico). medicamento poderia substituir a codeína, até
Descanso em casa sem ventilador ou ar que o médico volte de viagem. O que você
condicionado. prescreveria?
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CAPÍTULO
16
LARINGITE (ROUQUIDÃO)
16.1 - CONCEITO
É uma inflamação na laringe (aparelho
anatômico situado onde estão nossas cordas
vocais). Ela pode ser desencadeada por resfriado,
bronquite, pneumonia, e qualquer outra
infecção respiratória. O agente etiológico pode
ser tanto vírus (Lee et al., 2013) quanto bactérias
(como infecção secundária): Streptococcus
(Kawamata et al., 2010), Hemophilus. Influenzae
(Z ielnik-Jurkiewicz, 2005), Streptococcus
hemolítico (Beck et al., 2008) e Staphylococcus
aureus (Antunes et al., 2012; Shah e Klein, 2012).
A laringite aguda, diferente da crônica, acontece Figura 1.16 - Anatomia da laringe: 1 = cordas
de repente e não dura muito tempo. vocais, 2 = prega vestibular, 3 =
epiglote, 4 = pregas ariepiglóticas,
5 = cartilagem aritenóide, 6 = seio
16.2 - ANATOMIA piriforme, 7 = base da língua. Foto
gentilmente cedida por
16.2.1 - LARINGE Welleschik (Alemanha).
A laringe é também conhecida como “caixa
de voz”. Está alinhada com o epitélio colunar 16.2.2 - SUPRIMENTO NERVOSO
ciliado (figura 1.16).
Motor: todos os músculos que movem a
Corda vocal - alinhada com o epitélio
corda vocal são fornecidos pelo nervo laríngeo
escamoso (figuras 1.16 e 3.16).
recorrente exceto músculo cricotireóideo que é
Possui cartilagens: epiglote (figuras 1.16 e suprido pelo nervo laríngeo externo.
2.16), cricóide e da tireóide
Sensorial: acima da corda vocal suprido
pelo nervo laríngeo interno e abaixo da corda
vocal pelo nervo laríngeo recorrente.
214 Ricardo de Souza Pereira
16.3.2 - CAUSAS DA
ROUQUIDÃO
Congênita: cisto, laringocele
(anormalidade constituída por saco aéreo que
se comunica com a cavidade laríngea e,
principalmente durante a tosse, produz no
pescoço uma visível tumoração).
Paralisia: paralisia do nervo laríngeo
recorrente, nervo laríngeo superior ou ambos.
Neoplásica: pólipos nas cordas vocais,
nódulos, granulomas, cistos, carcinoma de
laringe, leucoplasia. Figura 5.16 - Laringite gástrica (provocada por
queimação do ácido clorídrico
Inflamação: laringite aguda e crônica, vindo do estômago devido à
laringo-traqueo-bronquite, difteria epiglotite Doença do Refluxo Gastroeso-
aguda. fágico ou DRGE). Foto gentilmente
cedida por Phoni, Alemanha.
Tratamento:
Pólipos na corda vocal:
• Voz deve ficar em repouso;
Também resulta de abuso ou mau uso
• Tratamento da sepsia das vias aéreas vocal.
superiores;
Outras causas: alergia & fumo.
• inalação de vapor.
Pólipo: unilateral. Surge a partir da mesma
posição dos nódulos vocais. É macio, liso e
Paralisia das Cordas Vocais pedunculado, podendo ocasionar problemas na
A mais comum é a paralisia unilateral. glote durante a respiração e fonação.
Tratamento: excisão pelo médico.
Laringite (rouquidão) 219
Dodge AG, Wackett LP. Metabolism of Bismuth Lee DH, Yoon TM, Lee JK, Joo YE, Lim SC. Herpes zoster
Subsalicylate and Intracellular Accumulation of laryngitis accompanied by Ramsay Hunt syndrome. J
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CAPÍTULO
17
GRIPE E RESFRIADO COMUM
17.A.3 - EPIDEMIOLOGIA
Epidemia e pandemia ocorrem, na maioria influenza ainda é uma das principais causas de
das vezes, no inverno. A infecção ocorre nas vias morbidade e mortalidade. Os pacientes de mais
aéreas superiores (células epiteliais). alto risco são crianças de até 2 anos de idade e
idosos com mais de 65 anos. Cerca de 10% a 20%
da população mundial é infectada com o vírus da
17.A.3.2 – ÔNUS DA GRIPE
gripe todos os anos. Somente nos Estados Unidos
Quando pensamos em gripe, não são 20-25 milhões de consultas médicas, mais
podemos imaginar o pesado ônus que esta de 200.000 hospitalizações, com uma média de
doença causa à espécie humana. A infecção por 36.000 mortes por ano (Roxas & Jurenka, 2007).
Figura 2.17 - Gráfico mostrando a percentagem de mortes provocadas por pneumonia e gripe em 122
cidades dos Estados Unidos (até 16 de agosto de 2014). Note que a gripe é uma doença
sazonal (fonte: CDC – The Centers for Disease Control and Prevention - Governo Federal
dos Estados Unidos).
17.A.3.3 – O IMPACTO DAS GRIPES PANDÊMICAS De 1972 a1994 (19 Estações de Gripe);
Mortes: – Mais 20.000 mortes nos EUA em 11
estações;
De 1918 a 1919 a Gripe Espanhola matou 500 mil
pessoas nos EUA e cerca de 20 milhões no – Mais 40.000 mortes nos EUA em 6
mundo; estações;
De 1957 a 1958 a Gripe Asiática matou cerca de – Muito mais pacientes hospitalizados
70 mil pessoas nos EUA; (cerca de 110.000 por ano).
Gripe e resfriado comum 223
Figura 3.17 - Foto histórica da epidemia de Gripe Espanhola em 1918. Enfermaria em Camp Funston,
Kansas, Estados Unidos mostrando muitos pacientes doentes com a gripe. Foto cedida
pelo Governo Federal dos Estados Unidos (U.S. Army) e Otis Historical Archives National
Museum of Health & Medicine.
Figura 5.17 - Esquema de replicação do vírus da gripe A (NCBI): “um vírion (partícula viral completa)
liga-se à membrana da célula hospedeira via HA (hemaglutinina) e entra no citoplasma
por endocitose mediada por receptor (PASSO 1), formando-se assim um endossoma.
Uma enzima celular similar à tripsina cliva HA em HA1 e HA2 (não mostrado). HA2
promove fusão do invólucro do vírus e das membranas do endossoma. Uma proteína
M2, que funciona como canal iônico seletivo de prótons do envelope menor do vírus
age como um canal de íons tornando assim o interior do vírion mais ácido. Como
resultado, a proteína M1 do envelope maior dissocia do nucleocapsídeo e vRNPs
(ribonucleoproteína) são translocados para dentro do núcleo (PASSO 2) através da
interação entre a NP e maquinaria de transporte célular. No núcleo, os complexos de
polimerase viral transcrevem (Passo 3a) e replicam (Passo 3b), o RNA viral. O RNA
mensageiro recém-sintetizado migra para o citoplasma (passo 4), onde é traduzido e
processado e a proteína sintetizada transportada para o complexo de Golgi (PASSO 5b).
No núcleo (PASSO 5a) são produzidas cópias de RNA viral. As nucleocápsides recém-
formados migram para o citoplasma por um processo dependente da NEP (nuclear
export protein ou proteína de exportação nuclear) e eventualmente interagem através
de M1 com uma região da membrana celular, onde HA, NA e M2 foram inseridas (passo
6). Em seguida, as partículas virais recém-sintetizadas brotam da célula infectada (PASSO
7). NA destrói a unidade de ácido siálico dos receptores celulares, liberando, assim, os
vírions da progenia.” Esquema gentilmente disponibilizada por YK Times.
226 Ricardo de Souza Pereira
SINTOMAS
17.A.7 - PREVENÇÃO &
Gripe é uma doença respiratória aguda TRATAMENTO DA GRIPE
(dura poucos dias). Duração da doença é de 2 a 7
dias. 17.A.7.1 - PREVENÇÃO
• FEBRE; 17.A.7.1.1 – CONSELHOS AO PACIENTE:
• DOR DE CABEÇA; Vacinar contra gripe cada ano, por causa
• DOR DE GARGANTA; da alta taxa de mutação do vírus;
• MIALGIA (DOR NO CORPO); Lavar as mãos frequentemente;
• CORIZA (RINORREIA); Evitar tocar os olhos, nariz e boca para
• CONGESTÃO NASAL; diminuir a propagação dos vírus;
• TOSSE (SEVERA E DEMORADA); Cobrir boca e nariz com um pano (ou com
a parte superior da manga da camisa) quando
• RINITE (atinge seio frontal que é espirrar ou tossir, para evitar que o vírus se
localizado na testa); espalhe através de aerossóis;
• SINTOMAS OCULARES: DOR RETROCULAR Ficar em casa e não ir para a escola ou
(dor atrás do olho). trabalho, enquanto estiver doente.
Sub-clínica - quando não ocorre a Como a gripe é um vírus, ANTIBIÓTICOS
manifestação de sintomas. NÃO SERVEM PARA TRATÁ-LA. A menos que
Risco maior são pacientes muito jovens ocorra INFECÇÃO SECUNDÁRIA POR BACTÉRIAS.
(crianças) e idosos (acima de 65 anos),
imunocomprometidos e pacientes com doença 17.A.7.1.2 – VACINA CONTRA GRIPE
cardíaca ou pulmonar.
TIPOS DE VACINA
17.A.6 - DIAGNÓSTICO • Vírus inativado
• Vírus atenuado vivo
EXAMES LABORATORIAIS
Pode prevenir contra o tipo A e B.
Análises laboratoriais para detecção da
gripe tem tido, historicamente, um valor
questionável para o atendimento de pacientes 17.A.7.1.2. A – VÍRUS INATIVADO
com influenza, por causa da sensibilidade
Consiste de (1) vírus íntegro, (2) subvírion,
limitada dos exames, demora no tempo de
(3) antígeno purificado da superfície. Somente
resposta, e falta de terapias antivirais eficazes.
o subvírion ou o antígeno purificado deve ser
O desenvolvimento de testes mais rápidos e
usado em crianças. Qualquer um dos três pode
precisos para a detecção de influenza, agora,
ser usado em adultos com menos de 50 anos.
permite que o laboratório consiga fornecer uma
solução rápida, diagnóstico definitivo,
permitindo aos clínicos iniciar a terapêutica EFICÁCIA
antiviral, e limitar o uso indiscriminado de
antibióticos, implementando medidas de • 70% a 90% efetiva entre pessoas
controle de infecção apropriadas, diminuindo o saudáveis com menos de 65 anos de idade;
tempo de internação e reduzindo os custos de • 30 a 40% efetiva entre pessoas idosas;
228 Ricardo de Souza Pereira
INDICAÇÕES
Adultos:
• Pacientes acima de 50 anos;
Prescrever ácido acetilsalicílico (Aspirina®,
• Pacientes diabéticos; Melhoral®, AAS®- 600 mg) ou paracetamol
• Profissionais da área de saúde; (Tylenol - 650 mg), via oral a cada 4 horas. O ácido
• Pacientes imunocomprometidos; acetilsalicílico bloqueia a propagação do virus da
gripe (Mazur et al., 2007).
• Doença renal, pulmonar e coração;
• Mulheres grávidas com mais de 3 meses Crianças:
de gravidez durante o inverno.
Prescrever somente paracetamol, 10 a 15
mg/kg, a cada 4 a 6 horas. Não superar 5 doses/24
17.A.7.1.2.B – VÍRUS ATENUADO VIVO
h). É possível, com estas concentrações, controlar
INDICAÇÕES a pneumonia gripal primária.
• Pessoas saudáveis* de 5 a 49 anos de Evitar prescrever acetilsalicílico para
idade: crianças (principalmente com idade de 6 a 18
– Contato próximo com pessoas com alto meses). Este medicamento pode aumentar o
risco para complicações para gripe (exceto risco de Síndrome de Reye.
imunocomprometidos severos);
– Pessoas que desejam reduzir o próprio USO DE IMUNOMODULADORES
risco da gripe; Imunomodulador é qualquer agente que,
– Trabalhadores da área de saúde. de modo específico ou não, regula reações
imunológicas, inibindo-as ou estimulando-as.
CONTRA-INDICAÇÕES IMUNOESTIMULADORES ou
• Crianças com menos de 2 anos de idade; IMUNOESTIMULANTES:
• Pacientes acima de 50 anos de idade; • Extrato alcoólico de Pelargonium sidoides
• Mulheres grávidas; – uma planta da África do Sul – vendido nas
• Crianças e adolescentes que fazem uso farmácias do Brasil com o nome de Kaloba® ou
crônico de aspirina; Unckam®.
– Hemophilus influenza.
Complicações não pulmonares: 17.B - RESFRIADO
• Miosite (rara, > em crianças, > com tipo B); 17.B.1 - CONCEITO
• Complicações cardíacas;
O resfriado comum é uma infecção viral
• Encefalopatia (estudos recentes); do trato respiratório superior que, geralmente,
• Fígado e SNC: Síndrome de Reye. dura aproximadamente sete dias (infecção
aguda) (Fashner et al., 2012).
• Sistema nervoso periférico: Síndrome de
Guillian-Barré. Associado com certos vírus, por exemplo:
rinovírus, vírus parainfluenza.
SÍNDROME DE RYE Estação do ano, idade e exposição prévia
são fatores importantes para o tipo de vírus que
Síndrome de Reye é uma hepatite causa a infecção, e o tipo de sintomas que podem
fulminante (muitas vezes fatal) acompanhada de ocorrer (Fashner et al., 2012).
danos cerebrais (encefalopatia aguda) após
infecção viral. A morte ocorre em cerca de 30-
40% dos casos de disfunção do tronco cerebral. 17.B.2 - EPIDEMIOLOGIA
A síndrome ocorreu em crianças (maior Os adultos têm 2 a 4 resfriados por ano;
incidência é até 18 meses de idade) que As crianças podem ter até 10 resfriados por
receberam ácido acetilsalicílico (Aspirina®) ano;
quando tiveram catapora ou gripe. Síndrome de
Reye tornou-se extremamente rara, já que o O resfriado é muito contagioso e se
ácido acetilsalicílico não é mais recomendado espalha de pessoa para pessoa, a partir das
para uso de rotina em crianças. secreções nasais e dos dedos da pessoa afetada.
É mais contagioso nos primeiros 3 dias após os
Em resumo: não se deve prescrever ácido sintomas começarem. O vírus pode durar até 5
acetilsalicílico para crianças muito novas, por horas na pele e superfícies duras.
causa do risco do aparecimento de Síndrome de
Reye (Schrör et al., 2007). O resfriado comum é a principal causa de
consultas médicas nos Estados Unidos e,
anualmente, resulta em 189 milhões de dias
escolares perdidos. No decorrer de um ano, a
população dos EUA contrai aproximadamente 1
bilhão de resfriados (Roxas & Jurenka, 2007).
1
CRUPE - Obstrução laríngea aguda devida a processo
inflamatório, corpo estranho, ou neoplasma, levando à
sufocação.
232 Ricardo de Souza Pereira
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Resposta: foi usado vírus vivo atenuado. double-blind, placebo-controlled, multicenter study.
Isto não é recomendado para pacientes maiores Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158: 217-21.
de 50 anos. Deveria ter sido usada uma vacina de Ezeibe M, Egbuji A, Okoroafor O, Eze J, Ijabo O, Ngene A,
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NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as
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posologias e concentrações de medicamentos
Gorton HC, Jarvis K. The effectiveness of vitamin C in
ou suplementos devem ser verificadas nos preventing and relieving the symptoms of virus-
artigos científicos antes de qualquer receituário. induced respiratory infections. J Manipulative Physiol
O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se Ther. 1999; 22: 530-3.
responsabilizam por receituário errado devido a Goto H, Sagitani A, Ashida N, Kato S, Hirota T, Shinoda T,
erro de imprensa. Todas as posologias são de Yamamoto N. Anti-influenza virus effects of both live
inteira responsabilidade dos autores dos artigos and non-live Lactobacillus acidophilus L-92 accompanied
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científicos. Por favor, verifique sempre os artigos
110: 1810-8.
científicos publicados. E nunca se esqueça: a
Grishchenko SV, Lavrukhina LA, Ketiladze ES, Krylov VF,
diferença entre o remédio e o veneno está
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