REVISI PANDUAN TATA NASKAH

Lampiran : Keputusan Direktur RSU Hati Mulia
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Revisi Panduan Tata Naskah Dalam Penyusunan Dokumen Rumah
Sakit Umum Hati Mulia
BAB I
DEFINISI
A. Definisi
1. Tata Naskah
Tata naskah adalah semua pekerjaan, kegiatan, tata cara tulis-menulis di RSU
Hati Mulia yang dilakukan secara teratur, terarah dan seragam kecuali hal-hal
yang di atur dan memiliki kekhususan tersendiri dalam rangka pelaksanaan
tugas RSU Hati Mulia.
2. Tulisan Dinas
Tulisan dinas adalah semua tulisan yang dibuat oleh pejabat yang berwenang di
RSU Hati Mulia dalam rangka melaksanakan tugas/kegiatan di bidang
masing-masing dan disusun menurut aturan yang telah ditetapkan.
3. Dokumen
Dokumen adalah semua dokumen yang harus disiapkan rumah sakit dalam
pelaksanaan kegiatan di Rumah Sakit termasuk pelaksanaan akreditasi. Dalam
hal ini dokumen dibedakan menjadi 2 (dua) jenis, yaitu dokumen yang
merupakan regulasi dan dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
4. Keputusan
Keputusan adalah suatu bentuk tulisan yang merupakan produk hukum di RSU
Hati Mulia dikeluarkan oleh Direktur RSU Hati Mulia yang berwenang dan
bersifat penetapan.
5. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
6. Panduan
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.Dengan
demikian, dapat diartikan bahwa panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
-1-
7. Standar Prosedur Operasional/SPO
SPO adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dilakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
8. Program
Program adalah sebuah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan Seksi/Instalasi/Unit
Kerja.
9. Laporan
Laporan adalah suatu bentuk tulisan yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan atau kejadian secara kronologis.
10. Surat Edaran
Surat Edaran adalah bentuk tulisan dinas yang memuat
pemberitahuan/penjelasan tentang tata cara yang berlaku atau hal-hal lain yang
perlu diperhatikan berdasarkan kebijaksanaan pelaksanaan.
11. Surat Perintah/Surat Tugas
Surat perintah/surat tugas adalah bentuk tulisan dinas yang memuat pernyataan
kehendak pemimpin untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh seorang/sekelompok
staf dan mempunyai akibat pertanggungjawaban administrasi.
12. Surat
Surat adalah bentuk tulisan yang memuat pernyataan, pemberitahuan, perintah,
permintaan/permohonan dari seorang pejabat kepada pejabat/pihak lain.
13. Nota Dinas/Tugas
Nota Dinas/Tugas adalah bentuk tulisan dinas yang memuat pemberitahuan,
pernyataan, permintaan dari seorang Staf secara terbatas di dalam lingkungan
RSU Hati Mulia .
14. Pengumuman
Pengumuman adalah bentuk tulisan dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada umum dan atau seluruh staf RSU Hati Mulia .
15. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah surat berbentuk daftar digunakan untuk mengantar
suatu naskah/dokumen/barang yang perlu dikirimkan.
-2-
B. Ruang Lingkup
Revisi Panduan Tata Naskah Dalam Penyusunan Dokumen Rumah Sakit
Umum Hati Mulia menjelaskan tentang dokumen yang harus dibuat disertai
penjelasan terkait penyusunannya sehingga memudahkan rumah sakit dalam
menyusun dokumen termasuk dokumen akreditasi. Bentuk-bentuk dokumen yang
diatur dalam pedoman ini meliputi :
1. Keputusan
2. Pedoman
3. Panduan
4. Prosedur/SPO
5. Program :
a. Program Jangka Panjang
b. Program Kerja Tahunan (RKA)
c. Program Kerja Seksi/Instalasi/Unit Kerja
6. Laporan monitoring dan evaluasi program
7. Surat Edaran
8. Surat Perintah/Surat Tugas
9. Surat
10. Nota Dinas/Tugas
11. Pengumuman
12. Surat Pengantar
-3-
BAB II
TATA LAKSANA
A. TATA NASKAH RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

1. Kop Surat
Kop Surat dan judul dokumen menggunakan huruf kapital. Kop nama
Rumah Sakit Umum Hati Mulia terdiri atas nama badan yang bersangkutan
dan nama badan setingkat lebih tinggi yang diletakkan di atas nama badan
yang bersangkutan. Dibuat sebanyak-banyaknya empat baris, baris terpanjang
maksimal 41 ketukan, termasuk jarak antar kata. Baris pertama Kop
menggunakan huruf Times New Roman 16, baris kedua Kop menggunakan
huruf Times New Roman 14, baris ketiga Kop menggunakan huruf Times New
Roman 12 dan baris keempat menggunakan huruf Times New Roman 10. Jika
melebihi dapat disingkat dengan kaidah singkatan yang berlaku
Contoh Kop Surat :
RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

JL D.I PANJAITAN NO 243 KENDARI
TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
Email rsu.hatimulia@yahoo.co.id
Atau :

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
2. Judul Dokumen
Judul dokumen adalah nama dari badan/perusahaan, menggunakan
tulisan times new roman dengan jenis tulisan huruf kapital dan di bold dan
ukuran huruf 12.
a. Contoh judul dokumen :
RSU HATI MULIA
1) Penggunaan bahasa Indonesia
a) Penulisan nama dan gelar: dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
b) Kata/istilah asing ditulis miring
c) Huruf tebal digunakan pada kata dengan penekanan
-4-
d) Penulisan Rupiah: Rp. 123.000,00 (setelah Rp diberi tanda titik dan
di spasi, dibelakang koma diberi 2 angka yang menyatakan sen
2) Ketentuan Penyusunan dan Pengetikan
a) Ukuran Kertas : F4 70 gsm
b) Margin
(1) Atas 1,57 inci (4 cm)
(2) Bawah 1,12 inci (3 cm)
(3) Kiri 1,57 inci (4 cm)
(4) Kanan 1,12 inci (3 cm)
c) Spasi 1,5 untuk awal tulisan di bawah kop surat 1 (satu)
kait/”Enter”;
d) Jenis dan ukuran huruf : Times New Roman ukuran 12, ukuran 14
untuk huruf kapital (Judul besar).
Contoh : BAB I PENDAHULUAN
e) Nomor Halaman
(1) Nomor halaman untuk bagian awal naskah (sebelum bab
pendahuluan atau definisi pada Panduan) menggunakan huruf
Romawi kecil (i, ii, iii, iv dst) ditulis di bagian bawah tengah
(2) Lembar halaman judul tetap dihitung tetapi tidak diberi nomor
(3) Mulai dari bab Pendahuluan atau definisi (pada panduan) diberi
tanda penghubung sebelum dan sesudah nomor dengan angka (-
1-, -2-, -3-, dst).
(4) Setiap halaman diberi nomor halaman di tulis di bawah tengah,
kecuali halaman judul.
(5) Setiap bab ditulis pada lembar halaman baru.
f) Halaman judul depan
(1) Halaman judul depan disusun paling atas di tengah yaitu
dibawah kop nama badan yang cara penulisannya seperti diatur
pada 1.a dan 1.b. di atas tentang kop surat dan judul dokumen
dan huruf Times New Roman 12 di bold.
(2) Selanjutnya 5 (lima) kait/”Enter” kop nama badan bagian
tengah di beri logo / lambang RUMAH SAKIT HATI MULIA
(3) Di bawah logo bagian tengah 1 (satu) kait/”enter” di tulis Judul
dengan menggunakan huruf kapital Times New Roman 16 bold.
-5-
(4) Di bagian paling bawah tengah 8 (delapan) kait/”enter” di tulis
dengan huruf kapital Times New Roman 12 bold diikuti tahun
pembuatan naskah.
Contoh halaman judul depan

RSU HATI MULIA
PANDUAN TATA NASKAH DALAM PENYUSUNAN

DOKUMEN RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

2018
-6-
3. Susunan Tulisan
a. Susunan Bab yang terdiri atas beberapa pasal, dicantumkan di tengah,
ditulis dengan huruf kapital dan ukuran tulisan 12 times new roman dan
tebal, sedangkan pasal di cantumkan di bawah dengan menggunakan kata
“Pasal” dan nomor pasal dengan ukuran tulisan 12 times new roman dan
tebal.
b. Contoh :
BAB III
Pasal 1
c. Penulisan Tulisan
1) Penulisan tulisan menggunakan ketentuan seperti tulisan ini, dimana
margin kiri rata dengan huruf “a” (dengan kata lain tidak perlu ditulis
masuk, rata dengan kata “Penulisan”);
2) Penulisan selanjutnya mengikuti
d. Penomoran Pasal dan Sub-pasal
1) Penulisan nomor pasal yang berganti Bab, dituliskan berurutan, sehi
ngga tidak dimulai dari angka 1 (satu) lagi.
2) Urutan penomoran mengikuti ketentuan sebagai berikut:
e. Urutan penomoran
A. ….dst
1. …..dst
a. …..dst
1) …..dst
a)….dst
(1)…..dst
(a)…..dst
4. Tanda tangan
a. Untuk kolom tanda tangan diisi dengan tempat dan tanggal ditetapkan,
Nama jabatan ditulis lengkap sebelah kanan dengan huruf times new roman
ukuran 12 dan diakhiri tanda koma, jarak antara kalimat terakhir dengan
kolom tanda tangan 2 (tiga) kait/”enter”.
Contoh :
Ditetapkan di : Kendari
Pada tanggal : 02 Januari 2018
Direktur RSU Hati Mulia ,
-7-
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG

b. Nama dan gelar pejabat ditulis lengkap dengan times new roman ukuran
huruf 12, tebal dan di garis bawah.
c. Penulisan gelar kesarjanaan disesuaikan dengan ketentuan yang diatur
dalam Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI,
d. Ruang tanda tangan sekurang - kurangnya 3 (tiga) kait/ “enter”
5. Penyusunan Dokumen
Setiap penyusunan dokumen harus memperhatikan :
a. Ketelitian (bentuk, susunan, isi dan bahasa)
b. Terang dan jelas
c. Singkat dan padat
d. Meyakinkan; dan
e. Baku.
B. Klasifikasi
Klasifikasi tulisan meliputi sangat rahasia, rahasia dan biasa.
C. Penataan Tulisan
1. Kebijakan
Kebijakan RSU Hati Mulia adalah penetapan RSU Hati Mulia pada
tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan
bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun
pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkah
untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan keputusan Direktur RSU Hati Mulia .
Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam keputusan tersebut,
atau merupakan lampiran dari keputusan, sehingga Keputusan selalu
dilampirkan rincian kebijakan baik kebijakan umum maupun kebijakan khusus
atau lampiran dalam bentuk Pedoman Panduan dan Prosedur (SPO).
2. Keputusan
Keputusan adalah suatu bentuk tulisan dinas yang merupakan produk hukum di
RSU Hati Mulia yang dikeluarkan oleh Direktur RSU Hati Mulia yang
berwenang dan bersifat penetapan.
Berikut keterangan format keputusan :
a. Diisi dengan kata Keputusan, diikuti dengan nama jabatan pejabat atau atas
namanya ditulis menggunakan huruf Times New Roman dengan ukuran 12
di tebalkan dengan rata tengah dan dibawahnya ditulis dengan
menggunakan nama RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA.
-8-
b. Diisi dengan nomor keputusan (Nomor Urut Dokumen, Jenis Dokumen,
Singkatan Rumah Sakit, Bulan dan Tahun)
c. Diisi dengan judul keputusan
d. Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menggunakan huruf kapital
e. Diisi dengan alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlunya
dikeluarkan keputusan.
f. Diisi dengan peraturan perundang-undangan sebagai dasar penetapan
keputusan, bentuk dan kedudukannya paling rendah sama dengan
keputusan yang dikeluarkan dan disusun menurut tataran dan kronologis
tulisan.
g. Konsideran memperhatikan hanya merupakan konsideran tambahan,
sehingga bisa ada ataupun tidak ada
h. Diisi dengan materi keputusan secara berurutan dalam susunan pasal-pasal.
Jika terlalu panjang, materi dapat dibuat sebagai lampiran, dan halaman
terakhir lampiran harus ditandatangani oleh Direktur RSU Hati Mulia .
Pada Keputusan tentang status staf diakhiri dengan kata-kata:
1) Dengan catatan, yaitu kemungkinan diadakannya perbaikan atas
kekeliruan yang terjadi.
2) Salinan, disampaikan kepada pejabat yang berhak menerima karena
terkait dengan Keputusan tersebut.
3) Petikan, diberikan kepada yang bersangkutan kecuali bila hanya satu
personel tidak diterbitkan petikannya tetapi dibuatkan salinan.
i. Diisi dengan tempat dan tanggal ditetapkannya keputusan.
j. Diisi dengan tajuk tandatangan Direktur RSU Hati Mulia .
-9-
Contoh 1 : Format Keputusan

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 001/KEP/RSUHM/I/2018
TENTANG
………………………………………………….
DOKUMEN AKREDITASI V SELATAN
DIREKTUR RSU HATI MULIA
Menimbang : a.
b.
Memutuskan : 1.
2.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Direktur BLUD RS tentang
KESATU : Panduan Tata Naskah dalam Penyusunan
Dokumen Akreditasi Versi 2012 di RSU
HATI MULIA .
KEDUA : Panduan Tata Naskah dalam Penyusunan
Dokumen Akreditasi Versi 2012 di BLUD RS
sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatusan ini.
KETIGA : Panduan Tata Naskah dalam Penyusunan
-10-
Dokumen Akreditasi Versi 2012 di BLUD RS
dimaksud dalam Diktum Kedua harus
dijmempeah sakit.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari terdapat
kekelirulam penetapan ini, akan diadakperbai
dr. Hj. Suhartini, Sp. OG.
-11-
Contoh 2 : Keputusan

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
KEPUTUSAN DIREKTUR
TENTANG
PANDUAN TATA NASKAH DALAM PENYUSUNAN
DOKUMEN RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

Menimbang : a. Bahwa penyusunan dokumen di rumah sakit termasuk
penyusunan dokumen akrediasi memerlukan adanya
keseragaman dalam pembuatan dokumen;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut, perlu ditetapkan
kebijakan tentang Panduan Tata Naskah dalam
Penyusunan Dokumen yang berlaku di Rumah Sakit Hati
Mulia;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintah, Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit
5. Peraturan Daerah Nomor ...Tahun .... tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis
kota kendari;
6. Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Versi
-12-
2018 dari SNARS Tahun 2018
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HATI
MULIA TENTANG PANDUAN TATA NASKAH DALAM
PENYUSUNAN DOKUMEN RUMAH SAKIT UMUM
HATI MULIA
KESATU : Panduan Tata Naskah dalam Penyusunan Dokumen Rumah
Sakit Umum Hati Mulia yang diberlakukan, telah disusun
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Panduan Tata Naskah dalam Penyusunan Dokumen Rumah
Sakit Umum Hati Mulia dimaksud dalam Diktum Kesatu
harus dijadikan acuan atau panduan dan membantu
mempermudah dalam administrasi atau penulisan di masing-
masing Seksi/Instalasi/Unit Kerja dalam menyusun dokumen
termasuk dokumen Akreditasi Rumah Sakit.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
-13-
Contoh 3 : Lampiran
Tanggal : 02 Januari 2018
Tentang : Panduan Tata Naskah dalam Penyusunan Dokumen Rumah Sakit
Umum Hati Mulia
BAB I
DEFINISI
A. Definisi
B. Ruang Lingkup
BAB II
TATA LAKSANA
A. Tata Naskah
B. Klasifikasi
C. Penataan Tulisan Dinas
BAB III
DOKUMENTASI
A. Pencatatan dan Pelaporan
B. Dokumentasi
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran

-14-
Contoh 4 : Kebijakan

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 001/KEB/RSUHM/I/2018
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSU
Hati Mulia, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
Instalasi Gawat Darurat yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan Instalasi Gawat Darurat di Rumah
Sakit dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan Instalasi Gawat Darurat di
RSU Hati Mulia .
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu
ditetapkan Kebijakan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
dengan Keputusan Direktur RS.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintah, Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit
-15-
7. Peraturan Daerah Nomor ...Tahun .... tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga
Teknis kota kendari;
8. Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Versi
2018 dari SNARS Tahun 2018
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HATI
MULIA TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
INSTALASI GAWAT DARURAT.
KESATU : Kebijakan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat yang
diberlakukan telah disusun sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Kebijakan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat sebagaimana
dimaksud dalam Diktum Kesatu harus dijadikan acuan dalam
menyelenggarakan pelayanan Instalasi Gawat Darurat RSU
Hati Mulia .
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
-16-
Contoh 5 : Lampiran
Lampiran : Kebijakan Direktur RSU Hati Mulia

Nomor : 001/KEB/RSUHM/I/2018
Tentang : Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT

RSU HATI MULIA
A. Kebijakan Umum
1. Peralatan di IGD harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di IGD harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien.
3. Semua petugas IGD wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Setiap petugas atau staf Instalasi Gawat Darurat wajib meningkatkan
kompetensinya melalui pelatihan yang sudah diprogramkan.
5. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan alat pelindung
diri (APD) serta selalu mengacu pada pencegahan dan pengendalian infeksi.
6. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, menghormati hak pasien, dan
mengutamakan keselamatan pasien.
7. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilaksanakan 24 jam dalam sehari dan tujuh
hari dalam seminggu, yang didukung dengan pelayanan radiologi dan
laboratorium 24 jam.
8. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
9. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
10. Setiap bulan wajib membuat laporan.
B. Kebijakan Khusus
1. Instalasi Gawat Darurat dipimpin oleh Dokter yang memiliki sertifikat PPGD
yang masih berlaku.
2. Pelayanan gawat darurat di RSU HATI MULIA merupakan pelayanan gawat
darurat level II.
-17-
3. Pelayanan gawat darurat terutama life saving dilaksanakan tanpa membayar
uang muka.
4. Dalam memberikan pelayanan harus selalu menghormati dan melindungi hak-
hak pasien.
5. Selain menangani kasus “true emergency” IGD juga melayani kasus “false
emergency” pada ruang pemeriksaan yang terpisah (ruang P3).
6. Asesmen pasien “death on arrival” (DOA) dilakukan oleh dokter triage dan
harus diberi nomor Rekam Medis.
7. Dokter yang bertugas di IGD harus memiliki sertifikat PPGD / ACLS / ATLS
dan pelatihan EKG yang masih berlaku.
8. Pada setiap shift jaga, salah satu perawat yang bertugas harus memilliki
sertifikat PPGD / BTLS yang masih berlaku sebagai Penanggung Jawab Shift.
9. Obat dan alat kesehatan sesuai standar yang berlaku harus selalu tersedia.
10. Setiap pasien yang datang ke IGD dilakukan triage untuk mendapatkan
pelayanan yang tepat dan sesuai dengan kondisi pasien.
11. Triage di IGD dilakukan oleh dokter jaga IGD.
12. Setiap pasien yang memerlukan pemeriksaan diagnostik / terapi / spesimen
yang tidak tersedia di Rumah Sakit dapat dilakukan rujukan ke Rumah Sakit
lain, termasuk juga bagi pasien yang memerlukan rujukan rawat inap yang
diindikasikan karena penyakitnya.
13. Bila terjadi bencana, baik yang terjadi di dalam atau di luar Rumah Sakit, IGD
siap untuk melakukan penanggulangan bencana.
14. Setiap petugas/staf IGD wajib mengikuti pelatihan yang sudah diprogramkan.
15. Setiap tindakan medis yang mempunyai risiko tinggi harus mendapat
persetujuan tertulis dari pasien atau keluarganya / penanggung jawabnya,
kecuali pada kondisi gawat darurat yang mengancam kehidupannya.
16. Pasien dengan dugaan TB dengan komplikasi (batuk darah, sesak, keadaan
buruk) dilayani di IGD dengan indikasi rawat inap.
17. Penanganan pasien menular di IGD dilakukan dengan prinsip
universalpreacaution yang telah ditentukan.
Direktur Rumah Sakit Umum Hati Mulia,
-18-
3. Pedoman
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman ini yaitu :
a. Setiap pedoman harus dilengkapi dengan keputusan Direktur RSU Hati
Mulia untuk pemberlakukan pedoman tersebut. Bila Direktur RSU Hati
Mulia diganti, Direktur RSU Hati Mulia untuk pemberlakuan pedoman
tidak perlu diganti. Keputusan Direktur RSU Hati Mulia diganti bila
memang ada perubahan dalam pedoman tersebut.
b. Setiap pedoman sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
c. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka Direktur RSU Hati Mulia dalam
membuat pedoman wajib mengacu pada pedoman yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan tersebut.
d. Setiap Pedoman ditandatangani oleh Direktur RSU Hati Mulia
e. Format/sistematika yang digunakan sebagai berikut :
1) Format Pedoman Pengorganisasian Seksi/Instalasi/Unit Kerja :
Halaman Judul Pedoman Pengorganisasian
Daftar isi
Keputusan Direktur RSU Hati Mulia
Lampiran Keputusan Direktur RSU Hati Mulia
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RSU HATI MULIA
BAB III VISI, MISI, MOTTO DAN JANJI RSU HATI
MULIA
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RSU HATI
MULIA
BAB V STRUKTUR ORGANISASI
SEKSI/INSTALASI/UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI
STAF
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
-19-
BAB XI PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Seksi/Instalasi/ Unit Kerja
Halaman Judul Pedoman Pelayanan
Daftar isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi SDM
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
-20-
Contoh Judul Pedoman Organisasi
RSU HATI MULIA
PEDOMAN ORGANISASI RSU HATI MULIA

2018
-21-
DAFTAR ISI
Halaman Judul Pedoman Organisasi .........................................................................
Daftar isi ……………………………………………………………………………
Keputusan Direktur RSU Hati Mulia …………………………………………..
Lampiran Direktur RSU Hati Mulia ………………………………………….
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ………………………………………………………
B. Tujuan Umum ………………………………………………………..
C. Tujuan Khusus ………………………………………………………..
BAB II GAMBARAN UMUM
A. Sejarah ……………………………………………………………….
B. Tugas Pokok dan Fungsi RSU Hati Mulia ……………………
BAB III VISI, MISI DAN MOTTO
A. Visi, Misi dan Motto …………………………………………………
B. Visi, Misi dan Motto Seksi /Instalasi /Unit kerja ………..………….
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI

BAB V STRUKTUR ORGANISASI SEKSI /INSTALASI /UNIT
KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI STAF
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
A. Pelaporan Hasil ………………………………………………………..
B. Rekapitulasi Laporan Bulanan ………………………………………
-22-
Lampiran : Keputusan Direktur RSU HATI MULIA
Nomor : 001 /KEP/RSUHM/ I/2018
Tentang : Pedoman Organisasi
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan Umum
3. Tujuan Khusus
BAB II
GAMBARAN UMUM RSU HATI MULIA
1. Sejarah
2. Tugas Pokok Dan Fungsi RSU HATI MULIA
BAB III
VISI, MISI DAN MOTTO
1. Visi, Misi dan Motto
2. Visi, Misi dan Motto Seksi / Instalasi /Unit Kerja
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RSU HATI MULIA
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI SEKSI/ INSTALASI/ UNIT KERJA
BAB VI
URAIAN JABATAN
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
-23-
BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI STAF
1. Pola Ketenagaan Departemen/Sub Departemen/Bagian/Unit Kerja
2. Kualifikasi Staf
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
BAB X
PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI
PELAPORAN
1. Pelaporan Hasil
2. Rekapitulasi Laporan Bulanan
Direktur RSU Hati Mulia,
-24-
Contoh Judul Pedoman Pelayanan
RSU HATI MULIA
PEDOMAN PELAYANAN……….

2018
-25-
DAFTAR ISI
Hal
Halaman Judul Pedoman Pelayanan ……………………………….………….….….
Daftar isi …………..…………………………………………………….…….....…...
Keputusan Direktur RSU HATI MULIA …………………………….
Lampiran Direktur RSU HATI MULIA …………………………….
BAB I PENDAHULUAN ………………………………….………
A. Latar Belakang …………………………………………

B. Tujuan Pedoman …………………………………………
C. Ruang Lingkup Pelayanan ……..…………….………
D. Batasan Operasional …………………..…………
E. Landasan Hukum …………………………………….……
BAB II STANDAR KETENAGAAN …………………….………
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia …….……………….

B. Distribusi Ketenagaan ………………..................
C. Pengaturan Jaga ……………………………………….
BAB III STANDAR FASILITAS …........................................
A. Denah Ruang ……………….................................

B. Standar Fasilitas .........................................................
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ............................
BAB V LOGISTIK ...................................................................
BAB VI KESELAMATAN PASIEN .…………………
BAB VII KESELAMATAN KERJA …………………
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU …………………
BAB IX PENUTUP ….........................................................................
-26-
Tentang : Pedoman Pelayanan
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. BatasanOperasional
E. Landasan Hukum
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi SDM
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata Laksana sesuai bidang pelayanan masing-masing Seksi / Instalasi / Unit
Kerja
BAB V
LOGISTIK
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Penerapan 6 sasaran Keselamatan pasien sesuai bidang pelayanan masing-
masing Seksi/ Instalasi/ Unit Kerja
-27-
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Sesuai bidang pelayanan masing-masing Seksi/ Instalasi/ Unit Kerja
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
A. Perencanaan Program PeningkatanMutu
B. Pemilihan Indikator Penilaian Mutu
C. Pelaksanaan Penilaian Mutu
D. Pelaporan PenilaianMutu
E. Tindaklanjut Penilaian Mutu
F. Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu
BAB IX
PENUTUP
-28-
4. Panduan
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen panduan ini yaitu :
a. Setiap panduan harus dilengkapi dengan keputusan Direktur RSU Hati
Mulia untuk pemberlakukan panduan tersebut. Bila Direktur RSU Hati
Mulia diganti, keputusan Direktur RSU Hati Mulia untuk pemberlakuan
panduan tidak perlu diganti. Keputusan Direktur RSU Hati Mulia diganti
bila memang ada perubahan dalam panduan tersebut.
b. Setiap panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2 - 3 tahun
sekali.
c. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka Direktur RSU Hati Mulia dalam
membuat panduan wajib mengacu pada panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan tersebut.
d. Setiap Panduan ditandatangani oleh Direktur RSU Hati Mulia .
e. Format/sistematika yang digunakan sebagai berikut :
Halaman Judul Panduan
Daftar isi
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
A. UMUM
B. LANDASAN
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
-29-
Contoh : Panduan
RSU HATI MULIA
PANDUAN PELAYANAN……….

2018
-30-
DAFTAR ISI
Hal
Halaman Judul Panduan …………………...……………………………...……….….
DAFTAR ISI ………………….………………….…….……......…...
Keputusan Direktur RSU Hati Mulia ………………..……………
Lampiran Direktur RSU Hati Mulia ……………..………………
BAB I DEFINISI ……………..…………………………………………..…
A. Pengertian ….……………………………………………………
BAB II RUANG LINGKUP …………………………………………
A. Kegiatan yang Tercakup Dalam Sistem Rujukan …….…

BAB III TATA LAKSANA ………………………………………
A. Tata cara pelaksanaan Sistem Rujukan ……………….

1. Merujuk Pasien ……………………………………
2. Menerima Rujukan Pasien ………………………….
a) Instalasi Rawat Jalan ………………………….
b) IGD ………………………………………………………….
BAB IV DOKUMENTASI ………….…............................................
-31-
Tentang : Panduan
BAB I
DEFINISI
A. Pengertian
BAB II
RUANG LINGKUP
A. Kegiatan yang Tercakup Dalam Sistem Rujukan
BAB III
TATA LAKSANA
A. Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan
1. Merujuk pasien
2. Menerima rujukan pasien
a) Instalasi rawat jalan
b) Igd
BAB IV
DOKUMENTASI
-32-
5. Standar Prosedur Operasional/SPO
a. Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :
1) Standard Operating Procedure (SOP), istilah ini lazim digunakan
namun bukan merupakan istilah baku di Indonesia.
2) Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan di Undang-
undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan
Undang - undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
3) Prosedur tetap (Protap)
4) Prosedur kerja
5) Prosedur tindakan
6) Prosedur penatalaksanaan
7) Petunjuk teknis.
Walaupun banyak istilah, namun istilah yang digunakan adalah SPO karena
sesuai dengan yang tercantum di dalam undang-undang. Oleh karena itu
untuk selanjutnya istilah yang digunakan di buku panduan ini adalah SPO.
b. Ketentuan Penyusunan dan Pengetikan
1) Ukuran Kertas : F4 70 gsm
2) Margin
(1) Atas 1,12 inci (3 cm)
(2) Bawah 1,12 inci (3 cm)
(3) Kiri 1,12 inci (3 cm)
(4) Kanan 0,78 inci (2 cm)
3) Spasi 1,15 dan jenis dan ukuran huruf : Times New Roman ukuran 12
c. Pengertian
Yang dimaksud dengan SPO adalah Suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
d. Tujuan Penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
e. Manfaat SPO
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3) Memastikan staf RSU Hati Mulia memahami bagaimana melaksanakan
tugas sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
-33-
Contoh : SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPO
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke brandkar.
f. Format SPO
1) Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur RSU Hati
Mulia Nomor …….: tentang Format SPO.
2) Format mulai diberlakukan setelah Surat Edaran Direktur terbit.
3) Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan
materi misalnya nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO dll,
namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SPO
Format SPO sebagai berikut :
LOGO RS JUDUL SPO

DAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
NAMA RS
SPO Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:

Direktur RSU Hati Mulia
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
g. Petunjuk Pengisian SPO

1) Kotak Heading:
Masing - masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO, No. dokumen, No.
Revisi, Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal terbit, Ditetapkan Direktur) diisi
sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat : Kotak Nama RS, Judul
SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman.
b) Kotak RS diberi nama dan logo RSU Hati Mulia
-34-
c) Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku
di RSU Hati Mulia , yang dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, dan seterusnya.
f) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. Misalnya : halaman pertama: 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
g) SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan yaitu
SPO
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
i) Ditetapkan Direktur RSU Hati Mulia : diberi tanda tangan Direktur RS
dan nama jelasnya.
2) Isi SPO :
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
b) Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci :
”Sebagai acuan menerapkan langkah-langkah untuk : …….”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Direktur RSU Hati Mulia yang menjadi
dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari
kebijakan terkait.
d) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah - langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
e) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
3) Syarat penyusunan SPO :
a) Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektik atau tidak.
b) Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh Seksi/Instalasi/Unit Kerja tersebut, karena
-35-
komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan Seksi/Instalasi/UnitKerja dalam penyusunan SPO.
c) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksanaan
atau Seksi/Instalasi/Unit Kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya
d) Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
e) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subyek, predikat dan
obyek harus jelas.
f) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
g) SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h) Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur RSU Hati Mulia
i) Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
4) Tata Cara Penyimpanan SPO
a) Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut
disimpan.
b) SPO asli agar disimpan di Sekretariat Tim Akreditasi RSU Hati Mulia ,
penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SPO fotocopy ada di simpan di masing-masing Seksi/Instalasi/Unit
Kerja dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut sudah
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di revisi atau hal
lainnya maka Seksi/Instalasi/Unit Kerja wajib mengembalikan SPO
yang sudah tidak berlaku tersebut kesekretariat Tim Akreditasi RSU
Hati Mulia sehingga di Seksi/ Instalasi /Unit Kerja hanya ada SPO
yang masih berlaku saja.
d) SPO di Seksi/Instalasi/Unit Kerja harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
-36-
MENGUKUR CAIRAN YANG MASUK ATAU
KELUAR
No. Dokumen No. Revisi Halaman
004/SPO/ 01 1/1
RSUHM/I/2018
RSU HATI MULIA
Tanggal terbit : Ditetapkan oleh:

STANDAR PROSEDUR 10/01/2016 Direktur RSU Hati Mulia ,
OPERASIONAL
Menghitung kebutuhan cairan sesuai dengan kondisi dan

PENGERTIAN
keseimbangan cairan yang masuk dan keluar
Sebagai acuan menerapkan langkah – langkah untuk :
1. Mengetahui jumlah yang masuk (dibutuhkan) dan
jumlah yang keluar;
TUJUAN
2. Memantau keseimbangan cairan masuk dan keluar
(balance cairan);
3. Mengetahui kebutuhan cairan.
1. Keputusan Direktur RSU Hati Mulia Nomor : 002/
KEBIJAKAN KEP/RSUHM/I/2016 tentang Kebijakan SPO
Mengukur Cairan Yang Masuk dan Keluar.
1. Persiapan:
a. Persiapan Pasien
1) Memberikan salam dan sapa pada pasien
2) Memberikan penjelasan kepada pasien
b. Persiapan Alat
1) Formulir observasi
2) Bahan yang akan diukur.
PROSEDUR 3) Gelas ukuran.
c. Pelaksanaan:
1) Menghitung cairan yang masuk baik oral
(minum dan makan) maupun parental.
2) Menentukan cairan metabolisme
3) Mengukur cairan yang keluar (urine, feces,
muntah, drain, perdarahan, IWL).
4) Menghitung balance cairan
-37-
5) Membereskan alat
6) Mencatat tindakan.
7) Mencuci tangan
UNIT TERKAIT Seluruh pelayanan keperawatan RSU Hati Mulia
6. Program
a. Pengertian Program
Berdasarkan beberapa pengertian disimpulkan bahwa Program berisi
rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci yang
dipergunakan untuk mencapai tujuan Seksi/ Instalasi / Unit Kerja.
1) Ketentuan Program di dalam Standar Akreditasi RS
a) Tujuan program
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan Seksi/Instalasi/Unit
Kerja sehingga tujuan program dapat tercapai.
Khusus :
(1) Adanya kejelasan langkah - langkah dalam melaksanakan
kegiatan.
(2) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan
bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan
dapat tercapai.
(3) Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan
kegiatan.
2) Sistematika/Format Program
Sistematika atau format program sebagai berikut :
a) Halaman depan Judul Program
b) Daftar isi
c) Pendahuluan
d) Latar belakang
e) Tujuan umum dan tujuan khusus
f) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
g) Cara melaksanakan legiatan
h) Sasaran
i) Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
j) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
k) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
-38-
3) Petunjuk Penulisan
a) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program.
b) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data - data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
d) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah - langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program
tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
e) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
bisa dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain.
f) Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran program
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu :
(1) Specific : Sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
-39-
(2) Measurable : Sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas
harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
program) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
(3) Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikan
standard keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Misalnya kita
bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “pengurangan kematian
misalnya di IGD hanya sampai ketingkat tertentu” namun
“meniadakan kematian” merupakan hal yang tidak dapat
dipastikan kelayakannya.
(4) Result oriented : Sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain pasien sebesar 50 %
(5) Time bound : Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke
beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau ada
program 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan
lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di rumah sakit.
Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan
yang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas rumah sakit, namun dalam batas -
batas kelayakan. Sasaran yang baik itu tidak hanya akan
meningkatkan program dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun
juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para
pelaksanya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak
mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif
dan menghambat daya inovasi para karyawan.
g) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah - langkah kegiatan program. Lama waktu
tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk program
-40-
tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat
adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time tabel
sebagai berikut :
No KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Tim
2 Rapat Tim
3 Dst
h) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal)
kegiatan, skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi dalam kurun
waktu tertentu (harian, mingguan, bulanan, triwulan, semester dan
tahunan), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena
itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut, kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi,
kapan laporan tersebut harus dibuat serata ditujukan kepada siapa.
i) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu (kapan) laporan harus diserahkan kepada siapa saja laporan
tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh.Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
-41-
j) Tandatangan Program Kerja
Setiap Program Kerja di tandatangani oleh pejabat yang
bertanggung jawab terhadap program tersebut (Kasie, Ka.Instalasi,
Kepala Ruangan) di sebelah kiri dan menyetujui Direktur RSU Hati
Mulia di sebelah kanan.
-42-
Contoh : Program Kerja
RSU HATI MULIA
PROGRAM KERJA……….

2018
-43-
DAFTAR ISI
Hal
Halaman Judul Program Kerja …………………………………………….
Daftar isi …………………...…………………….………………….……..
1. Pendahuluan …………….……………..………………………
2. Latar belakang ………….………………..………………………
3. Tujuan ……….…………………..………………………
a. Tujuan Umum …………….……………..………………………
b. Tujuan Khusus …….……………………..………………………
4. Rincian pokok dan rincian kegiatan …….………....................
5. Cara melaksanakan kegiatan …….….…………..….................
6. Sasaran ………..............................................................................
7. Skedul ( jadwal pelaksanaan kegiatan) .……….....................
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan program ………….…….
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan …………...…...
10. Penutup ………………..................................................................
-44-
Tentang : Program Kerja
PROGRAM KERJA ………………………………………..

RSU HATI MULIA
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
a. Tujuan Umum :
b. Tujuan Khusus:
4. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
5. Cara Pelaksanaan Kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
No Nama Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Sosialisasi proker 2016
2 Penyusunan jadwal yan
3 Penyusunan ren diklat
4 Pengawasan pelaksanaan
5 Audit internal pelaksanaan
6 Diskusi kasus sulit/langka
7 Rapat internal
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
10. Penutup.
Demikian telah disusun program kerja………….RSU Hati Mulia . Diharapkan dengan
program kerja ini, ......................................................
-45-
7. Laporan
Laporan adalah suatu bentuk tulisan dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan atau kejadian secara kronologis.
Berikut keterangan format laporan :
a. Diisi dengan judul laporan
b. Diisi dengan penjelasan umum, maksud dan tujuan serta ruang lingkup
c. Diisi dengan materi yang terdiri atas kegiatan yang direncanakan, kegiatan
yang telah dilaksanakan, kendala/hambatan yang dihadapi dan hal-hal lain
yang perlu dilaporkan.
d. Di isi dengan evaluasi dari kegiatan yang telah dilakukan yang terdiri dari
pencapaian kegiatan yaitu dengan membandingkan antara perencanaan/
proposal/TOR yang dibuat dengan hasil kegiatan, kemudian permasalahan
yang timbul dari hasil perbandingan tersebut dilanjutkan rencana tindak
lanjut.
e. Diisi dengan rangkuman/kesimpulan tentang pelaksanaan tugas dan saran-
saran yang perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan, kesimpulan
hendaknya dirumuskan sesuai dengan hal - hal yang dilaporkan.
f. Diisi dengan pernyataan akhir laporan
g. Diisi dengan tempat dan tanggal pembuat laporan
h. Diisi dengan tajuk tanda tangan
Catatan :
1) Laporan dapat menggunakan lampiran
2) Laporan disampaikan dengan menggunakan surat pengantar, nota
direktur atau surat.
3) Selain kepada atasan langsung/pejabat yang memerintahkan, laporan
disampaikan juga kepada pejabat yang ada hubungannya dengan isi
laporan tersebut.
4) Dalam pengumpulan data di lapangan hendaknya dapat mencatat
sebanyak mungkin kejadian dan kemudian hal - hal yang perlu
dilaporkan.
-46-
Contoh : Format Laporan
LAPORAN TENTANG
………………………………….
1. Pendahuluan
a. Umum/Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
c. Ruang Lingkup dan Tata Urut
d. Dasar
2. Kegiatan Yang Dilaksanakan
a. Perencanaan
b. Pelaksanaan
c. Kendala
3. Evaluasi Hasil Kegiatan
a. PencapaianKegiatan
(Bandingkan dengan Perencanaan/Proposal/TOR)
b. Permasalahan
c. Rencana Tindak Lanjut
4. Kesimpulan Dan Saran
……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
5. Penutup
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
-47-
Contoh : Laporan
RSU HATI MULIA
LAPORAN……….

2018
-48-
DAFTAR ISI
Hal
Halaman Judul ……………………………….………...……….........….
Daftar isi ………………….……………………………….…….....…...
1. Pendahuluan ……………………………………………………..
a. Umum/Latar Belakang ………………..………………...
b. Maksud dan Tujuan ……………………….....………………
c. Ruang Lingkup dan Tata Urut ……………………………
d. Dasar ……………………………………………...……………
2. Kegiatan yang dilaksanakan …………..……………………...
a. Pelaksanaan …………………………………...……………...
b. Perencanaan ………………………………...………………...
c. Kendala ………………………………………………………...
3. Evaluasi Hasil Kegiatan ………………………………………..
a. Pencapaian Kegiatan ……….......................................................
b. Permasalahan ………………………….……………………..
c. Rencana Tindak Lanjut ………..……………….………..
4. Kesimpulan dan Saran ………………………………………..
5. Penutup ………………………………………………………...
-49-
Contoh : Format Laporan
LAPORAN TENTANG
PELAKSANAAN EVALUASI ……………………
1. Pendahuluan
a. Umum
………………………………………………………………………………..
b. Maksud dan Tujuan.

Maksud penyusunan laporan ini adalah menyampaikan gambaran
……………………………… secara rinci dengan tujuan menjadi bahan
masukan bagi pemimpin dalam mengambil keputusan.
c. Ruang lingkup dan Tata Urut
Ruang lingkup ……………… dengan tata usaha sebagai berikut :
1) Pendahuluan
2) Kegiatan yang dilaksanakan
3) Evaluasi Hasil Kegiatan
4) Kesimpulan dan saran
5) Penutup
d. Dasar
Beberapa surat yang dijadikan dasar …………… ……………
………………….. sebagai berikut :
………………………………………………………dst.
2. Kegiatan yang dilaksanakan
a. Perencanaan …………………………………………. 2018, dengan

perencanaan sebagai berikut :
………………………………………………………dst.
b. Pelaksanaan. Pelaksanaan adalah kegiatan ……………………………….
c. Kendala. Kendala yang ditemukan :
………………………………………………………dst.
3. Evaluasi hasil kegiatan
a. PencapaianKegiatan
………………………………………………………dst.
-50-
b. Permasalahan
………………………………………………………dst.
4. RencanaTindak Lanjut
………………………………………………………dst.
………………………………………………………dst.
5. Kesimpulan dan saran
a. Kesimpulan
Dari …………….. …………………….. dapat disimpulkan sebagai berikut :
………………………………………………………dst.
………………………………………………………dst.
b. Saran
Guna……………………………………………., disarankan :
1) .……………………………………………………..
2) .…………………………………………………….
6. Penutup
Demikian laporan ……………….. disampaikan kepada pimpinan sebagai
bahan pengambilan keputusan lebih lanjut.
Sekretariat,
Muh. Marfiansyah, S.Kep, Ns
-51-
8. Surat Edaran
Surat Edaran adalah bentuk tulisan dinas yang memuat pemberitahuan atau
penjelasan tentang tata cara yang berlaku atau hal - hal lain yang perlu
diperhatikan berdasarkan kebijaksanaan pelaksanaan.
Berikut keterangan format Surat Edaran :
a. Diisi dengan nomor surat edaran (Nomor Urut Dokumen, Jenis Dokumen,
nama RS, Bulan dan Tahun)
b. Diisi dengan judul surat edaran
c. Diisi dengan hal-hal yang dikehendaki tentang tata cara yang berlaku
d. Diisi dengan tempat dan tanggal dikeluarkannya surat edaran
e. Diisi dengan tajuk tanda tangan pejabat atau pejabat yang ditunjuk atas
namanya
f. Diisi dengan nama jabatan pejabat yang dituju
-52-
Contoh : Surat Edaran

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
SURAT EDARAN
Nomor : 011/SE/RSUHM/I/2018
TENTANG
…………………………… DINAS KE LUAR KOTA
BAGI SKENDARI
1. Dasar :
a. …………………………………………………
b. …………………………………………………..gram Kasal
2. Maksud dan Tujuan
……………………………………………………
3. Surat Edaran ini dikeluarkan sebagai bahan penegasan
……………………………………………………
4. Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Tembusan :
………………
………………
-53-
9. Surat Perintah
Surat perintah / surat tugas adalah bentuk tulisan dinas yang memuat
pernyataan kehendak pemimpin untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh
seorang/sekelompok personel dan mempunyai akibat pertanggung - jawaban
administrasi.
Dibawah ini keterangan dari format Surat Perintah:
a. Diisi dengan nomor surat perintah/surat tugas (Nomor Urut Dokumen,
Jenis Dokumen, nama RS, Bulan dan Tahun).
b. Diisi dengan alasan/tujuan dikeluarkannya surat perintah/surat tugas.
c. Diisi dengan nama staf dan atau pejabat yang mendapat perintah/tugas.
Apabila lebih dari empat personel dibuat lampiran.
d. Diisi dengan tugas-tugas yang harus dilaksanakan oleh penerima
perintah/tugas.
e. Diisi dengan tempat dan tanggal dikeluarkannya surat perintah/surat tugas.
f. Diisi dengan tajuk tanda tangan pejabat atau pejabat yang ditunjuk atas
namanya.
-54-
Contoh Surat Perintah

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 011/SPT/RSUHM/II/2018
Direktur RSU Hati Mulia dengan ini menugaskan kepada yang namanya tersebut
dibawah ini :
No. Nama Jabatan
1. Salwiyana Abdul R, Amd.Kep Ketua Tim Pokja PPI
Untuk melakukan perjalanan dinas selama 3 (tiga) hari, yaitu :

Tanggal : 1 Maret s/d 3 Maret 2018
Tempat : Hotel Pomelo Jakarta
Dalam Rangka : Pelatihan IPCN
Pada tanggal : 25 Februari 2018
-55-
8. Surat
Surat adalah bentuk tulisan dinas yang memuat pernyataan kehendak,
pemberitahuan atau permintaan dari seorang pejabat kepada pejabat/pihak lain.
Berikut keterangan dari format surat :
a. Diisi dengan tempat dan tanggal surat dibuat.
b. Diisi dengan nomor surat (Nomor Urut Dokumen, Jenis Dokumen, nama RS,
bulan dan Tahun).
c. Diisi dengan klasifikasi dari surat
d. Diisi dengan jumlah lampiran
e. Diisi dengan perihal surat yang dirumuskan secara singkat tidak lebih dari tiga
baris
f. Diisi dengan alamat tujuan, jika alamat terlalu panjang, dapat menggunakan
singkatan/akronim menurut ketentuan. Tulisan Kepada tidak diakhiri titik dua,
tulisan Yth diikuti dengan titik, sedangkan kata di tidak diikuti tanda
penghubung. Maksimal empat alamat aksi, apabila lebih dari empat dibuat
lampiran.
Untuk perhatian (U.p.) digunakan dalam hal sebagai berikut:
1) Diharapkan jawaban surat dapat diselesaikan secepat mungkin
2) Penyelesaian jawaban surat cukup ditangani oleh pejabat staf, tetapi hal
tersebut harus dilaporkan kepada pemimpin dan pejabat yang tercantum
pada alamat tidak perlu dicantumkan pada tembusan dan tidak perlu
dikirim.
g. Diisi dengan kalimat pembukaan, isi surat dan kalimat penutup.
Penyusunannya tidak harus dengan menggunakan nomor - nomor pasal.
h. Diisi dengan tajuk tanda tangan pejabat atau pejabat yang ditunjuk atas
namanya. Surat yang ditandatangani atas nama (a.n.) atau untuk beliau (u.b.)
harus ada tembusannya kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
-56-
Contoh Format Surat

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
Nomor : 001/UND/RSUHM/I/2018 Kendari, 1 Januari 2018

Lampiran : - Kepada
Perihal : Rapat Sosialisasi Akreditasi Yth. Ketua Tim Pokja Akreditasi
Masing – masing
di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan survey simulasi TIM Akreditasi pada tanggal 3 s/d 10
Januari 2018 di RSU Hati Mulia untuk melakukan pembimbingan Akreditasi Rumah
Sakit. Maka dengan ini diwajibkan kepada semua ketua TIM Pokja Akreditasi RSU
Hati Mulia untuk menghadiri rapat Evaluasi Akreditasi, yang Insya Allah akan
diadakan pada :
Hari/Tanggal : Senseninin, 15 Agustus 2016
Waktu : 13.00 – selesai
Tempat : Ruang Pertemuan OK
Agenda Rapat :
1. Persiapan Dokumen masing-masing Pokja
2. Penomoran sekaligus pengesahan Dokumen Akreditasi RSU Hati Mulia
Demikian undangan ini kami sampaikan, mengingat pentingnya rapat tersebut
diharapkan kehadiran Bapak/Ibu tepat pada waktunya. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Ketua Tim Pokja Direktur RSU Hati Mulia ,
dr. Rahmiyanti dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
-57-
Tembusan :
1. Direktur RSU Hati Mulia
2. Semua Kepala Seksi
3. Komite Medik
4. Komite Keperawatan
5. dst.
-58-
9. Nota Dinas / Tugas
Nota dinas / tugas adalah bentuk tulisan dinas yang memuat pemberitahuan,
pernyataan, permintaan dari seorang pejabat lain secara terbatas di dalam
lingkungan RSU Hati Mulia .
Berikut keterangan format nota dinas :
a. Diisi dengan alamat yang di tuju
b. Diisi dengan pejabat yang mengirim nota dinas
c. Diisi dengan perihal nota dinas yang berumuskan sesingkat mungkin,
maksimal tiga baris.
d. Diisi dengan kalimat pembukaan, isi nota dinas dan kalimat penutup,
kelompok isi tidak harus selalu dibuat dengan menggunakan nomor - nomor
pasal.
e. Diisi dengan tempat dan tanggal dikeluarkannya nota dinas (contoh: Kendari )
f. Diisi dengan tajuk tanda tangan pejabat atau pejabat yang ditunjuk atas
namanya dan tidak dibubuhi cap Rumah Sakit.
-59-
Contoh : Nota Tugas

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
NOTA TUGAS
Nomor : 001/SPT/RSUHM/I/2018
Demi kelancaran tugas / pelayanan di lingkungan RSU Hati Mulia maka

dengan ini kami tugaskan terhitung mulai tanggal 6 Januari 2018, kepada yang
namanya tersebut di bawah ini :
Nama : ……………
Tugas lama :……………
Tugas baru :……………
Dengan ketentuan apabila terjadi kekeliruan dalam Penetapan Nota Tugas ini,
maka Nota Tugas ini akan diubah sesuai dengan ketentuan yang berlaku di lingkungan
RSU Hati Mulia .
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
-60-
10. Pengumuman
Pengumuman adalah bentuk tulisan dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada umum dan atau seluruh anggota.
Berikut keterangan dari format pengumuman :
a. Diisi dengan judul pengumuman
b. Kata tentang dicantumkan dibawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital
c. Diisi dengan kalimat pembuka atau ketentuan / hal-hal yang dijadikan landasan
dikeluarkannya pengumuman.
d. Diisi dengan hal - hal yang merupakan isi pengumuman
e. Diisi dengan kalimat penutup
f. Diisi dengan tempat dan tanggal dikeluarkannya pengumuman
g. Diisi dengan tajuk tanda tangan pejabat atau pejabat yang ditunjuk atas
namanya.
-61-
Contoh : Pengumuman

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
PENGUMUMAN
TENTANG
RAPAT BULANAN
Berdasarkan Surat Keputusan Direktut Nomor : 001/KEP/RSUHM/I/2018

tentang rapat bulanan karyawan maka diwajibkan kepada seluruh staf RSU Hati
Mulia untuk mengikuti rapat bulanan yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Senin, 8 Januari 2018
Pukul : 08.30 sampai selesai
Tempat : Ruang Rapat Lantai 2
Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk dilaksanakan.
-62-
11. Surat Keterangan
Surat Keterangan adalah surat yang meliputi keterangan dokter, keterangan kerja
dan keterangan cuti. Berikut bentuk format surat keterangan :
a. KOP Surat Keterangan
b. Kata “Surat Keterangan” ditulis dengan huruf kapital dan dibold;
c. Nomor Surat Keterangan ditulis sesuai dengan kodefikasi dan nomor urut Surat
Keterangan;
d. Keterangan pejabat yang membuat Surat Keterangan;
e. Keterangan pihak yang diberi Keterangan beserta maksud Surat Keterangan;
f. Kaki Surat Keterangan terdiri dari:
1) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan Surat Keterangan, diletakkan
pada sisi kiri bawah;
2) Nama dan letak tanda tangan pejabat pembuat Surat Keterangan, ditulis dan
dibold;
-63-
Contoh : Surat Keterangan

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
SURAT KETERANGAN
Nomor : 001/SKT/RSUHM/I/2018
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………
Jabatan : …………………………………
dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama : …………………………………
b. Usia : …………………………………
c. Alamat :…………………………………
d. Maksud :……………………………………………………
…………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kendari, ………………….2018
……………………………………..
……………………………
-64-
12. Surat persetujuan permohonan cuti
Surat persetujuan permohonan cuti adalah surat yang berisi persetujuan direktur
terhadap permohonan cuti yang diajukan oleh karyawan/karyawati.
Bentuk format surat persetujuan permohonan cuti adalah :
a. KOP Surat Keterangan
b. Kata “Surat Persetujuan Permohonan Cuti” ditulis dengan huruf kapital dan
dibold;
c. Nomor Surat Persetujuan Permohonan Cuti ditulis sesuai dengan kodefikasi
dan nomor urut surat;
d. Keterangan pejabat yang membuat Surat Persetujuan Permohonan Cuti;
e. Keterangan pihak yang diberi persetujuan permohonan cuti termasuk berapa
lama waktu cuti yang diberikan;
1) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan Surat Persetujuan
Permohonan Cuti, diletakkan pada sisi kiri bawah;
2) Nama dan letak tanda tangan pejabat pembuat Surat Keterangan, ditulis dan
dibold;
-65-
Contoh : Surat Persetujuan Permohonan Cuti

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
SURAT PERSETUJUAN PERMOHONAN CUTI

Nomor : 001/SPPC/RSUHM/I/2018

Nama : …………………………………
Jabatan : …………………………………
dengan ini menyetujui permohonan cuti atas:

a. Nama : …………………………………
b. Usia : …………………………………
c. Jabatan : …………………………………
d. Alamat :…………………………………
e. Lama cuti :………………………………….
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kendari, ………………….2018
-66-
13. Surat pendelegasian wewenang
Surat pendelegasian wewenang adalah surat yang digunakan untuk memberikan
tugas, kewenangan, hak, dan tanggung jawab kepada individu yang di tunjuk dan
dipercaya untuk membuat keputusan, pengarahan dan pengerjaan yang berkaitan
dengan tugas yang didelegasikan.
Bentuk format pendelegasian wewenang adalah sebagai berikut :
a. KOP Surat Pendelegasian Wewenang
b. Kata “Surat Pendelegasian Wewenang” ditulis dan dibold;
c. Nomor Surat Pendelegasian Wewenang ditulis sesuai dengan kodefikasi dan
nomor urut surat;
d. Keterangan pejabat yang membuat “Surat Pendelegasian Wewenang;
e. Keterangan pihak yang diberi pendelegasian wewenang jenis wewenang yang
diberikan;
1) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan Surat Persetujuan
Permohonan Cuti, diletakkan pada sisi kiri bawah;
2) Nama dan letak tanda tangan pejabat pembuat Surat Keterangan, ditulis
dengan dibold;
-67-
Contoh : Surat Pendelegasian Wewenang

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 001/SPW/RSUHM/I/2018

Nama : …………………………………
Jabatan : …………………………………
dengan ini mendelegasikan wewenang kepada :

f. Nama : …………………………………
g. Usia : …………………………………
h. Jabatan : …………………………………
i. Alamat :…………………………………
j. Wewenang :…………………………………
…………………………………
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kendari, ………………….2018
………………………..
………………………..
-68-
14. Surat panggilan
Surat Panggilan adalah surat yang digunakan untuk melakukan panggilan terhadap
karyawan/karyawati yang tidak memenuhi kewajiban untuk bekerja di rumah
sakit. Bentuk format surat panggilan adalah sebagai berikut :
1. KOP Surat Panggilan
2. Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan, serta nama dan tujuan Surat
Panggilan, diletakkan pada sisi kiri atas;
3. Nomor Surat Panggilan (ditulis sesuai dengan kodefikasi dan nomor urut Surat
Panggilan), sifat, lampiran, dan perihal Surat Panggilan diletakkan pada sisi
kiri atas;
4. Hari, waktu, tempat, dan kepada siapa diminta untuk menghadap;
5. Alasan pemanggilan;
6. Kaki Surat Panggilan yaitu nama jabatan, serta nama dan letak tanda tangan
pejabat pembuat Surat Panggilan, ditulis dan dibold;
7. Tembusan Surat Panggilan disesuaikan dengan ketentuan dan kebutuhan.
-69-
Contoh : Surat Panggilann

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
Kendari, ………………. 2018
Kepada
Nomor : 001/SPA/RSUHM/I/2018
Yth.……………………….
Sifat : …………………………
di
Lampiran : …………………………
Tempat
Perilah : Panggilan
Dengan ini diminta kedatangan saudara di …………………………………

…………………………………………………………………………………pada:
Hari/Tanggal : …………………………..
Waktu : Pukul ….. s.d …… Wita
Tempat : …………………………..
Menghadap Kepada : …………………………..
Untuk : …………………………..
Demikian (dan seterusnya) ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Tembusan Kepada Yth:

1. …………………………………..
2. dan seterusnya …………………..
3. Arsip.
-70-
15. Surat Peringatan
Surat Peringatan adalah surat teguran yang berbentuk surat peringatan
(SP1/SP2/SP3) yang diberikan kepada karyawan/karyawati yang telah
menyalahi/melanggar aturan dan ketentuan yang berlaku.
Berikut format surat peringatan meliputi :
a. KOP Surat Peringatan
b. Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan, serta nama dan tujuan Surat
Peringatan, diletakkan pada sisi kiri atas;
c. Nomor Surat Peringatan (ditulis sesuai dengan kodefikasi dan nomor urut Surat
Peringatan), sifat, lampiran, dan perihal Surat Peringatan diletakkan pada sisi
kiri atas;
d. Perihal pemberian surat peringatan;
e. Kaki Surat Peringatan yaitu nama jabatan, serta nama dan letak tanda tangan
pejabat pembuat Surat Peringatan, ditulis dan dibold;
f. Tembusan Surat Peringatan disesuaikan dengan ketentuan dan kebutuhan.
-71-
Contoh : Surat Peringatan

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
Kendari, ………………. 2018
Kepada
Nomor : 001/SP/RSUHM/I/2018
Yth.……………………….
Sifat : …………………………
di
Lampiran : …………………………
Tempat
Perihal : Peringatan (SP1/SP2/SP3)
Dengan menilai kinerja saudara/saudari sebagai karyawan/karyawati di Rumah

Sakit Umum Hati Mulia yang semestinya melaksanakan kewajiban dan tata tertib yang
berlaku maka dengan ini, Kami memberikan peringatan kepada saudara/saudari atas
tindakan yang tidak semestinya dilakukan berdasarkan aturan yang berlaku di Rumah
Sakit Umum Hati Mulia. Adapun tindakan tersebut adalah sebagai berikut :
1. ………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………….
Demikian surat peringatan ini Kami sampaikan, harap menjadi perhatian dan
sebagai evaluasi untuk diperbaiki.
Direktur RSU Hati Mulia

1. …………………………………..
3. Arsip.
-72-
16. Berita acara
Beria Acara adalah penyataan yang bersifat pengesahan atau sesuatu kejadian,
peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa
perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksnaan pimpinan.
Berikut format berita adalah sebagai berikut :
a. KOP Berita Acara menggunakan Kop Surat sesuai dengan BAB II huruf E
Lampiran Peraturan ini;
b. Kata “Berita Acara” ditulis dengan huruf kapital dan dibold;
c. Nomor Berita Acara ditulis sesuai dengan kodefikasi dan nomor urut Berita
Acara;
d. Hari, tanggal, bulan, tahun, dan tempat pembuatan Berita Acara;
e. Keterangan pihak-pihak yang membuat Berita Acara;
f. Isi Berita Acara;
g. Kaki Berita Acara terdiri dari:
1) Nama dan letak tanda tangan para pihak yang membuat Berita Acara,
ditulis dan dibold;
2) Mengetahui dan mengesahkan oleh pejabat yang berwenang, ditulis dan
dibold.
-73-
Contoh : Berita Acara

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
BERITA ACARA
Nomor : 001/BA/RSUHM/I/2018
Pada hari ini ………….., tanggal …..............., bulan ……………., tahun

…………., bertempat di …………………., kami yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama :
Jabatan :
dan seterusnya :
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …………………………………. (dan
seterusnya), selanjutnya disebut……………………………. PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
Jabatan :
dan seterusnya :
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ………………………………………
(dan seterusnya), selanjutnya disebut………………………….. PIHAK KEDUA.
…………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat, disetujui, dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua)
dan dipegang oleh masing-masing pihak, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
………………………… …………………………….
Mengetahui
…………………………………
………………………………
-74-
17. Surat perjanjian kerjasama internal
Surat perjanjian kerjasama internal adalah surat perjanjian antara rumah sakit dan
karyawan dalam hal perjanjian kerja. Bentuk format surat perjanjian kerjasama
internal adalah sebagai berikut :
a. KOP Surat Perjanjian
b. Kata “Surat Perjanjian” ditulis dengan huruf kapital dan dibold;
c. Nomor Surat Perjanjian ditulis sesuai dengan kodefikasi dan nomor urut Surat
Perjanjian;
d. Kata penghubung “tentang” dan judul “Surat Perjanjian” ditulis dengan huruf
kapital dan dibold;
e. Hari, tanggal, bulan, tahun, dan tempat pembuatan Surat Perjanjian;
f. Keterangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
g. Isi Surat Perjanjian diuraikan dalam BAB per BAB;
h. Kaki Surat Perjanjian terdiri dari nama dan letak tanda tangan para pihak yang
membuat perjanjian, ditulis dan dibold;
i. Saksi-saksi disesuaikan dengan ketentuan dan kebutuhan.
-75-
Contoh : Surat perjanjian kerjasama internal

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
SURAT PERJANJIAN
Nomor :001/SPKI/RSUHM/I/2018
TENTANG
………………………………………………………….
1. Nama :
Jabatan :
dan seterusnya :
seterusnya), selanjutnya dalam perjanjian ini disebut………. PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
Jabatan :
dan seterusnya :
(dan seterusnya), selanjutnya dalam perjanjian ini disebut…… PIHAK KEDUA.
Pasal 1
………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Pasal 2
…………. dan seterusnya ………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Pasal (dan seterusnya)
-76-
Penutup
Demikian perjanjian ………………………………………………….. ini dibuat,
disetujui, dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) asli serta bermaterai cukup, dan
dipegang masing-masing oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
………………………… dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Saksi-saksi:
1. ………………………………..…………… (Tanda Tangan)
2. dan seterusnya ……………………………. (Tanda Tangan)
-77-
18. Surat perjanjian kerjasama eksternal
Surat perjanjian kerjasama eksternal surat perjanjian yang berhubungan dengan
perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan perusahaan, layanan asuransi dan
lembaga pemerintahan.
Bentuk format surat perjanjian kerjasama eksternal adalah sebagai berikut :
a. KOP Surat Perjanjian
b. Kata “Surat Perjanjian” ditulis dengan huruf kapital dan dibold;
c. Nomor Surat Perjanjian ditulis sesuai dengan kodefikasi dan nomor urut Surat
Perjanjian;
d. Kata penghubung “tentang” dan judul “Surat Perjanjian” ditulis dengan huruf
kapital dan dibold;
e. Hari, tanggal, bulan, tahun, dan tempat pembuatan Surat Perjanjian;
f. Keterangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
g. Isi Surat Perjanjian diuraikan dalam BAB per BAB;
h. Kaki Surat Perjanjian terdiri dari nama dan letak tanda tangan para pihak yang
membuat perjanjian, ditulis dan dibold;
i. Saksi-saksi disesuaikan dengan ketentuan dan kebutuhan
-78-
Contoh : Surat perjanjian kerjasama eksternal

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
SURAT PERJANJIAN
Nomor :001/SPKI/RSUHM/I/2018
TENTANG
………………………………………………………….
3. Nama :
Jabatan :
dan seterusnya :
seterusnya), selanjutnya dalam perjanjian ini disebut………. PIHAK PERTAMA.
4. Nama :
Jabatan :
dan seterusnya :
(dan seterusnya), selanjutnya dalam perjanjian ini disebut…… PIHAK KEDUA.
Pasal 1
………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Pasal 2
…………. dan seterusnya ………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Pasal (dan seterusnya)
-79-
Penutup
Demikian perjanjian ………………………………………………….. ini dibuat,
disetujui, dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) asli serta bermaterai cukup, dan
dipegang masing-masing oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
………………………… dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Saksi-saksi:
3. ………………………………..…………… (Tanda Tangan)
4. dan seterusnya ……………………………. (Tanda Tangan)
-80-
19. Surat biasa
Surat biasa adalah surat yang berisi naskah dinas meliputi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban, dan sebagainya.
Berikut format surat biasa adalah :
a. KOP Surat Biasa
b. Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan, serta nama dan tujuan Surat
Biasa, diletakkan pada sisi kiri atas;
c. Nomor Surat Biasa (ditulis sesuai dengan kodefikasi dan nomor urut Surat
Biasa), sifat, lampiran, dan prihal Surat Biasa diletakkan pada sisi kiri atas;
d. Redaksional yang memuat isi dari Surat Biasa;
e. Kaki Surat Biasa yaitu nama jabatan, serta nama dan letak tanda tangan pejabat
pembuat Surat Biasa, ditulis dan dibold;
f. Tembusan Surat Biasa disesuaikan dengan ketentuan dan kebutuhan.
-81-
Contoh : Surat Biasa

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
Kendari, ………………. 2017
Nomor : 001/SB/RSUHM/I/2018 Kepada

Sifat : ………………………… Yth. …………….
Lampiran : ………………………… di
Perihal : ………………………… Tempat
Dengan ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Demikian (dan seterusnya) ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………
…………………,
………………………………

1. …………………………………..
3. Arsip.
-82-
20. Surat permohonan
Surat permohonan adalah berisi permintaan dari pihak rumah sakit ke pihak lain
seperti perusahaan, layanan asuransi dan lembaga pemerintahan. Permohonan
dapat berupa permohonan izin, kerjasama dan lain sebagainya.
Bentuk surat permohonan meliputi :
a. KOP Surat Permohonan
b. Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan, serta nama dan Surat
Permohonan, diletakkan pada sisi kiri atas;
c. Nomor Surat Panggilan (ditulis sesuai dengan kodefikasi dan nomor Surat
Permohonan), sifat, lampiran, dan perihal Surat Permohonan diletakkan pada
sisi kiri atas;
d. Isi dan Penutup Surat Permohonan;
e. Kaki Surat Permohonan yaitu nama jabatan, serta nama dan letak tanda tangan
pejabat pembuat Surat Panggilan, ditulis dan dibold;
f. Tembusan Surat Permohonan disesuaikan dengan ketentuan dan kebutuhan.
-83-
Contoh : Surat Permohonan

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
Kendari, ………………. 2018
Nomor : 001/SPM/RSUHM/I/2018 Kepada

Sifat : ………………………… Yth.……………………….
Lampiran : ………………………… di
Perilah : Permohonan Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakanannya …………………………………

…………………………………….....................................................……………pada:
Hari/Tanggal : …………………………..
Waktu : Pukul ….. s.d …… Wita
Tempat : .........................................
…………………………………………………………………………………………

4. …………………………………..
6. Arsip.
-84-
21. Surat Pernyataan
Surat Pernyataan adalah surat yang dibuat sebagai bentuk kesanggupan/kesediaan
untuk melaksanakan sesuatu hal berhubungan dengan kesepakatan yang telah
dituliskan dalam surat penyataan tersebut. Bentuk Surat Pernyataan adalah sebagai
berikut :
g. KOP Surat Pernyataan
h. Kata “Surat Pernyataan” ditulis dan dibold;
i. Nomor Surat Pernyataan ditulis sesuai dengan kodefikasi dan nomor urut surat;
j. Keterangan yang membuat “Surat Pernyataan;
k. Isi dan penutup Surat pernyataan
l. Kaki Surat Keterangan terdiri dari:
3) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan Surat Pernyataan, diletakkan
4) Nama dan letak tanda tangan pejabat pembuat Surat Pernyataan, ditulis
dengan dibold;
-85-
Contoh : Surat Penyataan

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 001/SPN/RSUHM/I/2018

Nama : …………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................
Jabatan : ………………………………....
Alamat : ......................................................
Dengan ini menyatakan bahwa .......................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang
tidak sesuai sebagaimana yang telah saya sampaikan, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan tindakan yang saya lakukan.
Kendari, Januari 2018

Yang membuat Pernyataan,
………………………..
-86-
22. Surat kuasa
Surat kuasa adalah surat yang berisi pelimpahan wewenang dari pejabat instansi
dalam hal ini direktur kepada seseorang yang diberi wewenang untuk melakukan
suatu kegiatan yang berhubungan dengan masalah kedinasan dengan bentuk format
surat kuasa sebagaiberikut :
a. KOP Surat Kuasa;
b. Kata “Surat Kuasa” ditulis dengan huruf kapital dan dibold;
c. Nomor Surat Kuasa ditulis sesuai dengan kodefikasi dan nomor urut Surat
Kuasa;
d. Keterangan pejabat yang memberi kuasa;
e. Keterangan pihak yang penerima kuasa;
f. Isi Surat Kuasa;
g. Kaki Surat Kuasa terdiri dari:
h. Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan Surat Kuasa, diletakkan pada sisi
kiri bawah;
i. Nama dan letak tanda tangan pejabat pemberi dan penerima kuasa, ditulis dan
dibold;
-87-
Contoh : Surat Kuasa

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
SURAT KUASA
Nomor : 001/SKU/RSUHM/I/2018

Nama : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Memberikan Kuasa
Kepada :
Nama : …………………………………
dan seterusnya : …………………………………
Untuk :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,
……………………………… ………………………………
-88-
23. Surat rujukan
Surat rujukan adalah surat pengantar yang dibuat oleh tenaga medis dalam hal ini
dokter umum/spesialis maupun dokter gigi yang bertujuan untuk pengantar dalam
melakukan tindakan medis yang sesuai dengan kompetensi dokter yang diberikan
rujukan tersebut. Berikut format surat rujukan adalah sebagai berikut :
a. KOP Surat Rujukan
b. Kata “Surat Rujukan” ditulis dengan huruf kapital dan dibold;
c. Nomor Surat Rujukan ditulis sesuai dengan kodefikasi dan nomor urut Surat
Rujukan;
d. Keterangan nama/jabatan dokter dan Rumah Sakit Rujukan yang dituju,
diletakkan pada sisi kiri atas;
e. Isi Surat Rujukan;
f. Kaki Surat Rujukan terdiri dari:
1. Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan Surat Rujukan, diletakkan
2. Nama dan letak tanda tangan pejabat pembuat Surat Rujukan, ditulis dan
dibold;
-89-
Contoh : Surat Rujukan

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
SURAT RUJUKAN
Nomor : 001/RUJ/RSUHM/I/2018
Kepada
Yth. ……………
di
RS..............................
Mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien :
Nama : ...........................................................
Umur : ............................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................
Diagnosa Sementara : ...........................................................
Terapi yang telah diberikan : ...............................................................
................................................................
Atas kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Dokter yang merawat,
……………………………
-90-
24. Surat Visum et Repertum
Visum et Repertum (VeR) adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter atas
permintaan penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik
berdasarkan keilmuannya di bawah sumpah, untuk kepentingan pro Justisia.
Bentuk format Visum et Repertum adalah :
g. KOP Visum et Repertum
h. Kata “Visum et Repertum” ditulis dengan huruf kapital dan dibold;
i. Nomor Visum et Repertum ditulis sesuai dengan kodefikasi dan nomor urut
Visum et Repertum;
j. Pro Justisia, Pendahuluan, Hasil pemeriksaan dan Kesimpulan VeR
k. Kaki Visum et Repertum terdiri dari:
3. Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan Surat Visum et Repertum,
diletakkan pada sisi kiri bawah;
4. Nama dan letak tanda tangan pejabat pemeriksa Visum et Repertum,
ditulis dan dibold;
-91-
Contoh : Surat Visum et Repertum

TELP 0401 – 3196433 / FAX 0401 3195954
VISUM ET REPERTUM
Nomor : 001/VER/RSUHM/I/2018
“PRO JUSTITIA”
............... Pada hari ini Senin Tanggal Satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan
Belas Pukul Empat Belas Wita, Saya…………………….............................................
..........................................dr Iyan Widyaswara ……………………..…………….....
Dokter pada Rumah Sakit Umum Hati Mulia, telah memeriksa dengan teliti atas
permintaan A.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT KENDARI Ka SPKT Ub KANIT
SPKT SHIFT ‘B” MUH WAKIL. T. IPDA NRP 12345678 Tanggal Satu Bulan
Januari Atas ................………………………………………………………………....
Nama : LAODE MUH. AZAN..................................
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI................................................
Tempat / Tanggal Lahir : KENDARI / 26 AGUSTUS 1990.................
Pekerjaan : MAHASISWA...............................................
Agama : ISLAM...........................................................
Suku / Kewarganegaraan : INDONESIA.................................................
HASIL PEMERIKSAAN……………………………………………………………
− Datang dengan keadaan baik dan sadar…………………………………………
− Tampak luka robek pada lengan kanan bagian bawah dengan ukuran kurang lebih
enam kali dua sentimeter koma dalam satu sentimeter koma. Perdarahan aktif batas
tegas………………………………………………………………………………....
KESIMPULAN……………………………………………………………………......
............... Telah dilakukan pemeriksaan luar pada korban, dan ditemukan adanya
tanda-tanda kekerasaan pada tubuh korban yang di sebabkan oleh benturan benda
tajam……………………………………………………………………………………..
-92-
............... demikian visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya,
berdasarkan pengetahuan yang saya miliki dan sumpah jabatan sebagai Dokter ………
Kendari, 1 Januari 2018

Dokter Pemeriksa
dr. Iyan Widyaswara
-93-
BAB III
PENUTUP
Revisi Panduan Tata Naskah Dalam Penyusunan Dokumen Rumah Sakit

Umum Hati Mulia diharapkan dapat membantu Bidang/Seksi/Instalasi/Unit Kerja
dalam membuat dan menyusun dokumen - dokumen Rumah Sakit.
Demikian Panduan Tata Naskah RSU Hati Mulia ini disusun dengan harapan
tercapainya keseragaman pengertian, bentuk, cara pembuatan, pengolahan,
pengawasan dan pengendalian tulisan dinas dalam pelaksanaan administrasi di RSU
Hati Mulia.
-94-

REVISI PANDUAN TATA NASKAH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REVISI PANDUAN TATA NASKAH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : Keputusan Direktur RSU Hati Mulia

A. TATA NASKAH RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

Contoh halaman judul depan

PANDUAN TATA NASKAH DALAM PENYUSUNAN

RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

dr. Hj. Suhartini, Sp.OG

RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

dr. Hj. Suhartini, Sp. OG.

RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

DIREKTUR RSU HATI MULIA

dr. Hj. Suhartini, Sp. OG.

Direktur RSU Hati Mulia ,

dr. Hj. Suhartini, Sp. OG.

RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

DIREKTUR RSU HATI MULIA

dr. Hj. Suhartini, Sp. OG.

Lampiran : Kebijakan Direktur RSU Hati Mulia

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT

Direktur Rumah Sakit Umum Hati Mulia,

dr. Hj. Suhartini, Sp. OG.

RSU HATI MULIA

PEDOMAN ORGANISASI RSU HATI MULIA

RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI

Direktur RSU Hati Mulia,

dr. Hj. Suhartini, Sp.OG

RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

A. Latar Belakang …………………………………………

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia …….……………….

A. Denah Ruang ……………….................................

BAB V LOGISTIK ...................................................................

BAB VI KESELAMATAN PASIEN .…………………

BAB VII KESELAMATAN KERJA …………………

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU …………………

BAB IX PENUTUP ….........................................................................

Direktur RSU Hati Mulia,

dr. Hj. Suhartini, Sp. OG.

RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

A. Kegiatan yang Tercakup Dalam Sistem Rujukan …….…

A. Tata cara pelaksanaan Sistem Rujukan ……………….

Direktur RSU Hati Mulia ,

dr. Hj. Suhartini, Sp.OG

LOGO RS JUDUL SPO

SPO Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:

g. Petunjuk Pengisian SPO

Tanggal terbit : Ditetapkan oleh:

Menghitung kebutuhan cairan sesuai dengan kondisi dan

h) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

PROGRAM KERJA ………………………………………..

8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Direktur RSU Hati Mulia ,

dr. Hj. Suhartini, Sp.OG

dr. Hj. Suhartini, Sp.OG

RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

b. Maksud dan Tujuan.

a. Perencanaan …………………………………………. 2018, dengan

Muh. Marfiansyah, S.Kep, Ns

RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

dr. Hj. Suhartini, Sp.OG