Anda di halaman 1dari 2

SIKAT GIGI MASSAL

No. Dokumen : 445.4/349/TU

Terbitan :0

DAFTAR No. Revisi :0


UPT PUSKESMAS TILIK
PONDOK Tgl Mulai Berlaku : 17 – 02 - 2018
PUCUNG Dokumen

Halaman : 2 halaman

Unit : …………………………………………………………………….

Nama Petugas : …………………………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1. Apakah Petugas membuat jadwal pelaksanaan?
2. Apakah Petugas membuat undangan pelaksanaan
kegiatan?
3. Apakah Petugas memberikan undangan pelaksanaan
kegiatan ke sekolah?
4. Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan?
5. Apakah petugas dan tim memdatangi lokasi/sekolah?
6. Apakah petugas memberikan penyuluhan materi
tentang kesehatan gigi dan mulut dengan metode
ceramah dan demonstrasi?
7. Apakah petugas dan tim melaksanakan kegiatan sikat
gigi massal
JUMLAH

Compliance rate (CR) ……………………%.

Pelaksana/ Auditor

……………………….
Nomor : 445.4/349/TU
Terbit ke :0
No revisi :0
Tgl diberlakukan : 17 – 02 - 2018
Halaman : 2 halaman

SIKAT GIGI MASSAL

Diberikan kepada
Dokumen
Tanggal pemberian 17 Februari 2018