Discusión

Las modificaciones en el tamaño y la forma de las vértebras cervicales en sujetos en

crecimiento han ganado un interés creciente durante las últimas décadas como un indicador
biológico de la madurez esquelética individual. Una de las principales razones de la creciente
popularidad del método es que el análisis de la maduración vertebral cervical se realiza en el
cefalograma lateral, un tipo de película que se utiliza de forma rutinaria en el diagnóstico
ortodóncico. El objetivo de la presente investigación fue proporcionar un refinamiento del
método a través de la definición de seis etapas (etapas cervicales 1 a 6) para una aplicación
más práctica en ortopedia dentofacial, y más específicamente:

 una evaluación directa de la madurez esquelética de la mandíbula en relación con las

características morfológicas de las vértebras cervicales;
 una evaluación de las características morfológicas de los cuerpos vertebrales cervicales
restringidas a las que son visibles en el cefalograma lateral incluso cuando se usa un
collar protector, como originalmente propusieron Hassel y Farman 20 ;
 una definición de la morfología vertebral cervical en cada etapa del desarrollo que
permite al clínico aplicar el método CVM sobre la base de la información derivada de
un solo cefalograma. La evaluación de etapas individuales en la maduración vertebral
cervical a través del análisis comparativo de cambios entre etapas debe evitarse.

Las características anatómicas de la segunda (proceso odontoideo), tercera y cuarta

vértebras cervicales se evaluaron aquí visualizadas en cefalogramas laterales en un intervalo
de tiempo que variaba en promedio desde 2 años antes hasta 2 años después del pico en
crecimiento mandibular. La descripción del consecutivo
las etapas en el desarrollo vertebral consistieron en una definición no comparativa de las
características morfológicas en cada observación.

Los hallazgos tanto del análisis visual (cualitativo) como cefalométrico (cuantitativo)
revelaron que se puede hacer una discriminación estadísticamente significativa entre las dos
etapas iniciales en la maduración vertebral cervical solo de acuerdo con la diferencia en la
profundidad de la concavidad en el borde inferior del segundo vertebra cervical. Una
concavidad definida en el borde inferior de C2 está presente en el 80% de los sujetos en la
etapa cervical 2.

La aparición de una concavidad visible en el borde inferior de la tercera vértebra cervical es

la característica anatómica que explica principalmente la identificación de la etapa
inmediatamente anterior al pico en el crecimiento mandibular (etapa cervical 3). La distinción
entre Cvs 4, Cvs 5 y Cvs 6, tal como se define en el antiguo método CVM, solo es posible
utilizando la forma de los cuerpos de C3 y / o C4 como discriminantes factor. 18

Etapas de la maduración vertebral cervical

Las etapas de la maduración vertebral cervical en la versión modificada del método
presentado aquí se ilustran en forma de diagrama en la figura 2 . Las seis etapas se definen
de la siguiente manera:

Etapa cervical 1 (CS1, Fig 3 ). Los bordes inferiores de las tres vértebras (C2-C4) son
planos. Los cuerpos de C3 y C4 son de forma trapezoidal (el borde superior del cuerpo
vertebral se estrecha desde la parte posterior a la anterior). El pico en el crecimiento
mandibular ocurrirá en promedio 2 años después de esta etapa.

Etapa cervical 2 (CS2, Fig 4 ). Una concavidad está presente en el borde inferior de C2 (en
cuatro de cinco casos, y los sujetos restantes aún muestran una etapa cervical 1). Los cuerpos
de C3 y C4 tienen forma trapezoidal. El pico en el crecimiento mandibular ocurrirá en
promedio 1 año después de esta etapa.

Figura 2 Representación
esquemática de las etapas
de las vértebras cervicales
según el nuevo método
modificado.

Etapa cervical 3 (CS3, Fig 5 ). Las concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3 están
presentes. Los cuerpos de C3 y C4 pueden ser de forma trapezoidal o rectangular horizontal.
El pico en el crecimiento mandibular ocurrirá durante el año posterior a esta etapa.

Etapa cervical 4 (CS4, Fig 6 ). Las concavidades en los bordes inferiores de C2, C3 y C4 ahora
están presentes. Los cuerpos de C3 y C4 son rectangulares de forma horizontal. El pico en el
crecimiento mandibular se ha producido dentro de 1 o 2 años antes de esta etapa.

Etapa cervical 5 (CS5, Fig 7 ). Las concavidades en los bordes inferiores de C2, C3 y C4 aún
están presentes. Al menos uno de los cuerpos de C3 y C4 tiene forma cuadrada. Si no es
cuadrado, el cuerpo de la otra vértebra cervical sigue siendo rectangular horizontal. El pico
en el crecimiento mandibular ha terminado al menos 1 año antes de esta etapa.
 Figura 3 Etapa cervical 1 (CS1): dos ejemplos clínicos.

Figura 4 Etapa cervical 2 (CS2): dos ejemplos

clínicos.

Etapa cervical 6 (CS6, Fig 8 ). Las concavidades en los bordes inferiores de C2, C3 y C4 aún
son evidentes. Al menos uno de los cuerpos de C3 y C4 tiene forma vertical rectangular. Si no
es rectangular, el cuerpo de la otra vértebra cervical es cuadrado. El pico en el crecimiento
mandibular ha terminado al menos 2 años antes de esta etapa.
Figura 6 Etapa cervical 4 (CS4): dos ejemplos
clínicos.
 Figura 5 Etapa cervical 3 (CS3): dos ejemplos clínicos.

Aplicación a Ortopedia Dentofacial

La aplicación clínica del método a la ortopedia dentofacial se vuelve relevante para aquellos
protocolos de tratamiento que se benefician de la inclusión del período de crecimiento
mandibular acelerado.El método CVM puede ser útil como un índice de maduración para
detectar el momento óptimo para comenzar el tratamiento de las deficiencias mandibulares
por medio de la ortopedia funcional de la mandíbula. 25,26 Se ha demostrado que la
efectividad del tratamiento funcional de la desarmonía esquelética de Clase II depende
fuertemente de la capacidad de respuesta del cartílago condilar, que a su vez se relaciona con
la tasa de crecimiento de la mandibula. 27
 Figura 7 Etapa cervical 5 (CS5): dos ejemplos clínicos.

Figura 8 Etapa cervical 6 (CS6): dos ejemplos clínicos.

Cuando CS1 o CS2 se diagnostican en el paciente individual con deficiencia mandibular, el

clínico puede esperar al menos un año adicional para una reevaluación radiográfica destinada
a iniciar el tratamiento con un aparato funcional. La aparición de una concavidad definida en
el borde inferior de C2 indica que el crecimiento acelerado se aproxima, es decir, que el año
del pico comenzará aproximadamente 1 año después de esta etapa. CS3 representa la etapa
ideal para comenzar la ortopedia funcional de la mandíbula, ya que el pico en el crecimiento
mandibular ocurrirá dentro del año posterior a esta observación. En la muestra examinada
aquí, la longitud mandibular total exhibió un aumento promedio de 5.4 mm en el año
siguiente a CS3, un incremento significativamente mayor cuando se compara con el intervalo
de crecimiento de CS1 a CS2 (aproximadamente 2.5 mm), de CS2 a CS3 (de nuevo
aproximadamente 2.5 mm), y a los intervalos entre fases posteriores al pico (1,6 mm y 2,1
mm para los intervalos de CS4 a CS5 y de CS5 a CS6, respectivamente).

Tiempo de tratamiento para la maloclusión de clase II

Un concepto fundamental emergente que subyace a la corrección de Clase II es que este tipo
de intervención debe llevarse a cabo cuando la probabilidad de una respuesta de crecimiento
máxima es alta, es decir, durante el período de crecimiento circunferencial. Una serie de
estudios a corto plazo ha demostrado una corrección estadísticamente significativa desde el
punto de vista clínico de las relaciones dentoesqueléticas de Clase II cuando se utilizan
aparatos funcionales o dispositivos fijos en combinación con elásticos de Clase II durante el
período circumpuberal ( Tabla 3 ). Cuando la maloclusión Clase II se trata demasiado
temprano (terapia que comienza en CS1 y se completa antes del intervalo de velocidad
máxima en crecimiento
mandibular, es decir, antes de CS3), la diferencia neta en el crecimiento complementario de
la mandíbula (expresada cefalométricamente por la medición Co-Pg o
o Co-Gn) en las muestras tratadas frente a los controles no tratados oscila entre 0,4 mm y 1,8
mm ( Tabla 3 ). Por el contrario, cuando la intervención en un paciente de Clase II incluye el
intervalo CS3-CS4 (crecimiento acelerado), el crecimiento suplementario neto de la
mandíbula en las muestras tratadas frente a los controles no tratados varía de 2,4 mm a 4,7
mm ( Tabla 3 ). Los datos informados en la Tabla 3 sugieren también que en pacientes de
Clase II, el momento de la intervención terapéutica tiene un mayor impacto en el
alargamiento complementario de la mandíbula que el tipo de aparato utilizado.

El único estudio a largo plazo que trata la evaluación del papel del tiempo de tratamiento
en la corrección de Clase II 35 reveló que el uso de un Bionator seguido de dispositivos fijos
en contraste con los controles de Clase II sin tratamiento puede inducir un alargamiento
adicional de la mandíbula de menos de 2 mm cuando el dispositivo funcional se usa antes del
pico en el crecimiento mandibular, y de aproximadamente 5 mm cuando se incluye el
crecimiento acelerado en el intervalo de tratamiento. Estos resultados poseen significación
no solo a nivel estadístico, sino también a nivel clínico, ya que la corrección de una relación
molar clase II de cúspide completa a Clase I representa una corrección sagital de 5 a 6 mm a
nivel del plano oclusal.

Momento de tratamiento para las maloclusiones de clase III

El tratamiento temprano de la desarmonía de clase III se ha recomendado durante mucho
tiempo. 38 El conocimiento clínico que maloclusión clase III se establece temprano en la vida
y que no es una falta de armonía de auto-corrección ha llevado a la recomendación de la
intervención tan pronto como en la dentición temporal. Las investigaciones cefalométricas y
morfométricas utilizando controles no tratados de clase III han demostrado que el
tratamiento de la maloclusión de clase III mediante protocolos eficientes (p. Ej., Expansión y
protracción maxilar) es más eficaz en la dentición mixta temprana que en la tardía. 39-41
Hasta hace poco, sin embargo, la información sobre el posible papel del tiempo de
tratamiento en los cambios a largo plazo después del tratamiento activo para la maloclusión
de clase III no estaba disponible en la literatura. 42 En una observación pospuberal (CS5 o
CS6), cuando el crecimiento activo del esqueleto craneofacial se completa en su mayor parte,
los sujetos de Clase III tratados con un expansor maxilar rápido y una máscara facial mucho
antes del crecimiento acelerado (CS1) presentan diferentes longitudes cambios a largo plazo
con respecto a los sujetos de Clase III tratados en una etapa posterior, es decir, en el pico en
el crecimiento mandibular (CS3). El tratamiento ortopédico prepuberal de la maloclusión de
clase III es efectivo tanto en el maxilar (que muestra un crecimiento suplementario de
aproximadamente 2 mm sobre los controles no tratados de clase III) como en la mandíbula
(restricción en el crecimiento de aproximadamente 3,5 mm sobre los controles), mientras
que el tratamiento de clase III la maloclusión en la pubertad es efectiva solo en el nivel
mandibular (restricción en el crecimiento de aproximadamente 4.5 mm sobre los
controles). 42
Los hallazgos en el maxilar tienen una explicación biológica en la fisiología de las suturas
circummaxilares, que son más susceptibles a la intervención ortopédica durante las primeras
etapas, mientras que se vuelven más interdigitadas alrededor de la pubertad. 43 Por otro
lado, la posibilidad de restringir el crecimiento mandibular antes y durante la pubertad le da
al clínico la posibilidad de reanudar el tratamiento con mascarilla facial en un momento
posterior cuando la corrección de las relaciones de Clase III es solo parcial después de la
intervención prepuberal.

Tiempos de tratamiento para la deficiencia maxilar transversal El tema de los tiempos de

tratamiento para la expansión maxilar dirigido a corregir la deficiencia transversal del maxilar
ha sido tratado en el pasado por Melsen 44 y por Wertz y Dreskin. 45 Melsen usó material de
autopsia para examinar histológicamente la maduración de la sutura mediopalatina en
diferentes etapas de desarrollo. 44 En la etapa infantil (hasta los 10 años de edad), la sutura
era ancha y lisa, mientras que en la etapa juvenil (de 10 a 13 años) se había desarrollado en
una sutura escamosa más típica con secciones superpuestas.Finalmente, durante la etapa de
la adolescencia (13 y 14 años de edad) la sutura fue más ondulada con una mayor
interdigitación. A partir de estos datos histológicos, la inferencia es que los pacientes que
muestran una etapa avanzada de maduración esquelética en la sutura mediopalatina pueden
tener dificultades para someterse a la expansión del maxilar superior ortopédico. El apoyo
clínico para los hallazgos histológicos de Melsen 44 se deriva de los resultados de un estudio
de Wertz y Dreskin 45 que observó cambios ortopédicos mayores y más estables en pacientes
jóvenes (menores de 12 años).Sin embargo, ninguno de los grupos de investigadores utilizó
ningún indicador biológico de la madurez esquelética para definir el tratamiento "temprano"
versus "tardío".

El uso del método CVM se ha aplicado recientemente a la estimación de los efectos de

diferentes tiempos de tratamiento en la corrección de la deficiencia transversa del
maxilar. 46 Se comparó una muestra de 42 pacientes con una muestra control de 20
sujetos. Cefalogramas posteroanterior se analizaron para cada uno de los sujetos tratados en
T 1 (pretratamiento), T 2 (postexpansion inmediata), y T 3 (a largo plazo de
observación); películas estaban disponibles en T 1 y T a 3 para los controles. La edad media
en T 1 fue de 11 años y 10 meses, tanto para el tratado y los grupos de control. Las edades
medias en T 3 también fueron comparables (20 años 6 meses para el grupo tratado, y 17 años
8 meses para el grupo control). Después de la expansión y retención del maxilar rápido (2
meses en promedio), se colocaron dispositivos fijos de borde estándar. El estudio incluyó
medidas transversales en estructuras dentoalveolares, bases maxilares y mandibulares y
otras regiones craneofaciales (nasal, cigomático, orbital y craneal).

Las muestras tratadas y de control se dividieron en dos grupos según la maduración

esquelética individual evaluada por el método CVM. Los grupos de control primeros tratada
y primeros consistían en sujetos que no habían alcanzado el pico de la pubertad en la
velocidad de crecimiento del esqueleto a T 1 (CS1 a través de CS3), mientras que los grupos
de control tratados con finales y finales estaban compuestas de sujetos durante o poco
después de que el pico a T 1 (CS4 a CS6). El grupo tratado antes del pico puberal mostró
aumentos a corto plazo significativamente mayores en el ancho de las cavidades nasales. A
largo plazo, los incrementos en el ancho esquelético maxilar, ancho intermolar maxilar, ancho
nasal posterior y ancho latero-orbital fueron significativamente mayores en el grupo tratado
temprano que en el grupo control correspondiente. El grupo con tratamiento tardío exhibió
aumentos significativos en el ancho de la parte posterior nasal y en los anchos intermolares
maxilares y mandibulares. El uso del método CVM demostró que la expansión rápida del
maxilar antes del pico en la velocidad de crecimiento del esqueleto es capaz de inducir
cambios craneofaciales transversales más pronunciados a nivel del esqueleto. Los cambios
de tratamiento son de naturaleza más dentoalveolar cuando la expansión se realiza durante
o después del pico.
Tiempo de tratamiento para aumentar la dimensión vertical El método CVM también se ha
aplicado a la evaluación del tiempo de tratamiento ideal para un protocolo terapéutico
específico para la corrección del exceso vertical de la cara mediante un expansor maxilar
rápido unido en asociación con un chincup vertical. . Uno de los objetivos del tratamiento
ortopédico en sujetos con una mayor dimensión vertical es el control del crecimiento vertical
de la rama mandibular (expresada cefalométricamente por la medida Co-Go). Los datos
disponibles a corto plazo de nuestro grupo de investigación muestran que se puede obtener
un efecto significativamente más favorable cuando se realiza el tratamiento en CS3, es decir,
en el pico del crecimiento mandibular, en comparación con el tratamiento realizado en una
etapa de maduración temprana (CS1). No se observa un aumento significativo en la altura del
ramal en sujetos hiperdivergentes tratados con CS1, mientras que se registra un aumento
significativo de aproximadamente 2 mm más que en los controles no tratados en sujetos
hiperdivergentes que reciben tratamiento ortopédico en CS3.

Observaciones finales
El método CVM se compone de seis etapas de maduración (etapa cervical 1 a etapa cervical
6, CS1-CS6), con el pico en el crecimiento mandibular entre CS3 y CS4. El pico puberal no se
ha alcanzado sin la consecución de CS1 y CS2. En particular, la detección de CS2 indica que la
aceleración del crecimiento se aproxima, y comenzará en CS3, que es aproximadamente 1
año después de CS2. El crecimiento activo prácticamente se completa cuando se alcanza el
CS6.

El método es particularmente útil cuando se debe evaluar la madurez esquelética en un

solo cefalograma y solo son visibles las vértebras cervicales desde el segundo hasta el
cuarto. El método CVM tiene la ventaja adicional de ser evaluado en el cefalograma lateral,
que es el registro radiográfico utilizado rutinariamente para el diagnóstico de ortodoncia y la
planificación del tratamiento.

El uso de un indicador biológico fiable de la madurez esquelética, como el método CVM, es

muy recomendable para una amplia variedad de aplicaciones clínicas y de
investigación. Tanto en los estudios controlados prospectivos como retrospectivos, las etapas
de CVM permiten al investigador categorizar a los sujetos tratados o no tratados para un
emparejamiento biológicamente apropiado entre las muestras experimentales y de
control. Además, la evaluación de la etapa CVM en el sujeto individual permite una definición
más precisa de muestras tempranas y tardías en estudios destinados a determinar el papel
de la sincronización del tratamiento en la efectividad de diferentes protocolos de tratamiento
para la corrección de maloclusiones. Hasta la fecha, la aplicación del método en
investigaciones sobre tiempos de tratamiento en ortodoncia y ortopedia dentofacial ha
revelado que:

1. El tratamiento de Clase II es más efectivo cuando incluye el pico en el crecimiento

mandibular;
2. El tratamiento de clase III con expansión y protracción maxilar es efectivo en el maxilar
solo cuando se realiza antes del pico (CS1 o CS2), mientras que es eficaz en la mandíbula
durante las etapas prepuberal y puberal;
3. los efectos esqueléticos de la expansión rápida del maxilar para la corrección de la
deficiencia transversa del maxilar son mayores en las etapas prepuberales, mientras que
el uso puberal o pospuberal del expansor maxilar rápido conlleva más efectos
dentoalveolares; y
4. la deficiencia de la altura de la rama mandibular se puede mejorar significativamente
en sujetos con una dimensión facial vertical aumentada cuando el tratamiento
ortopédico se realiza en el pico del crecimiento mandibular (CS3).

En resumen, los efectos de las terapias dirigidas a potenciar / restringir el crecimiento

mandibular parecen ser de mayor magnitud en el período circumpubural durante el cual el
crecimiento repentino ocurre en comparación con la intervención anterior, mientras que los
efectos de las terapias dirigidas a alterar el maxilar de forma ortopédica (protracción maxilar
/ expansión maxilar) son mayores en las etapas prepuberales.

El método CVM puede ser útil para la evaluación de la finalización del crecimiento activo en
estudios que se ocupan de los efectos a largo plazo de las estrategias de tratamiento
ortodóncico / ortopédico. De manera similar, el método puede usarse para identificar
clínicamente el tiempo adecuado para la intervención en sujetos que necesitan cirugía para
la corrección tardía de las desarmonías faciales.
 Debido a sus aplicaciones prácticas, el método CVM parece ser una poderosa herramienta
de diagnóstico. La implementación del método en la toma de decisiones de ortodoncia
permite una mejora de los resultados del tratamiento mediante la combinación de protocolos
efectivos y eficientes con un tiempo de tratamiento óptimo.

Referencias
Nanda RS: Las tasas de crecimiento de varios componentes faciales medidas a partir de
radiografías cefalométricas en serie. Am J Orthod 41: 658-673, 1955