Anda di halaman 1dari 20

POKJA DOKUMEN PAP

Stan ElemenPenilaian Regulasi Ada Tidak Ketera


dar ada ngan
PAP Rumah sakit menetapkan SK / Kebijakan draf
1 regulasi bagi pimpinan - Kebijakan √
unit pelayanan untuk pelayanan yang
bekerja sama seragam
memberikan proses SPO
asuhan seragam dan - SPO pemberian √
mengacu pada peraturan tranfusi darah
perundang-undangan - SPO water sealed √
yang berlaku.(R) drainage
- SPO biopsy √
ginjal

- SPO pungsi √
lumbal
- Form asesmen
awal – ulang
Panduan
- Panduan √
pelayanan yang
seragam
Pedoman
- Pedoman √
pelayanan yang
seragam
Dokumen : √
- Bukti di rekam
medis tentang
asuhan yang
seragam
PAP Ada regulasi yang SK / Kebijakan
POKJA DOKUMEN PAP

2 mengatur pelayanan dan - Kebijakan √ draf


asuhan terintegrasi di dan pelayanan dan
antara berbagai unit asuhan
pelayanan.(R) terintegrasi
SPO
- SPO perencanaan √
pemulangan
pasien √
- SPO DPJP
Panduan √
- Pelayanan dan
asuhan
terintegrasi
Pedoman √
- Pelayanan dan
asuhan
terintegrasi
2.1 Ada regulasi asuhan SK / Kebijakan √
setiap pasien - Kebijakan DPJP
direncanakan oleh dokter SPO
penanggung jawab - SPO DPJP √
pelayanan (DPJP), - SPO perawat
perawatdan PPA lainnya penanggung
sesudah pasienmasuk jawab
rawat inap Panduan √

Dokumen : √
- Bukti di rekam
medis tentang
rencana asuhan
PPA
POKJA DOKUMEN PAP

- Bukti direkam
medis tentang √
rencana asuhan
pasien
terintregasi
dengan sasaran
berdasarkan data
asesment awal
dan kebutuhan
pasien.
- Bukti di rekam √
medis tentang
rencana asuhan
secara berkala
2.2 Rumah sakit menetap SK / Kebijakan
kan regulasi tata cara - Kebijakan √
pemberian instruksi pemberian
instruksi
SPO
- Pemberian √
instruksi medis

Dokumen :
- Bukti pemberian √
intruksi oleh PPA
- Bukti form
pemeriksaan √
laborat dan
diagnostik
imajing
POKJA DOKUMEN PAP

- Bukti dalam √
rekam medis
tentang
pemberian
instruksi
2.3 Ada regulasi tentang SK / Kebijakan √
tindakan klinis dan - Kebijakan
diagnostic serta tentang tindakan
pencatatannya di rekam klinis dan
medis dignostik
SPO
- Tindakan klinis √
dan dignostik

Dokumen :
- Bukti dalam
rekam medis √
tentang alasan
permintaan
- Bukti direkam √
medis tentang
hasil tindakan
pasien.
- Bukti dalam √
rekam medis
pasien rawat
jalan dilakukan
tindakan
diagnostik invasif
/ beresiko.
POKJA DOKUMEN PAP

2.4 Pasien dan keluarga


diberikan informasi SPO
tentang hasil asuhan dan - SPO pemberian √
program informasi dan
edukasi

Dokumen :
- Bukti √
pelaksanaan
pasien dan
keluarga di
berikan informasi
tentang hasil
asuhan dan
pengobatan
- Bukti √
pelaksanaan
pasien dan
keluarga
diberikan
informasi tentang
hasil asuhan dan
pengobatan yang
tidak diharapkan.

PAP Ada regulasi proses SK / Kebijakan


3 identifikasi pasien risiko - Kebijakan dan √
tinggi dan pelayanan pelayanan
risiko tinggi sesuai identifikasi
POKJA DOKUMEN PAP

dengan populasi pasien pasien resiko


nya serta penetapan tinggi
risiko tambahan yang SPO √
mungkin berpengaruh - SPO identifikasi
pada pasien risiko tinggi pasien resiko
dan pelayanan risiko tinggi
tinggi.(R) Dokumen :
- Bukti √
pelaksanaan
peltihan staf
tentang
pemberian
pelayanan pada
pasien resiko
tinggi dan
pelayanan resiko
tinggi.
- Bukti di rekam
medis tentang √
pelaksanaan
pemberian
pelayanan pada
pasien resiko
tinggi dan
pelayanan resiko
tinggi.
- Bukti
pengembangan √
pelayanan resiko
tinggi dimasukan
kedalam program
POKJA DOKUMEN PAP

peningkatan mutu
Rumah Sakit.

3.1 Ada regulasi pelaksanaan SK / Kebijakan


early warning system.(R) - Kebijakan √ draf
pelaksanaan early
warning system

SPO
- SPO pelaksanaan √
early warning
system

Panduan
- Panduan √
pelaksanaan early
warning system

Pedoman
- Pedoman √
pelaksanaan early
warning system

Dokumen :
- Bukti √
pelaksanaan
pelatihan staf
klinis tentang
EWS.
- Bukti direkam √
POKJA DOKUMEN PAP

medis tentang
pelaksanaan EWS
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang
pelaksanaan EWS
3.2 Ada regulasi pelayanan SK / Kebijakan
resusitasi yang tersedia - SK pelayanan √ draf
dan diberikan selama 24 resusitasi
jam setiap hari diseluruh
area rumah sakit, serta SPO
peralatan medis untuk - SPO Pelayanan √
resusitasi dan obat untuk resusitasi
bantuan hidup dasar - SPO bantuan √
terstandar sesuai dengan hidup dasar
kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP Dokumen :
3). (R) - Bukti pelatihan √
tentang pelayanan
resusitasi

3.3 Ada regulasi pelayanan SK / Kebijakan


darah dan produk darah - SK pelayanan √ Draf
meliputi butir a) tranfusi darah
sampaidengan f) pada
maksud dan tujuan (lihat SPO
AP 5.11 EP 2). (R) - SPO Permintaan √
darah ke Bank
darah
POKJA DOKUMEN PAP

Dokumen :
- Bukti di rekam √
medis tentang
pemberian asuhan
diintregasikan
dan
dikordinasikan
berbagi unit
pelayanan
- Bukti di rekam √
medis tentang
simpulan rapat
tim PPA atau
komunikasi
keseharian dalam
asuhan
terintregasi.

3.4 Ada regulasi asuhan SK / Kebijakan


pasien alat bantu hidup - SK pasien dengan √ draf
dasar atau pasien koma Alat bantu hidup
dasar

SPO
- SPO Asuhan √
pasien yang
menggunakan
peralatan bantu
hidup dasar atau
yang koma.
POKJA DOKUMEN PAP

Dokumen :
-

3.5 Ada regulasi asuhan SK / Kebijakan :


pasien penyakit menular - SK pasien √ draf
dan immunosuppressed. penyakit menular
(R) dan imunopressed

SPO :
- SPO penyakit √
menular

Dokumen :
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang
pelaksanaan
asuhan pasien
penyakit menular
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang
pelaksanaan
asuhan pasien
immuno
supressed.

3.6 Ada regulasi asuhan SK / Kebijakan


POKJA DOKUMEN PAP

pasien dialysis.(R) - Kebijakan √ Draf


pelayanan
hemodialisa
SPO
- SPO persiapan √
tindakan
hemodialisa

Dokumen :
- Bukti dalam
rekam medis √
tentang
pelaksanaan
asuhan pasien
dialisis/cuci
darah.
- Bukti dalam
rekam medis √
tentang
pelaksanaan
asesment ulang.

3.7 Ada regulasi pelayanan SK / Kebijakan :


penggunaan alat - SK pelayanan √
penghalang(restraint).(R penggunaan alat
) penghalang
restrain.

SPO :
POKJA DOKUMEN PAP

- SPO pelayanan √
pasien dengan
restrain.

Dokumen :
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang
pelaksanaan
pelayanan
penggunaan alat
penghalang
(Restrain).
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang
pelaksanaan
evaluasi pasien
secara berkala.

3.8 Ada regulasi pelayanan SK / Kebijakan


khusus terhadap pasien - SK pelayanan √ draf
yang lemah, lanjutusia, pasien usia lanjut,
anak, dan yang dengan pasien yang cacat,
ketergantungan bantuan, pasien anak dan
serta populasi yang populasi pasien
berisiko disiksa dan dengan resiko
risiko tinggi lainnya kekerasan
termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri. (R) SPO √
POKJA DOKUMEN PAP

Panduan :
- Panduan √
pelayanan resiko
tinggi lansia anak-
anak, pasien
berkebutuhan
khusus dan pasien
resiko kekerasan.

Dokumen :
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang asuhan
pasien yang
lemah dan lanjut
usia yang tidak
mandiri.
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang asuhan
pasien anak dan
anak dengan
ketergantungan.
- Ada bukti √
pelaksanaan
asuhan terhadap
populasi pasien
dengan resiko
kekerasan dan
resiko tinggi.
POKJA DOKUMEN PAP

3.9 Ada regulasi pelayanan SK / Kebijakan √ draf


khusus terhadap pasien - Sk pasien
yang mendapat kemoterapi
kemoterapi atau SPO √
pelayanan laian yang - SPO pelayanan
berisiko tinggi. (R) kemoterapi

Dokumen :
- Bukti rekam √
medis tentang
pelaksanaan
pelayanan
kemoterapi
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang
pelaksanaan
pelayanan resiko
tinggi.
PAP Rumah sakit menetapkan SK / Kebijakan √ Draf
4 regulasi yang berkaitan - Pelayanan Gizi
dengan pelayanan gizi. SPO :
(R) - SPO pelayanan √
gizi pasien Rawat
inap

Pedoman :
- Pedomanan √
pelayanan gizi
POKJA DOKUMEN PAP

Dokumen :
- Bukti pelaksanaan √
tentang
penyediaan
makanan sesuai
dengan kebutuhan
pasien.
- Bukti pemesanan √
makanan pasien
sesuai dengan
status gizi dan
kebutuhan pasien.
- Bukti pelaksanaan √
distribusi
makanan
dilaksanakan
dengan tepat
waktu.
- Bukti materi √
edukasi tentang
pembatasan diet
pasien apabila ada
keluarga
membawa
makanan bagi
pasien dan resiko
terkontaminasi.
- Bukti pencatatan √
penyimpanan
makanan dibawa
keluarga atau
POKJA DOKUMEN PAP

orang lain.
PAP Rumah sakit menetapkan SK / Kebijakan
5 regulasi untuk terapi gizi - Kebijakan √ Draf
terintegrasi. (R) perencanaan
terapi nutrisi pada
pasien dengan
resiko nutrisi. √ draf
- Kebijakan
pelayanan pasien
terintregasi.

SPO
- SPO asuhan gizi √
dengan resiko
nutrisi

Dokumen :
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang pemberian
terapi gizi
terintegrasi pada
pasien resiko
nutrisi.
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang asuhan
gizi terintregasi
mencakup
rencana,
pemberian, dan
POKJA DOKUMEN PAP

monitor terapi
gizi.
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang evaluasi
dan monitoring
terapi gizi.

PAP Rumah sakit menetapkan SK / Kebijakan √ draf


6 regulasi pelayanan - SK kebijakan
pasien untuk mengatasi manajemen nyeri
nyeri. (R) SPO √

Panduan √
- Panduan
manajemen nyeri

Dokumen :
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang
pelaksanaan
pelayanan untuk
mengatasi nyeri.
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang edukasi
kepada pasien-
keluarga
mengenai
pelayanan untuk
POKJA DOKUMEN PAP

mengatasi nyeri
sesuai dengan
latar belakang
agama, budaya.
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang edukasi
kepada pasien –
keluarga
mengenai
kemungkinan
nyeri akibat
tindakan.
- Bukti pelaksanaan √
pelatihan staf
tentang nyeri.

PAP Ada regulasi asesmen SK / Kebijakan √


7 awal dan ulang pasien
dalam tahap terminal SPO
meliputi butir a) samapai - SPO asesment √
dengan i) pada maksud ulang pasien
dan tujuan. (R) terminal

Dokumen :
- Ada bukti skrining
pada pasien yang √
diputuskan
dengan kondisi
POKJA DOKUMEN PAP

harapan hidup
kecil
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang asesment
awal dan asesmen
ulang.
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang penentuan
asuhan dan
layanan asesmen.
- Bukti dalam
rekam medis √
tentang asuhan
dalam tahap
terminal
memperhatikan
rasa nyeri pasien.

7.1 Rumah sakit menetapkan


regulasi pelayanan SPO :
pasien dalam tahap - SPO pelayanan √
terminal meliputi butir a) pasien tahap
sampaidengan f) pada terminal
maksud dan tujuan. (R)
Panduan :
- Panduan √
pelayanan pasien
tahap terminal.
POKJA DOKUMEN PAP

Dokumen :
- Bukti materi
edukasi kepada √
staf tentang
kebutuhan unik
pasien.
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang upaya
mengatasi rasa
nyeri pasien
dalam tahap
terminal.
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang kebutuhan
biopsiko sosial,
emosional,
budaya, spiritual.
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang
melibatkan pasien
dan keluarga
dalam keputusan
asuhan.