ANAK LAMPIRAN I-m

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUANAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 23 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT GIGI DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / golongan ruang :
Jabatan :
Unit kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat / golongan ruang :
Jabatan :
Unit kerja :

Telah mengikuti pendidikan formal / pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
angka Keterangan /
No Uraian kegiatan Tanggal Satuan hasil volume angka
kredit bukti fisik
kegiatan kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............................................................
Atasan Langsung

NIP :