Anda di halaman 1dari 3

BIDAN PRAKTEK SWASTA

BPM WARDAH

KARTU BAYI

Nama : Alamat :

Tgl Lahir : Nama Ayah :

BBL : Nama Ibu :

CaraPersalinan : No. Telp :

JENIS I II III IV
IMUNISASI
HB-0

BCG

POLIO

DPT-HB-HIB
IPV
CAMPAK

PERSETUJUAN PELAYANAN UNTUK BAYI

( INFORMED CONSENT )

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan
dengan imunisasi atau tindakan yang lain telah kami sepakati suami/istri. Bersama ini kami
menyatakan secara sukarela untuk di imunisasi atau tindakan yang lain.

Yang Memberi Penjelasan Yang Membuat Pernyataan

Bidan

( ) ( )
TGL UMUR BB/TB/ KELUHAN TINDAKAN SOAP TTD
LILA/LI
KA