Anda di halaman 1dari 3

EVALUASI AWAL MANAJER PELAYANAN PASIEN

RM 17 B Lembar 1

Nama : Ruang :
Tanggal lahir / Usia : Tanggal / Jam MRS :
Nomor RM : Tanggal / Jam Asesmen :
Jenis Kelamin : DPJP Utama :
Alamat : PPJP :
ASESMEN
Beri tanda “v” untuk pasien yang bermasalah Beri tanda “-” untuk pasien yang tidak bermasalah
Kondisi Fisik atau Risiko Lainnya Kekhawatiran Lainnya
Tinggal sendiri Perkiraan Biaya Tinggi
Penyakit komplikasi Sistem Biaya
Fungsi Kognitif Pekerjaan
Pasien Dengan Risiko Tinggi Pengatur Kehidupan
Gangguan Pandangan Kemampuan ADL
Gangguan Pendengaran Nutrisi
Bingung, disorientasi Riwayat Alat Medis di masa lalu
Riwayat Sakit Peralatan Bantu
Riwayat Pengobatan  Whellchair
Riwayat Kesehatan  Walker atau Crane
Riwayat Trauma / Kekerasan

Pemenuhan Kebutuhan Dasar Masalah yang perlu dipertimbangkan


Kebersihan Badan Tergantung Pasangan
Berpakaian Dukungan Keluarga
Mobilitas / Berpindah Tinggal bersama anak tertua
Makan Dan Minum Prognosa
Komunikasi Kebutuhan Edukasi dan Informasi
Spiritual Kasus yang melebihi Rata Rata lama dirawat
Perilaku Psiko-Sosio-Kultural Aspek legal
Kesehatan Mental

Tidak Kooperatif Akses Kepelayanan Komunitas


Readmisi < 5 hari Perumahan
Fungsi Terbatas Keluarga / Teman Dekat
Potensi Komplain Rumah Tangga
Pengetahuan Tentang Kesehatan Risiko Komplikasi Berat Di Rumah

NO PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN Tidak Ya KETERANGAN

1 Apakah pasien ada yang merawat sebelum masuk


rumah sakit ?

2 Apakah pasien ada yang merawat pasien setelah


keluar dari Rumah Sakit?
3 Apakah pasien tergabung dalam grup komunitas ?
4
Apakah pasien termasuk dalam asosiasi ambulan ?
5 Apakah pasien sudah tau informasi awal tentang
penyakitnya ?
6 Apakah asuransi yang digunakan pasien mengcover
biaya control post rawat inap ?
7 Apakah ada keluarga yang ikut berpartisipasi ketika
perawatan dilanjutkan dirumah ?
RM 17 B Lembar 2

8 Apakah ada kebutuhan mobilisasi pasien setelah


perawatan ?

IDENTIFIKASI MASALAH
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

PERENCANAAN
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Manajer Pelayanan Pasien

( .....................................)