PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Nama : Tn. M Pekerjaan : Penjaga Warung

Usia : 50 tahun Pendidikan : SMP
Alamat : dukuh bulak banteng Tanggal MRS : 20 Maret 2017 pukul 12.00
Problem Initial Planning
Summary of database Clue and cue
list diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Tn.M , 50 tahun Tn.S, 58 tahun Penyakit 1.1 NSTEMI - Foto - MRS - vital sign - mengedukasi
KU : Nyeri dada - Nyeri dada jantung Thorax - Bed rest - ECG kepada pasien
RPS : seperti koroner - Troponin I Semifowler - Keluhan tentang penyakit
- Nyeri dada seperti tertindih - O2 2 liter Pasien yang dialami, dan
tertindih benda berat benda berat - Infus PZ - Output urin terapi yang akan
sejak 1 hari sebelum MRS - Nyeri dada - Aspilet : 80 mg (1- diberikan
- Sesak paling berat menjalar ke 0-0) - mengedukasi
dirasakan pada pukul bahu - Clopidogrel 75 mg pasien tentang
17.00 saat istirahat - Saat aktivitas (1-0-0) prognosis
berlangsung 5 menit - Berkurang - ISDN 5 mg (1-0-0) penyakit
- Saat dibuat duduk tidak saat di beri - Laxadin 15-30 ml - menjelaskan efek
berkurang ISDN 1xsehari samping obat
- Nyeri dada dirasakan saat - Mudah lelah - Bisoprolol 5 mg (0- yang diberikan
aktivitas, berkurang - RPD : DM, 0-1) - memberitahu
dengan minum obat ISDN Hipertensi, - Atrovastatin 20 mg pasien untuk
- Nyeri menjalar ke bahu Hiperkolestero (0-0-1) mengubah
- Mudah lelah (kalau l, PJK, asam lifestyle.
berjalan 50 meter) ngos- urat
ngosan - EKG :
- Keluhan lain : batuk (tidak Anteroseptal
berdahak), edema (-), infarction, left
RPD: DM (2 tahun yang lalu, axis deviation
mengkonsumsi obat oral),
hipertensi (10 tahun),
hiperkolesterol + PJK (7 tahun
yang lalu), asam urat (5 tahun
yang lalu)
RPK : Hipertensi (ibu ), DM (-)
RPSos : penjaga warung,
merokok, suka minum kopi.
Pemeriksaan Fisik:
KU: tampak lemah, compos
mentis, GCS: E4 V5 M6
Vital sign :
Tekanan Darah : 177/130
mmHg, N: 93x/menit, RR : 20
x/menit, T : 36,7 °C
Status generalis :
Kepala / Leher : A-/I-/C-/D-,
pembesaan KGB(-)
Thorax /Jantung :
I : bentuk dada simetris,
pergerakan dinding dada
simetris, tampak iktusdi ICS V
midclavicula S
P : iktus kuat angkat, JVP
normal,
P : batas atas ICS III sinistra
sternal line, batas kanan
jantung ICS V parasternal,
batas kiri jantung ICS V
sinistra anterior axilar line,
pinggang jantung (ada)
A : S1S2 tunggal, ronchi (-),
wheezing (-) , murmur (-),
gallop (-)
Abdomen :
I : bentuk normal, asites (-)
P : nyeri (-), supel, hepar /lien
tidak teraba (dbn)
P: dbn
A : Bising usung dbn.
Ekstremitas : edema - , akral
hangat
Pemeriksaan EKG :
Anteroseptal infarction, left
axis deviation
Pemeriksaan Penunjang :
Lab :
Hb : 14,7 g/dl , leuko :
6.540/mm3, trombosit :
152.000/mm3, Hct : 41,5%
Kimia Darah :
GDA : 159mg/dl , GD2PP :
245 mg/dl, GDP : 140 mg/dl
BUN13mg/dl , Kreatinin :
0,6mg/dl
Serum Elektrolit :
Na+ : 135mmol/L , K+ : 4,0
mmol/L , Cl- : 101mmol/L.