Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

PUSKESMAS SUSUNAN BARU


JL.Sultan Badaruddin No.110 T.Karang Barat. Telp :(0721)257656

SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN MATA

NO :440………………09.2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Susunan Baru Kecamatan

Tanjung karang Barat Kota Bandar Lampung dengan ini telah memeriksadengan teliti :

Nama : ……………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..

Tempat/Tgl lahir : ……………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

Atas pertmintaan : sendiri

Setelah diperiksa fisik mata yang bersangkutan dinyatakan normal/tidak normal*)

Dengan hasil pemeriksaan :

Buta Warna : buta warna / tidak buta warna *)

Kedudukan bola mata : Normal / tidak juling *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Bandar Lampung,……………………
Dokter yang memeriksa
Catt :
*) coret yang tidak perlu