Laporan Surveilans Campak Berbasis Individu (Case Based Measles Surveillance) - C1

Instruksi Pengisian Laporan Bulanan

Petunjuk Umum
● Format STANDAR ini digunakan sebagai pelaporan oleh Provinsi ke Subdit KLB dan telah dimodifikasi untuk memudahkan proses pengolahan database
● Laporan merupakan DATA BULANAN kasus tersangka campak yang dilaporkan dari kabupaten/kota
● Laporan dikirimkan SETIAP BULAN ke Subdit KLB bersama dengan laporan Integrasi PD3I lainnya sebelum tanggal 15
● No. EPID Kasus CBMS dan NO. EPID Kasus KLB ditentukan berdasarkan tahun mulai ruam tersangka kasus campak

Kolom Keterangan
NO. EPID KASUS RUTIN/CBMS ▪ - Digit 1 dan 2 kode provinsi
- Digit 3 dan 4 kode kabupaten / kota
- Digit 5,6 dan 7 kode puskesmas di kabupaten/kota tersebut
- Digit 8 dan 9 kode tahun
- Digit 10,11, dan 12 kode kasus yang dimulai dengan 001
Contoh:
Provinsi Aceh, Kota Banda Aceh, Puskesmas X dilaporkan kasus pertama campak
tahun 2012 maka penomoran Epidnya adalah sbb : 010200112001
NO. EPID KASUS KLB ▪ Contoh: Provinsi Aceh, Kota Banda Aceh, Puskesmas X dilaporkan sebagai kasus pada KLB campak pertama
di tahun 2012 maka penomoran Epidnya adalah sbb:
- Kasus 1 : 010200112001/K1
- Kasus 2 : 010200112002/K1
- Kasus 3 : 010200112003/K1
- Kasus 4 : 010200112004/K1
- Kasus 5 : 010200112005/K1 dan seterusnya.
NO. KLB (Kejadian) ▪ Contoh: Provinsi Aceh, Kota Banda Aceh, Puskesmas X dilaporkan terjadi KLB campak pertama
di tahun 2012 maka penomoran Epidnya adalah sbb:
- Kasus 1 : 010200112/K1
- Kasus 2 : 010200112/K1
- Kasus 3 : 010200112/K1
- Kasus 4 : 010200112/K1
- Kasus 5 : 010200112/K1 dan seterusnya.
NAMA KASUS ▪ Nama lengkap penderita tersangka kasus campak
NAMA ORANG TUA ▪ Nama lengkap orang tua penderita tersangka kasus campak
ALAMAT LENGKAP (DESA/KEL./RT/RW) ▪ Menunjukan alamat lengkap tempat tinggal tersangka kasus campak
PUSKESMAS ▪ Menunjukan wilayah kerja puskesmas tempat tinggal tersangka kasus campak
KECAMATAN ▪ Menunjukan kecamatan tempat tinggal tersangka kasus campak
Laporan Surveilans Campak Berbasis Individu (Case Based Measles Surveillance) - C1
Instruksi Pengisian Laporan Bulanan

Petunjuk Umum
● Format STANDAR ini digunakan sebagai pelaporan oleh Provinsi ke Subdit KLB dan telah dimodifikasi untuk memudahkan proses pengolahan database
● Laporan merupakan DATA BULANAN kasus tersangka campak yang dilaporkan dari kabupaten/kota
● Laporan dikirimkan SETIAP BULAN ke Subdit KLB bersama dengan laporan Integrasi PD3I lainnya sebelum tanggal 15
● No. EPID Kasus CBMS dan NO. EPID Kasus KLB ditentukan berdasarkan tahun mulai ruam tersangka kasus campak

Kolom Keterangan
KABUPATEN/KOTA ▪ Menunjukan kabupaten/kota tempat tinggal tersangka kasus campak
PROVINSI ▪ Menunjukan provinsi tempat tinggal tersangka kasus campak
UMUR ▪ Menunjukan usia tersangka kasus campak, diisi dalan satuan tahun dan bulan
JENIS KELAMIN ▪ Pilih salah satu dan diisi, jika:
- L: Laki-laki
- P: Perempuan
VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT ▪ Berapa kali: Frekwensi vaksinasi campak yang pernah didapat oleh tersangka kasus campak sampai sebelum sakit
Pilih salah satu dan diisi, jika:
- T: Tidak pernah
TANGGAL VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT ▪ Tanggal tersangka kasus campak diberikan vaksin campak sebelum sakit
TANGGAL MULAI ▪ - Demam: Tanggal mulai tersangka kasus campak menderita demam >= 38 0 Celcius
- Ruam: Tanggal mulai munculnya ruam di tubuh tersangka kasus campak
TANGGAL LAPORAN DITERIMA ▪ Tanggal laporan diterima oleh Petugas Puskesmas
TANGGAL PELACAKAN ▪ Tanggal pelacakan tersangka kasus campak oleh Petugas Puskesmas
TANGGAL AMBIL SAMPEL ▪ - Serum: Tanggal diambilnya sampel darah tersangka kasus campak oleh petugas di lapangan
- Urin: Tanggal diambilnya sampel urin tersangka kasus campak oleh petugas di lapangan
HASIL LABORATORIUM ▪ - IgM Campak: Positif
Negatif
Equivocal
Pending
▪ - IgM Rubella: Positif
Negatif
Equivocal
Pending
- Isolasi Virus: Positif
Negatif
Pending
DIBERI VIT A (SAAT SAKIT CAMPAK) ▪ Pilih salah satu dan diisi, jika:
Laporan Surveilans Campak Berbasis Individu (Case Based Measles Surveillance) - C1
Instruksi Pengisian Laporan Bulanan

Petunjuk Umum
● Format STANDAR ini digunakan sebagai pelaporan oleh Provinsi ke Subdit KLB dan telah dimodifikasi untuk memudahkan proses pengolahan database
● Laporan merupakan DATA BULANAN kasus tersangka campak yang dilaporkan dari kabupaten/kota
● Laporan dikirimkan SETIAP BULAN ke Subdit KLB bersama dengan laporan Integrasi PD3I lainnya sebelum tanggal 15
● No. EPID Kasus CBMS dan NO. EPID Kasus KLB ditentukan berdasarkan tahun mulai ruam tersangka kasus campak

Kolom Keterangan
- Y: Ya
- T: Tidak
KEADAAN AKHIR ▪ Pilih salah satu dan diisi, jika:
- H: Hidup
- M: Mati
KLASIFIKASI FINAL ▪ - CL: Campak konfirmasi laboratorium
- RL: Rubella konfirmasi laboratorium
- CRL: Mix (Campak & Rubela) konfirmasi laboratorium
- N: Negatif campak & rubela konfirmasi laboratorium
- CK: Campak klinis (tanpa pemeriksaan laboratorium)
- E: Kasus klinis yang mempunyai hubungan epidemiologi dengan kasus yang pasti secara laboratorium
ak pertama
belum sakit
ara laboratorium
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Januari
Tahun : 2017
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL
JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA ALAMAT (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN Vitamin A AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK IgM Rubella Isolasi Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Februari
Tahun : 2017
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL
JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA ALAMAT (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN Vitamin A AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK IgM Rubella Isolasi Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Maret
Tahun : 2017
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL
JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA ALAMAT (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN Vitamin A AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK IgM Rubella Isolasi Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : April
Tahun : 2017
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL
JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA ALAMAT (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN Vitamin A AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK IgM Rubella Isolasi Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Mei
Tahun : 2017
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL
JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA ALAMAT (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN Vitamin A AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK IgM Rubella Isolasi Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Juni
Tahun : 2017
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL
JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA ALAMAT (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN Vitamin A AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK IgM Rubella Isolasi Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Juli
Tahun : 2017
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL
JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA ALAMAT (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN Vitamin A AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK IgM Rubella Isolasi Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Agustus
Tahun : 2017
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL
JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA ALAMAT (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN Vitamin A AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK IgM Rubella Isolasi Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : September
Tahun : 2017
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL
JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA ALAMAT (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN Vitamin A AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK IgM Rubella Isolasi Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Oktober
Tahun : 2017
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL
JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA ALAMAT (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN Vitamin A AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK IgM Rubella Isolasi Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : November
Tahun : 2017
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL
JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA ALAMAT (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN Vitamin A AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK IgM Rubella Isolasi Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Desember
Tahun : 2017
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL
JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA ALAMAT (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN Vitamin A AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK IgM Rubella Isolasi Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Januari - Desember
Tahun : 2017
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL
JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL TANGGAL KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA ALAMAT (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN Vitamin A AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK IgM Rubella Isolasi Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27