Anda di halaman 1dari 4

PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL TB.

13A Cartridge GeneXpert

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN CARTRIDGE TCM


DARI FASYANKES/LABORATORIUM TCM KE DINAS KESEHATAN PROVINSI

Nama Fasyankes/Laboratorium : : Triwulan: ……. Tahun: 2017


Provinsi : Jawa Timur Bulan:

GeneXpert
No Uraian
Jumlah Tgl Daluarsa Pemeriksaan GeneXpert
III
Jumlah spesimen dari berbagai kelompok suspek
Stok pada hari pertama
1 triwulan (Stok Awal)
a. Jumlah spesimen yang berasal dari Terduga TB RO : .............
Jumlah 0 b. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien positif HIV
yang dicurigai menderita TB : .............
Jumlah diterima dalam
c. Jumlah spesimen dari Terduga TB
2 triwulan
: .............
Jumlah 0 d. Jumlah spesimen lainnya
: .............
Jumlah dipakai (dalam
3 triwulan)
e. Hasil Indeterminate + error + invalid + no result : .............
Jumlah 0

Stok pada hari terakhir


4 triwulan (Stok akhir)
Jumlah 0
Tgl. .........................
Mengetahui: Yang membuat laporan:

(.................................) (.................................)
NIP. NIP.
PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL TB.13B Cartridge GeneXpert

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI STOK CARTRIDGE GENEXPERT DARI DINAS KESEHATAN PROVINSI KE KEMENKES

Triwulan: …… Tahun: ……
Provinsi : ……………….. Bulan: ………… s/d …………

GeneXpert
No Uraian
Jumlah Tgl Daluarsa Pemeriksaan GeneXpert
III
Jumlah spesimen dari berbagai kelompok suspek
Stok akhir
1 RS/Lab ...............
a. Jumlah spesimen yang berasal dari suspek TB MDR : .............
Jumlah 0 b. Jumlah spesimen yang berasal dari pasien positif HIV
yang dicurigai menderita TB : .............
Stok akhir
c. Jumlah spesimen NPS/SPTB
2 RS/Lab ...............
: .............
Jumlah 0 d. Jumlah spesimen lainnya
: .............
Stok akhir
3 IF prov. ...............
e. Hasil Indeterminate + error + invalid + no result : .............
Jumlah 0

Total Stok akhir


4
Total 0
Tgl. .........................
Mengetahui: Yang membuat laporan:

(.................................) (.................................)
NIP. NIP.
PENGENDALIAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN LOGISTIK NON OAT TB RO


DARI FASYANKES / LABORATORIUM KE DINKES PROPINSI

Nama Provinsi JAWA TIMUR Untuk Permintaan bulan


Dibuat oleh Tanggal permintaan

Konsumsi 3 bulan Jumlah Stok Expire Jumlah Diminta


Jenis Barang Bufer 10 %
(Unit) Kebutuhan Tersedia Date (Unit)
a b c (a+b) d e f (c-d)

Yang Mengajukan Permintaan,


PENGENDALIAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN LOGISTIK NON OAT MDR


DARI DINKES PROVINSI KE KEMENTERIAN KESEHATAN

Nama Provinsi : Untuk Permintaan bulan :


Dibuat oleh : Tanggal permintaan :

Konsumsi 3 bulan Jumlah Stok Expire Jumlah Diminta


Jenis Barang Bufer 10 %
(Unit) Kebutuhan Tersedia Date (Unit)
a b c (a+b) d e f (c-d)

Cartridges GeneXpert
N95 1860
N95 1860S
N95 1870

Yang Mengajukan Permintaan,


An. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

Nama & Nip