DAFTAR TILIK

PEMBENTUKAN POS UKK

Nomor :
DAFTAR Terbitke :
TILIK No. Revisi :
Tgl. Diberlaku :
Halaman :
UPT. Harri Fazri Zisoni
Puskesmas Bulang 19771114 200604 1 005

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas Mempersiapkan jadwal Pembentukan Pos
UKK?

2 Apakah petugas melakukan Pembentukan kader Pos UKK yang

ditunjuk oleh para pekerja yang ada?
3 Apakah petugas menyusun struktur Organisasi?
4 Apakah petugas melaksanakan kegiatan penyuluhan?
5 Apakah petugas melakukan pelayanan kesehatan seperti
pemeriksaan kesehatan dan pemeriksaan penunjang jika
diperlukan?

6 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan?

Jumlah
Compliance Rate (CR) %
Batam

…………………………

Pelaksana / Auditor

{ }