PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen :

No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :

Halaman :

PUSKESMAS
NYALINDUNG
Solihin Abidarda, S.Kep.Ners
NIP.19730522199303.1004

1. Pengertian Pengkajian Awal klinis adalah proses kajian kepada pasien

yang meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penujang serta kajian sosial untuk megidenfikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarga.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pedoman untuk

mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien yang mencakup pelayanan medis dan
keperawatan.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. xxxxxxxxxxxxTentang Pelayanan Klinis

4. Referensi Permenkes RI No 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas

Permenkes RI No 43 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan

Minimal Bidang Kesehatan

5. Prosedur/Lang 1. Persiapan alat dan bahan

kah-langkah a. Sphigmomanometer
b. Timbangan berat badan
c. Pengukur tinggi badan
d. Stetoscope
e. Thermometer
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah-langkah :

1
 a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
c. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan
dengan Rekam medis pasien
d. Petugas menanyakan kajian awal : riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, riwayat pengobatan, dan riwayat
sosial
e. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
f. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien
g. Petugas mencatat hasil kajian awal dan pemeriksaan vital sign
ke rekam medis
h. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
i. Dokter menanyakan anamnesa dan menuliskannya di rekam
medis
j. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
k. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis
l. Dokter memberikan terapi ditulis di Rekam medis dan resep
obat
m. Dokter memberikan penyuluhan terkait dengan penyakit pasien
dan dicatat di rekam medis
n. Dokter menandatangani kolom tanda tangan sebagai bukti telah
dilakukan pemeriksaan
Petugas Petugas Petugas
Petugas
6. Bagan alir memanggil
mempersilahkan
pasien duduk
menanyakan ulang menanyakan kajian
identitas pasien awal
pasien
sesuai rekam medis

Menyerahkan Mencatat hasil Pemeriksaan vital Petugas menanyakan

rekam medis ke kajian awal dan sign pada pasien mengenai riwayat
pemeriksaan vital
dokter pemeriksa sign ke RM alergi obat

Dokter menanyakan Dokter pemeriksa Dokter mencatat hasil Dokter memberikan

anamnesa dan melakukan pemeriksaan fisik di terapi ditulis di RM
menuliskannya di RM pemeriksaan fisik RM dan resep obat

Dokter Dokter memberikan penyuluhan

menandatangani terkait dengan penyakit pasien
kolom tanda tangan
dan dicatat di RM
sebagai bukti telah
dilakukan
pemeriksaan
keperawatan

2
 7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Poli umum

Poli gigi

Poli KIA

9. Dokumen Rekam medis

terkait
Buku register pasien

10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai

historis diberlakukan
perubahan

3
 SRINING KATARAK

No Dokumen :DT/134/UKM/
18

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
TanggalTerbit :

Halaman :1/2

PUSKESMAS
NYALINDUNG
H.Solihin Abidarda, S.Kep.Ners
NIP.19730522199303.1004

NO KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah Petugas mengumpukan peserta yang akan di

skrining?
2. Apakah Petugas memberikan salam dan memperkenalkan
diri
3. Apakah Dokter melakukan pemeriksaan Visus dan
menanyakan keluhan pasien?

4
4. Apakah Petugas mencatat data – data pasien yang telah di
periksa?
5. Apakah Pasien di anjurkan melakukan konsultasi
selanjutnya ke puskesmas apabila terdapat keluhan ?
Jumlah

CR : ……………………….. % Nyalindung, ………………….. 2018

Pelaksana / Auditor