No Berkas No Berkas

LEMBAR PANTAUAN LEMBAR PANTAUAN

PERSYARATAN ON DESK REGISTRASI BIDIKMISI 2018 PERSYARATAN ON DESK REGISTRASI BIDIKMISI 2018
(Untuk Panitia) (Untuk Calon Mahasiswa)

Pendaftaran Bidikmisi Jalur : SNMPTN / SBMPTN / MANDIRI Pendaftaran Bidikmisi Jalur : SNMPTN / SBMPTN / MANDIRI

NAMA PESERTA : ............................................................. NAMA PESERTA : .............................................................

NO. PESERTA : ............................................................. NO. PESERTA : .............................................................
NO. PENDAFTARAN BIDIKMISI : ............................................................. NO. PENDAFTARAN BIDIKMISI : .............................................................
PROGRAM STUDI (DITERIMA) : ............................................................. PROGRAM STUDI (DITERIMA) : .............................................................
NO. TELEPON/HP : ............................................................. NO. TELEPON/HP : .............................................................
NO PERYARATAN ADA TIDAK NO PERYARATAN ADA TIDAK
1 Kartu peserta dan formulir pendaftaran program Bidikmisi yang dicetak 1 Kartu peserta dan formulir pendaftaran program Bidikmisi yang dicetak
dari sistem di http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id dari sistem di http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id
2 Identitas Pemohon Beasiswa Bidikmisi 2 Identitas Pemohon Beasiswa Bidikmisi
3 Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan 3 Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan
Orang tua bermeterai Rp 6.000,00 yang sah, yang dilampiri bukti Orang tua bermeterai Rp 6.000,00 yang sah, yang dilampiri bukti
pendukung misal : slip gaji (kalau ada). pendukung misal : slip gaji (kalau ada).
4 Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan 4 Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan
keluarga; keluarga;
5 Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) 5 Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik)
dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti
pembayaran) dari orang tua/wali-nya. pembayaran) dari orang tua/wali-nya.
6 Foto rumah/tempat tinggal (Bagian depan, samping, ruang keluarga, 6 Foto rumah/tempat tinggal (Bagian depan, samping, ruang keluarga,
dapur) dapur)
7 Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti 7 Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti
pendukung prestasi lain di bidang ko-kurikuler dan ekstrakurikuler yang pendukung prestasi lain di bidang ko-kurikuler dan ekstrakurikuler yang
disahkan (legalisasi) oleh Kepala Sekolah (jika ada); disahkan (legalisasi) oleh Kepala Sekolah (jika ada);
8 Fotokopi Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah /Fotokopi ijazah 8 Fotokopi Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah /Fotokopi ijazah
yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
9 Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d. 5 (lima) yang dilegalisir oleh 9 Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d. 5 (lima) yang dilegalisir oleh
Kepala Sekolah; Kepala Sekolah;
10 Fotokopi nilai ujian akhir nasional (UAN) yang dilegalisir oleh Kepala 10 Fotokopi nilai ujian akhir nasional (UAN) yang dilegalisir oleh Kepala
Sekolah; Sekolah;
11 Bukti transport perjalanan dari tempat asal ke UNS (sekali jalan) bagi 11 Bukti transport perjalanan dari tempat asal ke UNS (sekali jalan) bagi
yang berasal dari luar Propinsi Jawa Tengah yang berasal dari luar Propinsi Jawa Tengah
12 Fotokopi kartu SNMPTN/SBMPTN 12 Fotokopi kartu SNMPTN/SBMPTN

Surakarta, Surakarta,
Panitia Panitia

___________________ ___________________
 IDENTITAS PEMOHON BEASISWA BIDIKMISI
DIREKTORAT JENDERAL PEMBELAJARAN DAN KEMAHASISWAAN
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
TAHUN 2018

A. DATA DIRI
1. NAMA LENGKAP :

2. JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki; 2. Perempuan

3. AGAMA : 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4.Hindu; 5. Budha; 6. Konghucu; 7. Lainnya

4. KAB/KOTA LAHIR :
5. TANGGAL LAHIR : - - Tanggal-Bulan-Tahun

6. ALAMAT ORTU :

7. KODE POS :
8. TELEPHON RUMAH : - (Kode Wilayah-No Telepon)

9. HP :
10. Email :

B. DATA ORANG TUA

1. NAMA AYAH/WALI *) :
2. PEKERJAAN AYAH/WALI *) : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya

BEKERJA SEBAGAI :
*)
NOMOR HP AYAH/WALI :
3. NAMA IBU/WALI*) :
4. PEKERJAAN IBU/WALI*) : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya

BEKERJA SEBAGAI :
1
NOMOR HP IBU/WALI :
Orang (Ayah+ Ibu + Anak dibawah 21 tahun + yang masih kuliah S1/ Diploma + kerabat
5. JUMLAH TANGGUNGAN : yang masih menjadi tanggungan)
6. STATUS ORANG TUA : Ayah Ibu 1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnnya

1. Tidak Sekolah; 2. SD/MI; 3. SMP/MTS;

7. PENDIDIKAN ORANG TUA *) : Ayah / Wali Ibu / Wali 4. SMA/MA; 5. D1; 6. D2/D3; 7. S1/D4

8. ORANG TUA KANDUNG : Ayah Ibu 1. Masih Hidup; 2. Sudah Wafat

C. RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. KEPEMILIKAN : 1.Sendiri; 2.Sewa Tahunan; 3.Sewa Bulanan; 4.Menumpang; 5.Tidak Memiliki

2. TAHUN PEROLEHAN :
3. SUMBER LISTRIK : 1.PLN, 2.Genset/Mandiri; 3.Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5.Tidak ada)

4. LUAS TANAH : 1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2

5. LUAS BANGUNAN : 1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2

6. MANDI CUCI KAKUS : (1. Kepemilikan sendiri di dalam ; 2. Kepemilikan sendiri di luar ; 3. Berbagi pakai )

7. SUMBER AIR : Kemasan; PDAM; Sumur; Sungai/mata air/gunung

8. JARAK RUMAH ORTU KE KAB/KOTA : Km KE UNS : Km

9. JUMLAH ORANG TINGGAL : Orang

D. PEREKONOMIAN KELUARGA
1. PENGHASILAN AYAH/WALI*) : ( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6. > 4 Juta)
Sebutkan nominal Rupiah Rp. ............................... (Penghasilan kotor /bulan)
2. PENGHASILAN IBU/WALI*) : ( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6. > 4 Juta)
Sebutkan nominal Rupiah Rp. ............................... (Penghasilan kotor /bulan)
  Pegawai/buruh/wiraswasta: Sesuai daftar penerimaan gaji.
Untuk buruh dengan upah harian/mingguan: Jumlahkan semua penghasilan lebih dulu, sehingga diperoleh
jumlah penghasilan per bulan.
 Petani/Nelayan/Perikanan
1. Rupiahkan hasil sekali panen.
2. Kurangi dengan biaya perawatan: pupuk, bibit, obat anti hama, dsb.; sehingga didapatkan penghasilan
bersih.
3. Jika sekali panen membutuhkan waktu 4 bulan, jumlah penghasilan bersih lalu dibagi 4, sehingga
diperoleh penghasilan per bulan
3. Biaya kuliah dan Biaya Hidup Mahasiswa ditanggung oleh :
a. Orang Tua
b. Lainnya , sebutkan ……………………………………………………………………………………………

E. SEBUTKAN ASET / HARTA YANG DIMILIKI

..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
F. PILIHAN PERGURUAN TINGGI (PT)/PROGRAM STUDI DAN PENDIDIKAN
1. Pilihan PT, UNS Pilihan ke : ..........................................................................
2. Diterima di Program Studi : ..........................................................................
3. Nama Sekolah Asal/SMTA : ..........................................................................
4. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ..........................................................................
5. Jurusan : ..........................................................................
6. Adakah masih menunggu PT lain : TIDAK
YA, yaitu:............................................................
G. NARASIKAN DAN BUAT DENAH DARI KOTA/KABUPATEN/TEMPAT TERKENAL DI WILAYAH SAUDARA KE ALAMAT
RUMAH TINGGAL ORANG TUA
(Gunakan Lembar Sebaliknya Jika Tidak Mencukupi)

Dari

H. Transport dari Tempat Asal ke UNS diluar Propinsi Jawa Tengah sekali jalan = Rp. _______________,00
(Lampirkan bukti perjalanan berupa tiket).
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya isikan pada formulir ini adalah benar. Jika kemudian
ditemukan kesalahan, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Surakarta, __________________
Pemohon

___________________________
Catatan :
- Untuk calon mahasiswa dalam wilayah Propinsi Jawa Tengah tidak perlu mengisi butir H dan tidak perlu melampirkan bukti perjalanan.
- *) Coret salah satu