Manajemen Difficult Airway pada Pasien dengan

General Anesthesia.

ABSTRAK
Pendahuluan: Insidensi kejadian DTI telah dilaporkan mencapai angka 1-4% pada
kelompok pasien dengan jalan napas yang normal dan berkisar di angka 1,585% pada
jumlah keseluruhan pasien dengan general anesthesia. Laringoskop Truview dalam
penatalaksanaan dari difficult tracheal intubation memiliki banyak kegunaan
diantaranya hemat, mudah dipelajari, dan visualisasi glotis baik.
Metodologi: Dilakukan studi retrospektif kasus DTI melibatkan sebanyak 24.500
sampel yang menjalani operasi elektif dengan general anestesia selama 44 bulan.
Insidensi dan karakteristik pasien kasus DTI dilaporkan di dalam artikel ini.
Parameter airway perioperatif berhubungan dengan DTI
Hasil: DTI ditemui pada 90 pasien (0.4%). Digunakan Truview pada 59 dari 90
pasien dengan angka keberhasilan mencapai 75%. Derajat Mallampati dan BMI tidak
bermakna sebagai faktor prediktif DTI. Skor EGRI 3 menjadi nilai cut off antara DTI
dengan non DTI.
Kesimpulan: Truview sangat bermanfaat dalam kasus DTI.
Pendahuluan
Manajemen jalan napas paling sering dilakukan di ruang operasi dan difficult
intubation yang tak terduga dapat menjadi suatu keadaan yang mengancam jiwa
dengan insidensi yang bervariasi (tabel 1) dan diperkirakan frekuensi mencapai angka
6.8%.
Kesulitan pada saat laringoskopi atau intubasi, jika jalan napas tidak dapat
dipertahankan, dapat mengakibatkan pasien untuk mengalami hipoksia. Insidensi
kejadian tersebut telah dilaporkan mencapai angka 1-4% pada kelompok pasien
dengan jalan napas yang normal dan berkisar di angka 1,585% pada jumlah
keseluruhan pasien dengan general anesthesia.
Laringoskop Macintosh masih menjadi pilihan dalam hal intubasi trakea pada
pasien pasien yang menjalani operasi. Meskipun begitu, kerap kali masih terjadi
kegagalan selama intubasi khususnya pada pasien pasien dengan difficult airway.
Dengan dilaporkan bahwa adanya pengaruh laringoskopi direk terhadap
struktur glottis, maka saat ini telah diperkenalkan beberapa alat alternatif lainnya
untuk mengurangi efek samping pada glottis. Oleh karena itu, saat ini digunakan
laringoskop Truview EVO2 (Truphatek International Ltd, Netanya, Israel, 2004)
dalam memfasilitasi ahli anestesi untuk memantau pita suara secara indirek melalui
penggunaan alat optik yang ditempatkan pada blade Macintosh yang telah
dimodifikasi.
Studi ini bertujuan mengevaluasi peran dari Laringoskop Truview dalam
penatalaksanaan dari difficult tracheal intubation pada pasien yang menjalani operasi
elektif dengan general anesthesia.

Metodologi
Kami menganalisis penatalaksanaan pada kasus difficult tracheal intubation
selama periode Juni 2011 hingga Januari 2015. Studi ini merupakan suatu studi
retrospektif. Selama periode ini, sebanyak 24.500 pasien dewasa muda non obese
menjalani operasi elektif dengan general anesthesia serta intubasi endotrakeal.
Pasien pasien yang mengalami tumor leher dan faringolaringeal tidak
dilibatkan ke dalam studi ini. Di samping itu, pasien dengan trauma servikal dan
maksilofasial juga termasuk ke dalam kriteria eksklusi.
Pada studi ini, kami tidak menggunakan informed consent spesifik.
 Penilaian airway pada tahapan perioperatif dengan menggunakan El Ganzouri
Risk Index (EGRI) yang meliputi; pembukaan mulut (diatas atau dibawah 4 cm), jarak
tiro-metal (diatas atau dibawah 6 cm dan 6-6.5 cm), mallampati (I, II, III), fleksibilitas
leher (>90, 80-90, dan <80 derajat), kemampuan untuk melakukan protrusi dagu ( ya
atau tidak); berat badan ( di bawah dan di atas 90 kg, 90-110 kg), riwayat difficult
intubation (tidak ada, ada, tidak tahu/ragu ragu). Kami menggunakan kriteria
Mallampati yang telah dimodifikasi (kelas 1; tampak palatum molle, fauces, uvula,
dan pillar. Kelas 2; hanya tampak basis uvula. Kelas 3; hanya tampak palatum molle).
Skor Cormack-Lehane berpengaruh pada tindakan laringoskop direk; grade 1
bermakna glotis yang tampak jelas, grade 2 tampak glotis namun hanya sebagian dan
tidak terlihat adanya komisura anterior. Kelas 3; hanya terlihat epiglottis. Kelas 4; tak
terlihat epiglotis maupun glotis).
Setelah preoksigenasi, dilakukan induksi anestesi pada pasien dengan dosis
propofol 1.5-2 mgKgBB, Fentanil 1.5-2 mcgKgBB, Rokuronium 0.6mgKgBB atau
Cisatracurium 0.2 mgKgBB. Alat yang digunakan adalah laringoskop Macintosh
dengan ukuran blade size 3-4 dan ETT. Semua pasien dilakukan intubasi melalui
laringoskop direk dan jika ditemui adanya kasus difficult airway dilakukan pencatatan
skor CL, jumlah percobaan difficult intubation, alat alat yang digunakan, dan
komplikasi yang mungkin dialami pasien.
Ketika percobaan intubasi awal tidak berhasil, ahli anestesi dapat memilih
peralatan bebas sesuai keinginan mereka (laringoskop Truview, blade McCoy, kateter
Frova, laryngeal mask, bronkoskopi fiberoptik, dan blade Macintosh).
Percobaan intubasi yang melebihi dari 1 kali akibat skor CL grade III-IV
dinyatakan sebagai Difficult tracheal intubation (DTI).
Laringoskop Truview EVO2 (TW) dapat memperlihatkan jalan napas bagian
superior secara jelas melalui alat optic yang berada di bagian lateral blade Macintosh.
Alat tersebut menghasilkan lapangan pandang berjarak 15 mm melalui defleksi
dengan sudut sebesar 42 derajat, hal ini sangat bermanfaat pada kasus kasus pasien
dengan posisi laring yang cenderung lebih anterior dan pasien dengan keterbatasan
gerak pada leher. Pada sisi lain blade terdapat kanal oksigen pelengkap yang dapat
dihubungkan ke tabung oksigen (8-10 lpm) untuk mencegah terbentuknya kabut dan
membersihkan lensa serta menghasilkan supply okseigen bagi pasien jika diperlukan
selama proses intubasi. Intubasi dengan menggunakan TW memungkinkan visualisasi
struktur jalan napas atas dan selang ETT dapat dimasukkan melalui appartus optik
meskipun awalnya sulit dimasukkan hingga akhirnya ujung selang sampai ke
lapangan pandang yang dihasilkan optik.

Analisis Statistik
Variabel yang diteliti dicantumkan dalam bentuk angka rerata ± standar
deviasi (SD) atau median dan range. Variable lainnya hanya dicantumkan dalam
angka dan persentase. Analisis univariat menggunakan uji Fisher exact. Analisis
korelasi dilakukan melalui uji Pearson dan nantinya diperoleh nilai r. Korelasi
dianggap lemah jika nilai r < 0.4 dan kuat jika mencapai >0.6 serta paling kuat jika r
mencapai > 0.8. Korelasi dianggap sedang jika nilai r diantara 0.4-0.6. angka
signifikansi adalah 0.05. Analisis data menggunakan aplikasi SPSS ver 20.

Hasil

Seluruh sampel dilakukan intubasi melalui laringoskop direk pada awal

percobaan. DTI ditemui pada sebanyak 90 pasien (0.4%). Karakteristik sampel
ditampilkan di tabel 2. Rerata jumlah percobaan adalah 2 dan pasien rata rata dengan
CL grade 3.
Pada sebanyak 9 sampel (10%), mengalami preoksigenasi yang tidak efektif
Setelah mengalami kegagalan pada percobaan intubasi konvensional yang ke-2
kalinya, kami melakukan pemasangan LMA untuk meminimalisir terjadinya berbagai
komplikasi yang mungkin terjadi.
Percobaan intubasi via laringoskop direk gagal pada sebanyak 90 pasien, dan
kemudian dilakukan intubasi via laringoskop TW pada sebanyak 59 pasien (65.5%(
dan dari kelompok tersebut (pasien yang diintubasi via TW) hanya 75% (44 sampel)
yang berhasil dan selebihnya dilakukan manajemen jalan napas melalui pemasangan
LMA.
 Angka keberhasilan prosedur intubasi via laringoskopi direk tambahan
mencapai 42,8% (n=9). Sebanyak 12 sampel lainnya; 9 sampel dilakukan pemasangan
LMA dan 3 sampel menjadi kembali tersadar (pemulihan kesadaran). Dua dari
mereka menjalani intubasi fiberoptik sehingga tetap menjalani operasi pada jadwal
yang telah ditentukan sebelumnya. Hanya 1 sampel (yang kembali sadar) yang harus
menunda jadwal operasi. akhirnya, pada sebanyak 10 pasien kami menggunakan alat
yang berbeda yaitu laringoskop Mc Coy (10 kasus). Kateter Frova berhasil menjadi
alat pelengkap (kateter ini dibutuhkan pada sebanyak 6 kasus yang menggunakan
laringoskop McCoy dan 2 kasus yang menggunakan laringoskop TW). Ringkasnya,
ditampilkan pada skema berikut.

Pada sebanyak 4 pasien (4,1%) dilaporkan mengalami trauma pada gigi geligi
setelah dilakukan prosedur intubasi mengunakan laringoskop Macintosh ketika
percobaan intubasi yang pertama kali.
Parameter airway pada tahapan perioperatif berkorelasi baik dengan DTI.
Evaluasi IMT dan derajat Mallampati pada perioperatif menunjukkan korelasi yang
lemah (r= 0.224). Sama halnya dengan parameter lainnya yaitu EGRI dan skor CL
(r=0.069), IMT dan skor CL (r= 0.040), derajat Mallampati dan skor CL (r= 0.323).
Berdasarkan observasi kami, rerata sampel memiliki tingkat kesulitan intubasi
mencapai Mallampati derajat 3. Tidak ada satu sampel pun dengan Mallampati derajat
1 pada saat evaluasi tahapan perioperatif. Rerata EGRI pada perioperatif adalah 3.
Setelah proses anestesi berlangsung, sebanyak 2 pasien memiliki skor EGRI 0 namun
skor CL mencapai tgrade 4, sedangkan 4 pasien lainnya memiliki skor EGRI 1 (n= 3)
dan skor CL 4 (n= 1). Kemudian, dari sebanyak 66 pasien dengan skor EGRI <4,
sebanyak 6 pasien (9,1%) yang memiliki skor EGRI rendah tidak berkorespondensi
dengan prosedur intubasi trakea yang berjalan lancar tanpa ada hambatan. (lihat tabel
3).
Perlu diketahui bahwa sebanyak 25.5% staf ahli anestesi kami terbilang minim
pengalaman dengan pengalaman dibawah 5 tahun.

Pembahasan
Hasil dari studi kami menyatakan bahwa laringoskop TW memiliki angka
keberhasilan yang tinggi dalam menyelesaikan berbagai masalah DTI.
Berdasarkan hasil penelitian Conelly dkk, kami melaporkan angka kejadian
DTI yang lebih rendah dibandingkan dengan data yang dipublikasikan oleh peneliti
lainnya. Kami menduga bahwa hal itu mungkin bergantung pada tiga faktor: 1) Tidak
semua ahli anestesiologi di Unit kami berpengalaman dalam menangani kasus kasus
pada database; 2) Mengingat Rumah Sakit kami merupakan rumah sakit pusat
rujukan, kami berasumsi bahwa para operator sudah cukup berkompeten dalam hal
manajemen airway; 3) sejalan dengan studi retrospektif, angka kejadian DTI masih
belum mencapai akurasi yang tepat.
Berbagai literatur menunjukkan bahwa intubasi trakea pada pasien dengan
airway yang normal (didefinisikan sebagai skor CL grade I atau II) dapat dilakukan
dengan mudah dengan menggunakan laringoskopi direk, sementara pandangan glotis
yang dihasilkan dari penggunaan laparoskopi indirek (melalui prosedur yang
menggunakan perangkat optik seperti video-laryngoscope atau TW) menjadi sangat
berguna dan seringkali resolutif pada kasus difficult airway.
Paparan pada laring mengalami peningkatan bila menggunakan TW bila
dibandingkan dengan penggunaan laringoskop Macintosh, hal tersebut telah
ditunjukkan pada populasi operasi elektif baik pada pasien dengan risiko rendah
maupun tinggi untuk mengalami DTI. (dinyatakan sebagai peningkatan paling tidak
jika ada peningkatan sebanyak 1 derajat pada skala CL). Selain itu, penggunaan TW
pada populasi pasien dengan immobilisasi trauma servikal dapat menurunkan angka
Intubation Difficulty Score (IDS), meningkatkan lapangan pandang glotis, dan
menurunkan jumlah manuver optimalisasi tanpa faktor risiko lebih lanjut untuk
mengalami DTI. Sebagian besar dari semua penelitian ini melaporkan bahwa
laringoskop Truview memerlukan waktu intubasi yang lebih lama sehingga
kegunaannya tidak cocok pada kasus kasus yang memerlukan tindakan Rapid
Sequence Induction (RSI).
Berdasarkan pengalaman kami, laringoskop TW dapat menjadi pilihan
alternatif jika terjadi kasus DTI tak terduga, karena angka keberhasilan mencapai 75%
. Pada kasus tersebut, LMA selalu dapat menjadi solusi dalam menyelesaikan kasus
DTI, namun alat semacam itu tidak melindungi airway sebagaimana ETT mencegah
aspirasi.
Kami tidak mengukur durasi waktu selama proses intubasi, tapi kami
berasumsi bahwa dengan hampir tidak adanya komplikasi setelah menggunakan
perangkat tersebut dapat menjadi tanda tidak langsung bahwa tingkat keamanan
perangkat yang digunakan tak perlu diragukan lagi. Terlebih lagi, bahkan sebanyak
25% staf ahli anestesi di Unit kami terbilang masih minim pengalaman sekalipun
berhasil mengelola jalan napas dengan menggunakan Truview setelah menjalani
pelatihan dengan periode yang relatif singkat. Di Institusi kami, kami melatih Residen
dan Ahli Anestesi yang baru atau minim pengalaman untuk menggunakan TW pada
pasien dengan intubasi trakea yang mudah sehingga memungkinkan mereka untuk
menggunakannya pada saat sedang menjalani mata pelajaran DTI.
Di antara berbagai faktor prediktif DTI, pada dasarnya kami berfokus pada
kelas Mallampati dan IMT, sebagai marker paling standar.
Peneliti lain telah melaporkan bahwa derajat Mallampati dapat dijadikan
sebagai faktor prediktif independen DTI. Meskipun Yildiz dkk telah mengamati
bahwa, di antara semua faktor risiko yang dianalisis, pembukaan mulut dan
Mallampati III-IV secara signifikan ternyata merupakan kriteria paling sensitif bila
dianalisis secara khusus, sebuah meta-analisis baru-baru ini menunjukkan bahwa
derajat Mallampati yang dimodifikasi (yang menambahkan derajat IV jika palatum
molle tidak terlihat sama sekali) merupakan suatu prediktor buruk DTI jika dianalisis
secara khusus. Berdasarkan hasil tersebut, dalam penelitian ini kami mengamati
adanya korelasi yang lemah antara derajat Mallampati dengan derajat CL. Tidak ada
pasien DTI dengan derajat Mallampati <2 pada studi kami.
IMT digunakan untuk menilai pasien dengan berat badan normal, kelebihan
berat badan, dan obesitas. Kisaran 18,5 - 25 kg/m2 adalah normal, 25 - 30
menunjukkan kelebihan berat badan, dan di atas 30 kg/m2 dinyatakan obesitas.
Obesitas sebelumnya dilaporkan sebagai faktor risiko DTI yang memerlukan
perhatian khusus selama tahapan praoksigenasi dan penentuan posisi pasien pada
tahapan induksi.
Lavi dkk mengamati bahwa skor IDS lebih tinggi di antara orang obese
dibandingkan dengan pasien non obese serta ditemukan bahawa derajat Mallampati
III-IV menjadi prediktor DTI pada pasien obesitas. Berbeda dengan data sebelumnya,
database Denmark mengungkapkan bahwa IMT tidak dapat mengidentifikasi pasien
yang berisiko mengalami DTI. Dengan demikian, dalam penelitian kami, kami
menemukan bahwa IMT berkorelasi buruk dengan derajat CL.
EGRI telah diusulkan sebagai skor prediktif untuk kejadian DTI. Kertas asli
menentukan skor ≥ 4 sebagai sangat sensitif saat dilakukan laringoskopi langsung,
sementara skor 7 telah diusulkan kemudian dalam kasus laringoskopi tidak langsung .
Studi kami menunjukkan bahwa EGRI <4 tidak berhubungan dengan intubasi normal
tanpa penyulit pada sebanyak 6 pasien. Meskipun hasil ini tidak mencapai signifikansi
statistik, kami menganggapnya sebagai masalah yang perlu dipertimbangkan.
Studi kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, mengingat studi kami
bersifat retrospektifnya, akurasi data insidensi DTI yang dihasilkan studi ini belum
akurat. Kedua, durasi waktu selama berlangsungnya proses intubasi trakea dengan
perangkat yang bervariasi tidak diukur. Selain itu, kurangnya algoritma manajemen
jalan nafas yang tidak terduga memungkinkan seorang Aneshesiologist untuk
memutuskan perangkat mana yang dapat digunakan sebagai alternatif atau sebagai
tambahan dari perangkat laryngoscope Macintosh. Ukuran sampel yang lebih besar
mungkin dapat membantu dalam meminimalisir masalah keterbatasan pertama yang
kami laporkan.
Kesimpulannya, pengalaman staf Unit kami mengungkapkan bahwa
laringoskop Truview EVO2® dapat mewakili perangkat pelatihan jangka pendek
yang hemat, praktis, dan aman sebagai upaya kesiapsiagaan jika terjadi DTI yang
tidak diharapkan.
Menurut pendapat kami, dengan melampirkan bukti bukti data yang tidak
meyakinkan mengenai faktor risiko independen dan skor risiko DTI, termasuk
pengalaman kami sendiri, masalah utamanya adalah, berapa pun nilainya, jika
beberapa alat intubasi tersedia dan ahli anestesi cukup terampil untuk mengatasi
masalah DTI dengan metode alternatif, skor prediktif DTI malah menjadi tak berguna
sama sekali. Terlepas dari berbagai keterbatasan laryngoscope Macintosh yang telah
diketahui, hanya sedikit perangkat (seperti Truview, kateter Frova dan bronkoskop
serat optik) yang tersedia dapat mengatasi sebagian besar semua masalah yang
berkaitan dengan DTI.