LAPORAN PERKEMBANGAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) BALITA SUMBER KEMENKES 2018

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

PUSKESMAS : ARJASARI
BULAN PENGAJUAN : MARET
HASIL TAHAP KE- :

Awal Status Gizi Awal Perkembangan Berat Badan Akhir

BULAN I BULAN II BULAN III
Tanggal Lahir Umur L/P
No Nama Balita Nama Orangtua Alamat Lengkap LILA LILA
Tgl/Bln/Thn (Bln) BB PB-TB BB/U BB/PB-TB PB-TB/U BB Naik/ BB Naik/ BB Naik/ BB PB-TB
(cm) (cm)
(Kg) Tidak (Kg) Tidak (Kg) Tidak

Kp. Patrolsari RT 02
RW 14 Ds. Arjasari
1 M. Ilham 15-4-2015 L Sarif/Ai Wiwin 10,4 88 12
Kec. Arjasari Kab.
Bandung

Kp. Patrolsari RT 02
RW 13 Ds. Arjasari
2 Rumpaka 13-8-2017 P Dede/Rostini 7,4 74 8,9
Kec. Arjasari Kab.
Bandung

Kp. Patrolsari RT 02
RW 04 Ds. Arjasari
Kec. Arjasari Kab.
Bandung
3 Naila 04-6-2016 P Abdul/Siti 7,8 75,5 8,3
Kp. Cilameta RT 02 RW
08 Ds. Arjasari Kec.
Arjasari Kab.
Bandung
4 Arsil 28-5-2016 L Nurdin/Rina 7,5 75 8,8

Kp. Cilameta RT 02 RW
08 Ds. Arjasari Kec.
Arjasari Kab.
Bandung
5 Lutfi 03-4-2015 L Ade/Yuyun 6,7 87 8

Kp. Mekarrasa RT 02
RW 19 Ds. Pinggirsari
Kec. Arjasari Kab.
Bandung
6 Mikayla 10-4-2017 P Riki/Anti 6,5 72 7,8
 Kp. Mekarrasa RT 02
RW 19 Ds. Pinggirsari
Kec. Arjasari Kab.
Bandung
7 Nasrul 28-12-2013 L Asep/Asri 14,5 106,5 15,9

Kp. Mekarrasa RT 02
RW 19 Ds. Pinggirsari
Kec. Arjasari Kab.
Bandung
8 Adiba 01-8-2015 P Agus/Dede 11 97 13

Kp. Ciwangi RT 02 RW
04 Ds. Pinggirsari Kec.
Arjasari Kab. Bandung
9 Aqilla 19-2-2016 P Yuyu/Dewi 12 101 14,3

Kp. Ciwangi RT 02 RW
04 Ds. Pinggirsari Kec.
Arjasari Kab. Bandung
10 Rafli 05-01-2015 L Enjang/Sari 10 89 13,5

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Arjasari

 Hj. Sri Mujiwati, SKM.MM
NIP. 19730531 199302 2 001
 Status Gizi Akhir

Ket
BB/U BB/PB-TB PB-TB/U
 Yang Melaporkan,
Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Arjasari
 Rika Febrika, AMG
NRPTT. 873.32.04.14.5.001
 LAPORAN PERKEMBANGAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) BALITA SUMBER KEMENKES 2018
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

PUSKESMAS : ARJASARI
BULAN PENGAJUAN : MARET
HASIL TAHAP KE- :

Awal Status Gizi Awal Perkembangan Berat Badan Akhir

BULAN I BULAN II BULAN III
Tanggal Lahir Umur L/P
No Nama Balita Nama Orangtua Alamat Lengkap LILA LILA
Tgl/Bln/Thn (Bln) BB PB-TB BB/U BB/PB-TB PB-TB/U BB Naik/ BB Naik/ BB Naik/ BB PB-TB
(cm) (cm)
(Kg) Tidak (Kg) Tidak (Kg) Tidak

Kp. Rancakole RT 03
RW 04 Ds. Rancakole
Kec. Arjasari Kab.
Bandung
1 Alinda 13-04-2017 P Samsul/Winda 6,6 69
2 Shira 10-4-2016 t
3
4
5
6
7
8
9
10
 Mengetahui,

Kepala Puskesmas Arjasari

Hj. Sri Mujiwati, SKM.MM

NIP. 19730531 199302 2 001
 Status Gizi Akhir

Ket
BB/U BB/PB-TB PB-TB/U
 Yang Melaporkan,
Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Arjasari

Rika Febrika, AMG

NRPTT. 873.32.04.14.5.001
 LAPORAN PERKEMBANGAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) BALITA SUMBER KEMENKES 2018
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

PUSKESMAS : ARJASARI
BULAN PENGAJUAN : MARET
HASIL TAHAP KE- :

Awal Status Gizi Awal Perkembangan Berat Badan Akhir

BULAN I BULAN II BULAN III
Tanggal Lahir Umur L/P
No Nama Balita Nama Orangtua Alamat Lengkap LILA LILA
Tgl/Bln/Thn (Bln) BB PB-TB BB/U BB/PB-TB PB-TB/U BB Naik/ BB Naik/ BB Naik/ BB PB-TB
(cm) (cm)
(Kg) Tidak (Kg) Tidak (Kg) Tidak
 Mengetahui,

Kepala Puskesmas Arjasari

Hj. Sri Mujiwati, SKM.MM

NIP. 19730531 199302 2 001
 Status Gizi Akhir

Ket
BB/U BB/PB-TB PB-TB/U
 Yang Melaporkan,
Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Arjasari

Rika Febrika, AMG

NRPTT. 873.32.04.14.5.001