1) Do ponto de vista farmacológico, qual a importância da classificação da hipertensão?

É preciso saber qual condição fisiológica específica gerou a condição de hipertensão no paciente, e se há
restrições ao uso de determinados fármacos devido a alguma condição do paciente, a fim de que o tratamento
seja direcionado, para não gerar efeitos indesejados a esse. Existe o estágio 1 da HAS, em que geralmente
realiza-se uma monoterapia, e os estágios 2 e 3, em quais uma multiterapia com 2 anti-hipertensivos de
classe diferente é recomendada (observar fluxograma para tratamento da HA no final da questão). Além disso,
por exemplo, gestantes hipertensas não podem utilizar iECA e ARAII, pois tem efeitos teratogênicos, a
preferência para tratá-las é utilizando antagonistas alfa-2, como a clonidina, alfa-metildopa e metoprolol.

Drogas de 1ª linha: são drogas que Drogas de 2ª linha:

diminuem a pressão, mas causam pouco ou
nenhum efeito colateral.
-DIU tiazídicos (bons p/ osteoporose); locais, opióides lipofílicos, morfina, e risco fetal a
-Bloqueadores dos canais de Ca++;
-iECA (protetor renal);
-BRA-II (protetor renal).
COMBINAÇÕES PREFERENCIAIS:
1. iECA + BCC (melhor combinação).
2. BRA + BCC.
3. iECA + BCC + DIU tiazídicos.
4. BB + DIU tiazídicos.
*Não recomendada: iECA + BRA.
-Beta-bloqueadores;
-Clonidina (efeito rebote, ação sinérgica com anestésicos
depender do período gestac. – evitar uso em gestantes);
-Hidralazina (pode causar lúpus fármaco-induzido);
-Alisquireno.
OUTRAS RECOMENDAÇÕES:
• Idosos: DIU tiazídicos (baixas doses), IECA (enalapril)
e BCC. ARAII também pode trazer benefícios.
• Negros: BCC + diuréticos.
• Diabéticos: não usa diuréticos tiazídicos; melhor BRA.
• Crianças: propanolol.
*Não usa atenolol em gestantes, idosos e pacientes arrítimicos.

Legenda fármacos anti-hipertensivos: Classificação da PA a partir de 18 anos

• BCC = bloqueadores dos canais de Ca+;
• iECA = inibidores da ECA;
• BRA = bloqueadores dos receptores de angiotensina;
• ARAII = antagonista do receptor AT1 de angiotensina II;
• DIU = diuréticos;
• BB = beta-bloqueador.
de idade (SBC):
Estágio 1: PAS 140-159, PAD 90-99.
Estágio 2: PAS 160-179, PAD 100-109.
Estágio 3: PAS >=180, PAD >= 110.
2) Qual a importância de se realizar o tratamento da hipertensão?

A abordagem terapêutica da PA elevada inclui medidas não medicamentosas e o uso de fármacos anti-
hipertensivos, a fim de reduzir a PA, proteger órgãos-alvo, prevenir desfechos renais, e os eventos
cardiovasculares fatais e não-fatais, e, se possível, a taxa de mortalidade. A hipertensão deve ser
tratada/controlada ao longo do resto da vida do paciente, por isso deve haver um revezamento ou um rodízio
entre os demais fármacos para evitar a dessensibilização (ou taquifilaxia) dos receptores deste fármaco.

3) Explique como o sistema nervoso simpático e o sistema renina-angiotensina-aldosterona regulam a

pressão arterial.

O sistema nervoso simpático é responsável pelo ‘’controle rápido da PA’’. Esse controle é realizado
essencialmente através do reflexo barorreceptor desencadeado por receptores de estiramento
(barorreceptores). O aumento da PA distende esses receptores e faz com que transmitam sinais para o SNC
que desencadeiam sinais de feedback pelo SNA a fim de manter a pressão em níveis normais. A resposta
simpática de controle de PA ocorre através de 2 alterações principais:
1. Controle do tônus arteriolar: esse controle é realizado através da vasodilatação ou vasoconstrição
induzido pelos receptores alfa-1 localizados nas arteríolas, resultando no aumento ou diminuição da
resistência periférica total.
2. Estimulação cardíaca: a estimulação é induzida através dos receptores beta-1 determinando um
aumento cronotrópico (ritmo cardíaco) e inotrópico (força de contração), positivos ou negativos.
*Para recordar: dromotropismo → termo cardiológico para a capacidade de condução de estímulos
elétricos, através das uniões presentes entre nos discos intercalares das células musculares cardíacas.

Há ainda a influência do fator de relaxamento derivado de endotélio (FRED), substância produzida

pelo endotélio com função de realizar o relaxamento da musculatura lisa dos vasos. O FRED é
representado pelo próprio óxido nítrico (NO), originado da conversão da citrulina em arginina (pela
enzima NO sintase), que difunde para a musculatura lisa dos vasos e estimula a ativação de guanilato
ciclase, o qual converte GTP em GMPc, responsável pelo relaxamento muscular do vaso e a
consequente vasodilatação (pois em grandes concentrações, interfere na liberação de Ca2+ para o
citoplasma de células musculares). O mecanismo é o seguinte: a ACh estimula receptores muscarínicos
presentes no endotélio, o que faz com que a enzima NO sintase converta citrulina em arginina + NO,
sendo este o próprio FRED. O NO se difunde para a musculatura vascular e ativa a guanilato cilase,
essa converte GTP em GMPc, sendo esse o real responsável pelo relaxamento.
Já o controle pelo Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona ocorre, conforme abaixo:

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: altera a capacidade dos recipientes e volume dos fluídos.

• Angiotensina I (produzida no fígado) → sua produção é estimulada pela renina que é sintetizada nas
células justaglomerulares nos rins (a mácula densa é um conjunto de células sensíveis a Na+, atuando
como sensor desse íon) devido a hemorragia e diminuição da pressão arterial.
• ECA (produzida nos pulmões) → quabra a angiotensina em angiotensina II (potente vasoconstritor →
aumenta a resistência periférica total) → diretamente causa sede, e promove a retenção de água (pela
vasoconstrição das arteríolas renais). Indiretamente atua na estimulação da liberação de aldosterona
pela glândula adrenal, e de ADH pela neurohipófise.
• Aldosterona (secretada pelas glândulas adrenais) → estimula a reabsorção de sais (Na+) e água pelos
TCD (túbulos contorcidos distais) e DC (ducto coletor).
• Vasopressina ou ADH (hormônio liberado pela neurohipófise) → estimula a reabsorção de água nos
rins e de Na+ (trocador de Na+/H+) → a ingestão de álcool suprime a produção do ADH → aumenta a
vontade de urinar (maior absorção de H2O no TCD e DC).

Controle da PA (pressão arterial) a longo prazo:

Alta ingestão de NaCl → aumenta a osmolaridade → hosmorreceptores do hipotálamo detectam esse
aumento →
1. Centro da sede ativado → aumenta ingestão de água → aumenta volume sanguíneo →
aumenta retorno venoso → aumenta débito cardíaco.
2. Neurohipófise → secreção de ADH →
a) Vaso sanguíneo aumenta vasoconstrição → aumenta resistência periférica total →
aumenta PA.
b) Rim: aumenta reabsorção nos túblos renais → aumenta retorno venoso → aumenta
débito cardíaco.
4) Como são classificados os fármacos anti-hipertensivos? Quais são rotineiramente usamos como
monoterapia?

Os fármacos anti-hipertensivos são classificados em:

 Diuréticos (DIU);
 Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA);
 Antagonista do receptor AT1 para angiotensina 2 (BRA);
 Inibidor direto de renina;
 Bloqueadores de canais de cálcio (atuam na camada de m. liso dos vasos sanguíneos
promovendo relaxamento → vasodilatação);
 Vasodilatadores diretos (também podem ser utilizadas para o tratamento da alopecia, quando esta
é devida a um déficit no fluxo sanguíneo local);
 Inibidores adrenérgicos (atuam nas arteríolas impedindo vasoconstrição periférica);
 Agonistas alfa-2 centrais (reduz liberação de NA pelo SNC);
 Beta-bloqueadores (atuam no m. cardíaco gerando efeitos inotrópico e cronotrópico negativos).

Todos os medicamentos anti-hipertensivos disponíveis podem ser utilizados desde que sejam observadas as
indicações e contraindicações específicas. São rotineiramente usados como monoterapia os diuréticos,
inibidores da enzima conversora de angiotensina, antagonista do receptor AT1 para angiotensina 2 e os
bloqueadores de canais de cálcio. A monoterapia pode ser a estratégia anti-hipertensiva inicial para pacientes
com HA estágio 1, com risco CV baixo e moderado. O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial
do medicamento a ser utilizado como monoterapia deve basear-se nos seguintes aspectos: capacidade de o
agente escolhido reduzir a morbimortalidade CV; mecanismo fisiopatogênico predominante no paciente a ser
tratado; características individuais; doenças associadas e condições socioeconômicas. Deve ser observado que
os DIU são os fármacos que apresentam mais evidências de efetividade com relação aos desfechos CV, com
claros benefícios para todos os tipos de eventos. Há situações em que a indicação de um ou outro grupo ganha
destaque, de acordo com a comorbidade presente como por exemplo, o BB que poderá ser considerado como
fármaco inicial em situações específicas, como a associação de arritmias supraventriculares.

5) Qual associação entre anti-hipertensivos é contra-indicada?

A associação de IECA com BRA não é recomendada, pois, para a escolha dos medicamentos em associação,
deve ser evitado o uso de anti-hipertensivos com mesmo mecanismo de ação, e no caso ambos atuam na mesma
cascata, e além de naõ mostrarem benefićio em desfechos CV (cardiovasculares), acrescentam risco de efeitos
adversos.

6) Explique como os diuréticos atuam no tratamento da hipertensão.

Os mecanismos de ação anti-hipertensiva dos DIU (diuréticos) relacionam-se inicialmente aos seus efeitos
natriuréticos, com diminuição do volume extracelular. Após quatro a seis semanas, o volume circulante
praticamente se normaliza e ocorre redução da resistência vascular periférica (RVP).
A ação inicial destes fármacos é a redução do volume extracelular ao interagir com o cotransportador de NaCl
sensível a tiazida (NCC; símbolo do gene SLC12A3) expresso no túbulo contorcido distal no rim,
potencializando a excreção de Na+ na urina e causando uma queda no débito cardíaco. Entretanto, o efeito
hipotensor é mantido durante a terapia prolongada por causa da redução da resistência vascular; o débito
cardíaco retorna para os valores pré-tratamento e o volume extracelular retorna quase ao normal graças às
respostas compensatórias como a ativação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.
7) Como são classificados os diuréticos? Cite um exemplo para cada classe. Como cada classe atua?
Quais são seus efeitos adversos?

As classes dos diuréticos são classificadas de acordo com o local de ação na porção do néfron em que vão agir:
• Túbulo contorcido proximal: são inibidores da anidrase carbônica (é fraco e pouco usado como
diurético, porém muito usado para tratar os glaucomas). Mecanismo de ação do fármaco:
▪ Perda renal de K+;
▪ Inibe a reabsorção de NaHCO3 no túbulo proximal;
▪ Não favorece a reabsorção de Na+, pois a anidrase carbônica inibida não gera íons H+ para
fazer essa troca. A ação diurética desses, é justificada pela retenção do Na+ dentro da luz tubular,
esse é bastante osmótico, e atrai água para o compartimento tubular, aumentando a diurese e
diminuindo a volemia e o débito cardíaco. Efeitos adversos: eritema multiforme bolhoso e
necrólise epidérmica tóxica, necrose hepática fulminante, agranulocitose, anemia aplástica não
especificada e outras discrasias sanguíneas e choque anafilático não especificado. Se o
bicarbonato não for reabsorvido (como por ação da acetazolamida), o indivíduo pode
desenvolver uma acidose metabólica, a urina do paciente passa a se mostrar aumentada em
volume e mais alcalina devido ao aumento de NaHCO 3 não-reabsorvido presente nessa. Portanto,
intoxicação por acetazolamida caracteriza-se por acidose sanguínea e alcalose urinária.
• Alça de Henle: tem reabsorção ativa de aproximadamente 35% de Na+ filtrado. Isso é mediado por um
cotransportador denominado NKCC2 que transporta 1 Na+, 1 K+ e 2 Cl-. Esse é o alvo molecular da
furosemida e outros diuréticos de alça ou de “teto alto” (agem componente espesso da alça). Efeitos
adversos: desidratação e hipotensão, hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia. No componente
delgado da alça fármacos osmóticos (substância hidrofílica, que não sai do lúmen dos túbulos e atrai
água para lá) como o manitol e a glicerina, que impedem a reabsorção de água (desidratação).
• Túbulo contorcido distal: os diuréticos tiazídicos atuam nesse segmento do néfron interferindo em um
cotransportador diferente, NCC, que cotransporta Na+ e Cl-. É a principal classe de diuréticos. Ex.:
hidroclorotiazida. Os tiazídicos inibem a proteína transportadora da membrana luminal, fazendo com
que o Na+ se acumule cada vez mais na luz tubular, exercendo a sua ação diurética. Efeitos adversos:
hipocalemia, hipomagnesia, hiperuricemia, hiponatremia.
• Porção final do túbulo contorcido distal e ducto coletor: interferem na reabsorção de Na+ por meio
de um canal específico, o canal de sódio epitelial (ENaC), também chamado de canal de sódio sensível
a amilorida. É onde ocorre a absorção específica de H2O por aquaporinas e de Na+ por canais de Na+.
Ex.: diuréticos poupadores de K+ (antagonistas de aldosterona – espironolactona, ou antagonistas
diretos do canal de Na+ – amilorida e triantereno). Efeitos adversos: hiperpotassemia, disfunção
erétil, ginecomastia
e hisurtismo.
8) Como atuam os fármacos simpaticolíticos utilizados no tratamento da hipertensão? Explique citando
exemplos para cada classe.
• Simpatolíticos de ação central (agonistas alfa-2):
O grupo de simpatolíticos de ação central agem estimulando os receptores alfa-2-adrenérgicos pré-
sinápticos, agonistas alfa2, diminuindo o efluxo simpático para os vasos sanguíneos como a alfa-
metildopa e a clonidina e/ou nos receptores imidazolínicos como a moxonidina e rilmenidina.
Ocorre a diminuição da liberação de Nora-adrenalina das terminações adrenérgicas: diminuição da
frequência cardíaca e resistência vascular periférica.
▪ Clonidina: é um agonista α2. Estimula os receptores α2 pré-sinapticos, que quando ativados
inibem a adenilato ciclase, não havendo formação de AMPc e consequentemente não há entrada
de Ca++ na célula, desse modo, não ocorre a exocitose das vesículas contendo NA na fenda
sináptica.
▪ Metildopa: concorre com a DOPA pela enzima DOPA-descarboxilase, interferindo
negativamente na síntese da NA. Além disso, a metildopa, por meio da metilnoradrenalina, ativa
os receptores α2-pré-sinápticos gerando o mesmo efeito da clonidina.
*Ambos fármacos geram efeito hipotensor.

• Simpatolíticos de ação periférica (alfa e beta-bloqueadores):

No grupo dos simpatolíticos de ação periférica se incluem os alfa e beta-bloqueadores. O alfa-
bloqueador mais usado no tratamento da hipertensão arterial no Brasil é a prazosina, sendo os
demais representantes da classe usados no tratamento da hipertrofia benigna da próstata. Agem
por bloquear especificamente os receptores alfa-1 pós-sinápticos nos vasos, impedindo que haja
vasoconstrição. A ação anti-hipertensiva dos beta-bloqueadores se faz por diminuição inicial do
débito cardíaco, redução na secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das
catecolaminas nas sinapses nervosas. Exemplos de fármacos beta-bloqueadores:
▪ Propranolol e Atenolol. Diferentemente do Atenolol, que é B1-específico, o Propranolol é
inespecífico, podendo causar broncoconstricção como efeito indesejado ao ativar os receptores
B2 da musculatura brônquica. O Propranolol é, portanto, contraindicado para pacientes
portadores de asma, sendo mais indicado o uso do Atenolol.
Mecanismo: BB => receptor beta-1 dos cardiomiócitos aclopados à proteínas de membrana Gs =>
impedem ativação das pGs => não ativa adenilil ciclase => não converte ATP em AMPc => não aumenta
Ca++ intracelular e não ativa PKA => não há contração muscular.

9) Como atuam os vasodilatadores diretos?

• Hidralazina: esta droga é capaz de realizar vasodilatação por um mecanismo de ação ainda não tão
claro, mas sabe-se que ela bloqueia o receptor de IP3 localizado na membrana do retículo
sarcoplasmático que, quando bloqueado, evita a saída de Ca++ da organela para o meio, impedindo a
contração muscular. É uma droga bem indicada em urgências hipertensivas na gestação.
• Ativadores dos canais de K+ (Minoxidil): atuam na camada de músculo liso dos vasos sanguíneos,
realizando a abertura dos canais de K+, que gera hiperpolarização na membrana plasmática, resultando
no fechamento dos canais de Ca++, e consequentemente haverá menor disponibilidade de Ca++
intracelular, e não ocorrerá contração, aumentando o fluxo sanguíneo e reduzindo a PA.
• Nitratos orgânicos (nitrato de amila, trinitrato de gliceril, mononitrato de isossorbida): se ligam
em seu receptor na célula de um músculo liso (ciclase de guanilil), convertem GTP em GMPc capaz de
ativar uma PKG que fosforila os canais de K+ (liberando sua saída da célula, que se tornará
hiperpolarizada) e ativando proteínas carreadoras de Ca++ do retículo sarcoplasmático, as quais
passam a armazenar concentrações de Ca++ citoplasmático para dentro de seu lúmen. Estes eventos
culminam em um relaxamento vascular, diminuindo, assim, as consequências da hipertensão arterial
de forma rápida e eficaz.
*Uma contraindicação clássica ao uso dos Nitratos é o infarto de ventrículo direito, ou o uso
concomitante ou recente, com sildenafil (Viagra®), pois potencializa o efeito hipotensor destas drogas.
10) Como atuam os fármacos bloqueadores de canais de cálcio? Há diferença entre os representantes
dessa classe?

Existem alguns tipos de canais de Ca+2 regulados por voltagem, é o tipo de canal que participa da manutenção
do tônus vascular e da contratilidade cardíaca. Todos os bloqueadores de uso corrente atuam por meio da
inibição desses canais.
Mecanismo de ação: bloqueio do canal de Ca++ → diminuição da [Ca++] plasmático → não forma o
complexo Ca++-CaM (calmodulina) → não há ativação da MLCK (quinase da miosina de cadeia leve) → não
ocorre contração muscular:
1. Efeito inotrópico negativo - quando ocorrer em cardiomiócitos.
2. Vasodilatação das arteríolas → redução da resistência vascular sistêmica → redução PA → redução do
DC → redução da demanda de O2 do miocárdio.
3. Vasodilatação das artérias coronárias → aumento do suprimento de O2 do miocárdio → melhora
desequilíbrio desse suprimento em pacientes com angina.
*O músculo liso arterial é mais responsivo que o venoso.
Atualmente são utilizadas 3 classes de bloqueadores dos canais de Ca++ , tais canais são dotados de cinco
unidades: α1 (por onde passam os íons cálcio), α2, B, Y e δ. Todos os bloqueadores dos canais de Ca2+ ligam-
se nas subunidades α1 do canal de modo alostérico:
 Di-hidropiridinas: sítio de ligação N → NIFEDIPINA.
 Benzotiazepinas: sítio de ligação D → DILTIAZEM.
 Fenilalquilaminas: sítio de ligação V → VERAPAMIL.
É necessário frisar ainda que os Ca++ podem apresentar-se nos seguintes tipos:
• Canal de Ca++ voltagem-dependente tipo L: é sensível à Nifedipina → estão presentes
principalmente no músculo liso vascular. Ao sofrerem ação da Nifedipina, ocorre alívio da hipertensão
arterial e da angina pectoris. Diz-se, portanto, que a Nifedipina é vaso-seletiva, e sua prescrição para
casos de taquicardia não seria uma conduta adequada.
• Canal de Ca++ voltagem-dependente tipo T: é sensível ao Verapamil → estão presentes nos
cardiomiócitos e no tecido nodal (frequência de marca-passo do nodo sinoatrial - efeito cronotrópico
negativo, e velocidade de condução do nodo atrio-ventricular - efeito dromotrópico negativo). A ação
do verapamil é justificada por aliviar arritmias do tipo taquicardia interagindo com este tipo de canal
de Ca++. Diz-se, portanto, que o Verapamil é uma droga cardiosseletiva.

11) Quais as classes de fármacos atuam sobre o sistema renina-angiotensina-aldosterona? Há diferenças

marcantes entre os efeitos adversos? Comente o uso destes fármacos durante a gestação.

• Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) - representantes, captopril, enalapril

(não causa tosse seca), benazerpil fosinopril, monoexipril quinapril, ramipril, Enalapril e lisinopril;
• Bloqueadores de Receptores de Angiotensina (BRA) - representantes losartan, irbesartana,
valsartana, candesartana;
• Inibidores da Renina – representante alisquireno.
Geralmente apresentam hiperpotassemia e hipotensão como principais efeitos adversos, no entanto, somente
iECA causam tosse seca ou irritativa, devido a não degradação da bradicinina (no trato respiratório) pela
quimase que não é ativada. Todos os três são contraindicados durante a gestação pois podem induzir
malformações fetais, sendo indicada a metildopa, ou a hidralazina (em urgências hipertensivas).

12) Quais classes de fármacos são utilizadas do tratamento da cardiopatia isquêmica?

Explique como cada classe atua.

a) CLASSE: Nitratos orgânicos (nitrofármacos – são pró-fármacos → fontes de NO)

PRINCIPAIS REPRESENTANTES:
• Trinitrato de glicerina (Nitroglicerina);
• Mononitrato de Isossorbida;
• Nitrato de amila.
 MECANISMO DE AÇÃO: fontes de NO (óxido nítrico) causam vasodilatação. Acredita-se que os
nitratos orgânicos, relaxem a musculatura lisa dos vasos através de sua conversão intracelular a íons de
nitritos, que por sua vez, ativam a guanilato-ciclase aumentando o GMPc intracelular, gerando
hiperpolarização da membrana celular e diminuição da [Ca++] intracelular, que culmina no
impedimento da contração muscular (ver questão 9). Também podem estar envolvidas a produção de
prostaglandina E ou prostaciclina (PGI2). Não há evidências de que os receptores autônomos estejam
envolvidos na resposta primária ao nitrato.

b) CLASSE: Antagonistas dos canais de cálcio

PRINCIPAIS REPRESENTANTES:
• Sub-classe: Fenilalquilaminas (ex: Verapamil – cardiosseletiva → alivio de taquicardias);
• Sub-classe: Benzotiazepinas (ex: Diltiazem);
• Sub-classe: Diidropiridínico (ex: Anlodipino e Nifedipino – vasosseletiva → angina pectoris).

MECANISMO DE AÇÃO: (ver questão 10)

▪ Fenilalquilaminas: reduz diretamente a velocidade de condução AV cardíaca (efeito
dromotrópico negativo), diminui a FC (efeito cronotrópico negativo), contratilidade (efeito
inotrópico negativo - maior que o nifedipino), PA e demanda de O2. É um vasodilatador fraco.

▪ Benzotiazepinas: reduz a taxa de disparos do nó sinusal, reduz a velocidade de condução AV

(efeito dromotrópico negativo), reduz a FC (efeito cronotrópico negativo) e diminui a PA.

▪ Diidropiridínico: vaso dilatador arteriolar, apresenta mínimo efeito na condução e FC.

c) CLASSE: Beta-bloqueador

PRINCIPAIS REPRESENTANTE: Atenolol, carvedilol, nebivolol (doador de NO).

MECANISMO DE AÇÃO: diminui a FC no exercício, aumentando a fase de enchimento e,

consequentemente, aumentando o tempo de perfusão.

13) Quais classes de fármacos são utilizadas do tratamento da insuficiência cardíaca (IC)? Explique
como cada classe atua.

• Inibidores do sistema renina-angiotensina:

a) Inibidores da enzima conversora de angiotensina: bloqueiam a enzima responsavel pela
transformação de angiotensina I no potente vasoconstritor angiotensina II, eles também
diminuem a velocidade de inativação da bradicinina. De forma geral os iECAs promovem
vasodilatação, dimunui a remodelaçao e diminui a resistência periférica e retorno venoso. Pela
redução dos niveis de angiotensina II circulante, os iECA também diminuem a secreção de
aldosterona, resultando em menor retenção de sódio e de água → diminui o DC.
b) Bloqueadores de receptor de angiotensia: são compostos não peptídicos ativos por via oral
que são antagonistas competitivos extremamente potentes do receptor tipo 1 de angiotensina. Os
BRAs (bloqueadores de recepetor angiotensina) têm a vantagem teorica de bloqueio mais
completo da ação da angiotensina, pois os iECA inibem somente uma enzima responsável pela
produção de angiotensina II. Diminuição do DC.
• Beta-bloqueadores:
Farmacos com atividade inotrópica negativa. O benefício dos beta-bloqueadores é atribuido, em
parte, à sua propriedade de prevenir as mudanças que ocorrem em virtude da ativação crônica do
sistema nervoso simpático, incluindo diminuição da FC e inibição da liberação de renina. Além
disso, os beta-bloqueadores previnem também os efeitos prejudiciais diretos da norepinefrina na
fibra muscular cardíaca, diminuindo o remodelamento, a hipertrofia e a morte celular.
 • Diuréticos:
Diminuem o volume plasmático e, subsenquentemente, diminuem o retorno venoso ao coração
(pré-carga), isso diminui a carga de trabalho cardíaco e a demanda de oxigênio. Podem diminuir
também a pós-carga pela redução do volume plasmático, reduzindo, assim, a pressão arterial. Os
diuréticos tiazídicos são relativamente fracos e perdem eficácia em pacientes com depuração de
creatinina inferior a 50 mL/min. Os diuréticos de alça são usados em pacientes que necessitam
diurese intensa e em pacientes com insuficiência renal.
• Vasodilatadores Diretos:
A dilatação dos vasos sanguíneos venosos leva a uma diminuição na pré-carga cardíaca pelo
aumento da capacitância venosa; dilatadores arteriais reduzem a resistência arteriolar sistêmica e
diminuem a pós-carga. Os nitratos são os dilatadores venosos comumente usados em pacientes
com IC congestiva. Se o paciente é intolerante a iECA ou beta-bloqueador, ou se é necessaria
uma resposta vasodilatadora adicional, pode ser usada associação de hidralazina (diminui a pós-
carga) e dinitrato de isossorbida (reduz a pré-carga).
• Farmacos Inotrópicos:
a) Glicosídeos digitalicos (ou apenas digitálicos): são um grupo de compostos que podem
aumentar a contratilidade do músculo cardíaco. Como os farmacos antiarrítmicos, os glicosídeos
cardiacos influenciam os fluxos de íons sódio e cálcio no musculo cardíaco e, dessa forma,
aumentam a contração do miocardio atrial e ventricular (ação inotrópica positiva).
b) Agonistas beta-adrenérgicos: a estimulação beta-adrenérgica melhora o desempenho
cardíaco, causando efeitos inotrópicos positivos e vasodilatação. A dobutamina é o fármaco
inotrópico mais comumente usado além da digoxina e digitoxina. Ela aumenta o AMPc
intracelular, o que resulta na inativação da proteína-quinase. Os canais de cálcio constituem um
local importante de fosforilação pela proteína-quinase. Quando fosforilados, a entrada de íon
cálcio nas células miócardicas aumenta, estimulando, assim, a contração. Usada em IC aguda.
c) Inibidores da fosfodiesterase: aumentam a contração intracelular de AMPc pela desativação
da fosfodiesterase, que é uma enzima que transforma o AMPc em AMP, isso resulta no aumento
intracelular de Ca++ e, dessa forma, na contratilidade cardíaca, como foi discutido acima, em
agonistas beta-adrenérgicos. Usada em IC refratária.
• Antagonistas da Aldosterona:
A espironolactona é um antagonista direto (competitivo) da aldosterona nos receptores
mineralocorticoides. Ela atua diminuindo a expressão de canais de Na+, fazendo com que esse se
acumule no lúmen tubular, o que irá puxar a água para lá, aumentando o volume urinário
(diurético). Previne portanto, a retenção de NaCl, a hipertrofia miocardica e a hipopotassemia.
• Hidralazina e nitratos orgânicos (ver questão 9).
• Antiarrítmicos.
• Anticoagulantes e Antiagregantes Plaquetários.

14) Quais classes de fármacos são utilizadas do tratamento das arritmias cardíaca? Explique como cada
classe atua.

• Fármacos Antiarrítimcos da classe I:

Atuam bloqueando canais de Na+ sensiveis à voltagem, pelo mesmo mecanismo de anestésicos
locais. A diminuição da velocidade de entrada de sódio reduz a velocidade de elevação da Fase 0
do potencial de ação. Portanto, causam diminuição da excitabilidade e da velocidade de
condução.

• Fármacos Antiarrítimcos da classe II:

São antagonistas adrenérgicos, reduzem a despolarização da fase 4, deprimem, assim, a
automaticidade, prolongam a condução AV e diminuem a frequência e a contratilidade cardíaca.
São úteis para tratamento de taquiarritmia causadas por aumento de atividade simpática. São
usados contra palpitação e fibrilação atrial e contra a taquicardia de reentrada no nó AV.
 • Fármacos Antiarrítimcos da classe III:
Bloqueiam os canais de K+ e, assim, diminuem o efluxo de K+ durante a repolarização das
celulas cardíacas. Esses fármacos prolongam a duração do potencial de ação sem alterar a Fase 0
de despolarização ou o potencial de repouso da membrana.

• Fármacos Antiarrítimcos da classe IV:

São bloqueadores de canais de Ca++. Eles diminuem a corrente de entrada de Ca++, resultando
em diminuição da velocidade de despolarização espontânea da Fase 4. Eles também diminuem a
velocidade de condução em tecidos que dependem de correntes de Ca++, como nó AV.

15) Descreva as diferentes classes de fármacos utilizados com o objetivo de reduzir

a concentração de lipoproteínas séricas (fármacos para tratamento de dislipidemias).

-Estatinas ou vastatinas: são inibidores competitivos da enzima HMG-CoA redutase, essa enzima é limitante
da velocidade da síntese de colesterol, inibindo ela ocorre uma diminuição dessa síntese, porém, nunca haverá
uma redução total, o fármaco consegue reduzir até 60% dessa síntese.

Efeitos: inibe parcialmente a síntese de colesterol e consequentemente a de triglicerídeos, aumenta a

captação de LDL no fígado, diminui a liberação de VLDL, proporciona aumento discreto do HDL.

Efeitos adversos: insuficiência hepática, miopatia (podendo evoluir para uma rabdomiólise - se
associado a fibratos ou niacina, esse risco aumenta), e riscos na gravidez.

Alguns exemplos dessa classe são:

-Sinvastatina (pró-fármaco);
-Lovastatina e pravastatina (saem rápido da circulação sanguínea, sua
administração deve ser feita à noite, onde a [HMG-CoA redutase] é alta);
-Atorvastatina e rosuvastatina (são de longa duração, administrados apenas
1x ao dia).

-Resinas: são compostos inertes, com baixa capacidade de serem absorvidos pelo organismo (e devido a isso, o
paciente deve tomar mais água), que irão adsorver os sais biliares nos intestinos, e capturar a gordura,
prevenindo sua reabsorção. Como o colesterol é o substrato para formar os sais biliares, o efeito das resinas
culmina com diminuição dos níveis de colesterol.

Alguns exemplos de fármacos dessa classe são:

-Colestiramina;
-Colestipol;
-Colesevelam.
*É mais seguro para as grávidas, justamente porque é um fármaco que não é absorvido.
*Em alguns pacientes, pode aumentar a síntese de colesterol, por causa de um feedback, isso pode
aumentar a circulação de triglicerídeos, portanto, cuidado ao usar em pacientes com concentração de
triglicerídeos alta.
*Outros fármacos devem ser administrados 1 hora antes de resinas, pois, essas irão sequestrar o
fármaco, comprometendo sua absorção pelo organismo.

Efeito adverso: constipação.

-Ezetimiba: essa classe de fármacos não é utilizada em monoterapia, geralmente é utilizada junto às estatinas, é
a primeira tentativa de associação que deve ser realizada. A ezetimiba inibe o NPC1L1 (transportador do
colesterol), impedindo sua absorção pela borda em escova dos enterócitos, reduzindo a absorção de colesterol
na dieta.
Seus efeitos são: diminuição da absorção de colesterol, diminuição da incorporação de colesterol em
VLDL, e diminuição das concentrações plasmáticas de LDL.
 Efeitos adversos: em geral bem tolerada, mas pode causar diarreia, dor abdominal, cefaléia, rash
cutâneo e angioedema.
-Niacina: é um dos componentes para formar o NAD e NADPH. É usada como primeira linha quando o
objetivo do tratamento é diminuir triglicerídeos. Ela se conecta no receptor GPR109A no tecido adiposo, e
reduz a ação da lipase sensível ao hormônio. Com isso há diminuição da disponibilização plasmática de
triglicerídeos, consequentemente não ocorrerá captação hepática desses ácidos graxos e a síntese de VLDL e
LDL vai diminuir.
Como consequência da balança, ocorre também um aumento do HDL circulante, pois há menor entrega de
colesterol para as células e aumento na remoção do colesterol dessas, elevando os níveis plasmáticos de HDL,
que é entregue ao fígado, aumentado a excreção de colesterol na bile.

Efeitos adversos: rubor cutâneo e prurido (devido a prostaglandinas) - no caso desses dois efeitos, o uso
de AAS é indicado, e tende a resolver o problema - , hiperuricemia, o comprometimento da
sensibilidade à insulina e a miopatia.

-Fibratos: ativam receptores ligados à peroxidase (PPARa) - não sabe bem como ocorre. Sabe-se que a
ativação do PPARa aumenta síntese de apoA1 e consequentemente HDL nos hepatócitos, aumenta a oxidação
de ácidos graxos nos hepatócitos com diminuição da síntese de triglicerídeos, e reduz a síntese de apoCIII (que
é importante para produção de VLDL) diminuindo a concentração de triglicerídeos plasmáticos (resultado
final).
Associação com niacina: A niacina faz o adipócito liberar menos triglicerídeos, e o fibrato faz com que
esses triglicerídeos liberados sejam melhor utilizados pelo fígado e músculos.
*Não usar genfibrozila com estatina, porque aumenta a miopatia e rabdomiólise.
*Em paciente diabético, é interessante utilizar fenofibrato, esse reduz os eventos microvasculares,
amputação, retinopatia e nefropatia.
*Fibratos podem potencializar o evento de redução da coagulação da varfarina, resultando em risco de
sangramento espontâneo.
*O uso dos fibratos deve ser cuidadoso ao tratar pacientes com doenças renais crônicas.

Efeitos adversos: desconforto gastrointestinal, miopatia e arritmias.

-Ácidos graxos ômega 3: reduz a inflamação, aumenta a produção de vasodilatadores e reduz os níveis de
colesterol e triglicerídeos. Mecanismo de ação desconhecido.

16) Um trauma físico ao sistema vascular inicia uma série de eventos que dependem
da interação entre as plaquetas, o endotélio e os fatores da cascata da
coagulação. Resumidamente, descreva estes eventos.

PROCESSO DE COAGULAÇÃO:

1. Lesão no endotélio.

2. Processo de vasoconstrição reflexa (para reduzir o fluxo sanguíneo no local da lesão) mediado pela
endotelina.

3. Processo de homeostasia primária: adesão plaquetária (as plaquetas ativadas cobrem e se aderem à
superfície subendotelial exposta do endotélio lesado) → ativação (ativação do repector GPIIb/IIIa e ligação
com fibrinogênio) e alteração de forma da plaqueta → liberação de grânulos com ADP, TxA2, PAFF e
serotonina → recrutamento e ativação de mais plaquetas → agregação plaquetária → formação do tampão
hemostático.

4. Forma-se uma rede de plaquetas, hemácias e deposição de fibrinogênio.

5. Ativação da cascata da coagulação (pelos fatores de coagulação no plasma) para formar trombina a partir
da protrombina, que converte fibrinogênio em fibrina (tampão secundário de fibrina - mais forte e efetivo
na contenção do sangramento → coágulo fibrina-plaqueta).
6. Ativação do plasminogênio, e sua transformação em plasmina para que ocorra fibrinólise → destruição do
coágulo de fibrina (quebra em peptídeos de fibrina) e reconstituição do vaso lesado.

17) Quais são os mecanismos de ação dos fármacos que interrompem o processo de aglutinação
plaquetária?

Esses mecanismos vão depender das classes e subclasses dos fármacos que interrompem o processo de
aglutinação plaquetária, exemplo, os antoplaquetários inibidores da cox, agem no intuito de inibir a síntese de
TXA2 impedindo o araquidonato ligar-se no sítio ativo e, assim, inibe a COX-1. Isso desloca o equilíbrio dos
mediadores químicos em favor dos efeitos antiaglutinantes da PGI2, impedindo, assim, a aglutinação
plaquetária. Já os Antagonistas do receptor de ADP, agem no intuito devinibir irreversivelmente a ligação do
ADP aos seus receptores nas plaquetas e, assim, inibem a ativação dos receptores de GP IIb/IIIa necessários
para que as plaquetas se liguem ao fibrinogênio e umas às outras. Os inibidores de GPIIb/IIIa, agem ligando-se
ao GP IIb/IIIa, o anticorpo bloqueia a ligação do fibrinogênio e do fator Willenbrand e, consequentemente, não
acontece a aglutinação. Não são os únicos mecanismos, mas são importantes vias que interrompem o processo
de aglutinação.

18) Quais são os mecanismos de ação dos fármacos que atuam como anticoagulante?

Os fármacos anticoagulantes também possuem determinadas classes que tem determinados mecanismos
importantes, Ex: Inibidores de trombina (heparina), Heparina não fracionada: acelera a interação da
antitrombina com a trombina e o fator Xa. Heparina de baixa massa molecular: acelera seletivamente a
interação da antitrombina com o fator Xa. Já os antagonistas diretos da trombina, ligam-se a uma molécula de
trombina, bloqueando a sua atividade trombogênica. Tem pouco efeito na aglutinação plaquetária. Os
Antagonistas da vitamina K, como a varfarina apresenta semelhanças estruturais com a vitamina K, o efeito
anticoagulante acontece pela interferência deste xenobiótico na ação da vitamina K epóxido redutase que
regeneraria a forma oxidada da vitamina K ao seu estado reduzido e dessa forma permitiria a sua reutilização
pela gama-glutamil carboxilase. Ao interromper este ciclo, é impedida a carboxilação necessária à ativação das
proteínas da cascata de coagulação.

19) Quais são os mecanismos de ação dos fármacos que atuam como antitrombolíticos?

Antitrombolíticos são fármacos que impedem a formação de trombos. Os principais são os anticoagulantes, os
antiplaquetários e os fibrinolíticos. Os anticoagulantes retardam ou impedem a coagulação sanguínea e são de
duas classes principais, heparinas e anticoagulantes orais. As heparinas potencializam a antitrombina III, que
inativa os fatores II, IX, X, XI e XII e, consequentemente, a trombina. Já os anticoagulantes orais atuam no
plasma e o seu representante mais conhecido é a Warfarina (Marevan). Seu principal mecanismo de ação é ser
antagonista da Vitamina K no fígado, formando fatores de coagulação II, VII IX e X sem função ao invés de
funcionais. Os antiplaquetários inibem a agregação plaquetária e possuem três representantes principais, o AAS,
o Clopidogrel e o ABCImab. A ação destes é diferente. O AAS, por exemplo, é um inibidor da COX e da
Tromboxano sintetase (Tx sintetase) e reduz a ação da tromboxano O2. Usado profilaticamente em infartos e
AVC. Já o Clopidogrel é um antagonista do ADP sintetizados pelas plaquetas na fase plaquetária, impedindo a
união de mais plaquetas quando se forma uma espécie de tampão.Usado na trombose venosa profunda e no
AVC, muito eficiente em pacientes com Stent. O ABCImab é um antagonista das glocoproteínas sintetizadas
pelas plaquetas na fase plaquetária da via de coagulação. Já os fibrinolíticos atuam dissolvem trombos
patológicos e depósitos de fibrina através do mecanismo catalético, isto é, hidrolisando a fibrina e lesando,
assim, os trombos. Os fibrinolíticos não diferenciam a fibrina de um trombo indesejado da de um tampão
hemostático benéfico e, por isso, pode causar hemorragia.
20) Quais tratamentos podem ser utilizados no tratamento de anemias?

A anemia é caracterizada pela baixa concentração plasmática de hemoglobina que ocorre devido à redução do
número de eritrócitos circulantes ou da hemoglobina total no sangue. Como uma das causas pode ser a perda
volêmica, em alguns casos a anemia pode ser tratada com transfusão de sangue total. Em casos de anemias
nutricionais, o ideal é repor as substâncias necessárias como o ferro, o ácido fólico e a cianocobalamina. A
deficiência de ferro provoca um equilíbrio negativo, que acarreta na anemia microcítica hiocrômica, a qual deve
ser corrigida com o uso de sulfato ferroso ou, em casos de efeito adverso deste, como irritação do TGI, usar
formulações parenterais de ferro. A deficiência de vitamina B12 (cianocobalamina) e de ácido fólico (em
déficit quando há baixa ingestão de vitamina A) provocam a anemia megaloblástica, caracterizada por
eritrócitos de grande tamanho. O tratamento recomendado, nesse caso, é o uso oral associado de ácido fólico e
vitamina B12 que, inclusive, serve de prevenção de danos neurológicos em fetos sendo, por isso, indicado para
gestantes. Doentes renais em estágio terminal podem ter anemia devido à falha na produção de eritropoietina,
que regula a proliferação dos eritrócitos. Nesse caso, bem como em quadros de AIDS + anemia ou câncer +
anemia, o tratamento pode ser feito com a eritropoietina humana, sintetizada pela técnica do DNA
recombinante. A darbepoetina possui ação mais longa que a eritropoietina, com início de ação demorado, sendo
aplicada via IV em pacientes de diálise renal. A anemia falciforme é tratada com hidroxiureia no intuito de
aliviar as dores decorrentes da doença e com pentoxifilina, que aumenta a deformidade dos eritrócitos e
diminui a viscosidade do sangue, o que acarreta na melhoria do fluxo sanguíneo. Entretanto, apenas o
transplante de medula óssea proporciona atenuação significativa do quadro.

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RESUMÃO GERAL ANTI-HIPERTENSIVOS – PA = DC x RPT

Controle da PA →
• Controle DC →
◦ Controle FC → BB (age direto no miocardio), BCC (age no miocardio e musculatura dos vasos),
agonista alfa-2 de ação central (diminui liberação pré-sinaptica de NA).
◦ Controle volume sistólico → diuréticos (diminui volemia) e controle da RPT (diminui volemia).
• Controle RPT → inibidores da renina, BRA/ARAII, iECA (todos esses atuam para que não haja
aumento de volemia e recaptura de sais, ou para que não ocorra vasoconstrição), vaso dilatadores (reduz
RPT), alfa-bloqueadores (vasodilatação), e diuréticos (reduz volemia → reduz força exercida sobre a
parede dos vasos).

• O controle do volume sistólico e da RPT estão intimamente ligados. Se houver vasodilatação, e

consequentemente pouca resistência periférica, o fluxo sanguíneo aumenta, e se atuar no sistema renal, e
ocorrer mais absorção de água, haverá aumento da volemia → ambos implicam em maior volume
sistólico.
• Ao controlar a RPT devemos nos atentar ao DC, pois se a RPT diminui, o DC aumenta, e será
necessária maior força do miocárdio para expulsar aquele volume de sangue.
• O interesante para o hipertenso é que a RPT seja baixa, e frequência cardíaca e volume sistólico sejam
equilibrados.