LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Sukirman

Usia : 64 Tahun

Agama : Islam

Suku : Minang

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Cupak

No. MR : 093226

Pekerjaan :

Tanggal Masuk : 24-05-2017

3.2 Anamnesa

Keluhan Utama :

Penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu.

 Sakit perut dirasakan sejak 5 hari yang lalu, sakit dirasakan kadang-kadang

 Pasien juga mengeluhkan ± 7 hari ini dengan pandangan mata yang sedikit kabur
yang terus menerus

 Pasien mengeluhkan lebih mudah lelah saat berjalan kaki jarak dekat dan saat
aktivitas sehari-hari

 Nyeri dada ada sejak 3 minggu terakhir

 Sesak disangkal
  Nafsu makan menurun 5 hari yang lalu

 BAK kurang lancar sejak 1 minggu yang lalu

 Urin kemerahan sejak 2 hari yang lalu

 Susah BAB

 Demam tidak ada

 Mual tidak ada, muntah tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat rawat inap disangkal

 Riwayat sakit gula (DM) disangkal

 Riwayat darah tinggi ada, biasanya 180/100 mmHg

 Riwayat sakit jantung disangkal

 Riwayat asam urat disangkal

 Riwayat asma disangkal

Riwayat Keluarga :

 Riwayat penyakit yang sama ada

 Riwayat DM disangkal

 Riwayat hipertensi ada

 Riwayat penyakit jantung disangkal

 Riwayat asam urat disangkal

 Riwayat asma disangkal

Riwayat Psikososial :

 Pasien seorang wanita yang bekerja sebagai ibu rumah tangga dan memiliki kebiasaan
tidur pada pukul 22.00 wib dan bangun pukul 05.00 wib. Pasien biasa mengkonsumsi
 teh sejak ± 30 tahun yang lalu dan bisa menghabiskan kira-kira 2 gelas dalam
seharinya. Pasien juga memiliki kebiasaan makan makanan yang asin

3.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis cooperative

Vital Sign :

Tekanan Darah : 240/120 mmHg

Nadi : 83 x/menit

Pernafasan :20 x/menit

Suhu : 36,2ºC

TB : 155 cm

BB : 48 kg

Status Generalisata :

 Kulit : Sianosis (-), Ikterik (-)

 Kepala : Bentuk normocephal, beruban dan tidak mudah dicabut

 Wajah : Simetris kiri dan kanan, edema (-)

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

 Telinga : Nyeri tekan mastoid (-), Sekret (-), Pendengaran berkurang (+)

 Hidung : Sekret (-), Epistaksis (-)

 Mulut : Bibir pucat (-), Bibir sianosis (-), Gusi Berdarah (-)

 Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak pembesaran KGB, Supra/infraclavicula kiri dan kanan

 Thoraks

 Paru
  Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

 Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama

 Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

 Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler

Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

 Jantung

 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi : Ictus cordis teraba di RIC V 1 jari di linea mid clavicularis sinistra

 Perkusi :

- Batas Jantung kiri : RIC V 1 jari di linea midclavicularis sinistra

- Batas Jantung kanan : RIC IV linea sternalis dextra

- Batas Jantung atas : RIC II linea parasternalis sinistra

 Auskultasi : Irama murni,

Regular, M1>M2, P1<A2, bising jantung (-)

 Abdomen

 Inspeksi : Perut tampak tidak membuncit, asites (-), venektasi (-), massa (-)

 Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak ada pembesaran

 Perkusi : Tympani

 Auskultasi : Bising Usus (+) normal

 Ekstremitas superior

 Inspeksi : Edema (-), sianosis (-), tremor (-)

 Palpasi : Akral hangat

 Tes sensibilitas : Sensibilitas halus (+)

 Sensibilitas kasar (+)

 Refleks fisiologis

Kanan Kiri

Refleks biceps ++ ++

Refleks triceps ++ ++

Refleks brachioradialis ++ ++

 Refleks Patologis

Kanan Kiri

Refleks Hoffman-Tromer - -

 Ekstremitas inferior

 Inspeksi : Edema (+)

 Palpasi : Akral Hangat

 Refleks fisiologis

Kanan Kiri

Refleks patella ++ ++

Refleks achilles ++ ++

 Refleks Patologis

Kanan Kiri

Refleks Babinski - -

Refleks Gordon - -

Refleks Oppeinheim - -

Refleks Chaddoks - -
3.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27 Desember 2016

Hb : 10,9 gr/dl

Ht : 32,6 %

Leukosit : 5.020/mm3

Trombosit : 170.000/mm3

Ureum : 27 mg/dl

Creatinin : 1,54 mg/dl

GDR : 115 mg%

3.5 Diagnosis Kerja

 Krisis Hipertensi

 Hipertensi heart disease (HHD)

3.6 Diagnosa Banding

 Hipertensi Emergency

 Ansietas dengan hipertensi labil

 Oedema paru dengan payah jantung kiri

3.7 Penatalaksanaan

1. Non Farmakologi

- Istirahat total

- Diet rendah garam

 2. Farmakologi

 IVFD RL 12 jam/kolf

 Captopril 25 mg (SL)

 Captopril 3x25 mg

 PCT 3x500 mg

 Bisoprolol 2x5 mg

 Ambroxol 3x1

 Amlodipin 1x10 mg

3.8 Pemeriksaan Anjuran

 EKG

 Rontgen foto thoraks

3.9 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

3.10 Follow Up
N Tgl S O A P
o
(Keluhan) Vital Sign

1. 27Des - Nyeri T : 240/120mmHg • HHD +  Rongten thorak, EKG, Lab

2016 kepala (+) Krisis DL kimia darah.
R : 20 x/menit HT  Terapi Non Medikamentosa
- Nyeri : Bedrest, Diet rendah
tengkuk (+) N : 84 x/menit garam
- berdebar- S : 37,1 oC  Terapi Medikamentosa
debar (+) - IVFD : Infus RL 12
jam/kolf
- mata - Captopril 3 X 25 g
kabur(+) - Nifedipin 3 X 10 g
- PCT 3x 500 mg
-nyeri dada - Letonal 25 g
(+) - Digoxin 2 X 1 tab
-sesak (-)
- batuk
kering (+)
- demam
(+),
muntah(-),
mual (-)