Anda di halaman 1dari 16

CASE REPORT

STIFFNESS WRIST DEXTRA ET CAUSA BRACHIAL PLEXUS INJURY


DEXTRA
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Pembimbing :
dr. Harri Haryana, Sp.KFR

Disusun Oleh :

Rosy Rahma Sari J510181082


Diyah Arum Setiasih J510180114

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN


REHABILITASI
RS. ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
CASE REPORT
STIFFNESS WRIST DEXTRA ET CAUSA BRACHIAL PLEXUS INJURY
DEXTRA

Diajukan Oleh :

Rosy Rahma Sari J510181082


Diyah Arum Setiasih J510180114

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Ilmu Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Surakarta.

Pembimbing:
dr. Harri Haryana, Sp.KFR (...............................)

Dipresentasikan dihadapan:
dr. Harri Haryana, Sp.KFR (...............................)

Disaahkan Ka. Progdi Profesi:


dr. Flora Ramona S.P., M.Kes., Sp.KK (..............................)
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. SH
Umur : 52 tahun
Alamat : Mojoasri, RT 01 RW 04 Sawahan Boyolali
Pekerjaan : Pemecah batu
No. RM : 240xxx
Tanggal Pemeriksaan : 29 Juni 2018

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama: Tangan kanan kaku, belum bisa digerakkan serta terasa
nyeri.
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poli Rehabilitasi Medik dengan keluhan tangan
kanan kaku, belum bisa digerakkan serta terasa nyeri. Keluhan tersebut
dirasakan sejak pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 5 tahun yang lalu.
Nyeri pada lengan atas bersifat hilang timbul dalam beberapa menit,
sedangkan nyeri dan kaku pada pergelangan tangan hingga ujung jari tangan
bersifat terus-menerus dan rasanya seperti terbakar. Nyeri dirasakan
memberat ketika beraktivitas tetapi tidak membaik saat istirahat dan sering
nyeri di malam hari mengganggu waktu tidur pasien. Pasien mengaku
memiliki riwayat trauma akibat kecelakaan menggunakan sepeda motor 5
tahun yang lalu. Saat kecelakaan, pasien terjatuh dalam keadaan terlentang
dan tidak sadarkan diri sehingga pasien tidak begitu mengingat kondisi
jatuhnya pada saat itu.
Pasien juga merasa akhir-akhir ini jari tangan kanannya membesar
dan ukuran lengan tangan kanannya lebih kecil dibandingkan tangan kirinya
yang sehat. Saat ini pasien sudah tidak bekerja dan hanya berdiam diri di
rumah saja. Pasien rutin memeriksakan diri dan menjalani terapi 2 kali
dalam seminggu di RSO Dr. dr. R.Soeharso Solo. Pasien juga mengaku

1
akan melakukan operasi agar tangannya dapat digerakkan. Pasien masih
bisa merawat dirinya sendiri seperti mandi dan makan sendiri sehingga
hanya memerlukan bantuan kecil saja.
C. Status Fungsional
1. Mobilitas : Tidak terganggu
2. Aktifitas kehidupan sehari-hari : Terganggu
3. Kognitif : Baik
4. Komunikasi : Baik
D. Riwayat Psikososial
1. Dukungan keluarga : Baik
2. Status lingkungan : Baik
3. Riwayat pekerjaan dan pendidikan : Baik
4. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental
E. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat hipertensi : disangkal
2. Riwayat DM : disangkal
3. Riwayat penyakit jantung : disangkal
4. Riwayat asma : disangkal
5. Riwayat mondok di Rumah Sakit : disangkal
F. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat hipertensi : disangkal
2. Riwayat DM : disangkal
3. Riwayat penyakit jantung : disangkal
4. Riwayat asma : disangkal
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan tulang punggung keluarga dan memiliki 5 orang anak,
dimana anak keempat pasien menderita hydrocephalus.

2
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : Baik
B. Kesadaran : Compos Mentis, kontak dan pengertian baik
C. Tanda Vital :
1. Tekanan darah : 130/90 mmHg
2. Nadi : 71x / menit
3. Frekuensi nafas : 20x / menit
4. Suhu : 36,8oC
D. VAS : 4 (Sedang)
E. Tinggi Badan : tidak dilakukan pemeriksaan

IV. STATUS INTERNUS


A. Kepala : normocephal, simetris, deformitas (-), terdapat bekas luka
pada regio temporal
B. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat,
isokor, RC (+/+)
C. THT : deformitas telinga (-), deviasi hidung (-), deformitas palatum
(-)
D. Mulut : bibir tidak sianosis
E. Leher : deformitas (-), pembesaran KGB (-)
F. Kulit : anemis (-), sianosis (-)
G. Thorax :
1. Pulmo :
a. Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi (-/-)
b. Palpasi : fremitus kanan = kiri
c. Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
d. Auskultasi : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

2. Jantung :
a. Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
b. Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra

3
c. Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
d. Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-) , gallop (-)
H. Abdomen :
1. Inspeksi : datar, venektasi (-)
2. Auskultasi : bising usus normal
3. Perkusi : timpani
4. Palpasi : supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)
I. Vegetatif : BAB dan BAK dalam batas normal

V. SISTEM NEUROMUSKULOSKELETAL
Postur : dapat duduk dan berdiri
Gait : normal
Nervi cranialis : dalam batas normal
Status lokalis regio ekstremitas superior dextra
L : terdapat bekas luka operasi dari lengan atas hingga telapak tangan,
edema (+) pada ibu jari, telunjuk, jari tengah, dan jari manis, deformitas (+)
F : nyeri tekan (+), sensibilitas (+)
M : nyeri gerak (+), ROM terbatas

4
Motorik :

Superior Inferior

Gerak -/+ +/+

Tonus Lemah/Normal Normal/Normal

Trofi Atrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi

Refleks Fisiologis tdp/+ +/+

Babinski (-/-)
Chaddock (-/-)
Hoffman (-/-)
Refleks Patologis Oppenheim (-/-)
Tromner (-/-)
Gordon (-/-)
Schaefer (-/-)

Sensibilitas Menurun/Normal Normal/Normal


Proprioseptik Menurun/Normal Normal/Normal
Vegetatif Baik

5
Range of Motion

ROM Pasif ROM Aktif


Ektremitas Superior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Fleksi 0-145˚ 0-165º 0 0-165º
Ektensi 0-50˚ 0-60º 0 0-60º

Shoulder Abduksi 0-160˚ 0-170º 0 0-170º

Eksorotasi 0-90˚ 0-100˚ 0 0-100˚

Endorotasi 0-90˚ 0-100˚ 0 0-100˚

Fleksi 0-140° 0-140º 0 0-140º

Ekstensi 0° 0º 0° 0º
Elbow
Pronasi 0-75° 0-75° 0 0-75°

Supinasi 0-80° 0-80° 0 0-80°

Fleksi 0-80º 0-80 º 0 0-80 º

Ektensi 0-70º 0-70 º 0 0-70 º

Wrist Radial deviasi 0-20º 0-20º 0-20º 0-20º

Ulnar deviasi 0-35º 0-35º 0-25º 0-35º

Pronasi 0-75º 0-75º 0 0-75º

Supinasi 0-80º 0-80º 0 0-80º


IP Joint
0-80º 0-30º 0 0-30º
flexion
IP Joint
0-20º 0-5 º 0 0-5 º
Thumb extension
MP Joint
0-55º 0-10 º 0 0-90 º
flexion
MP Joint
0-5º 0-5º 0 0-10 º
extension
MP Joint
0-90º 10-45º 0 10-30º
flexion
Fingers MP Joint
0-45º 0-45º 0 0-5 º
hiperekstensi
PIP Fleksi 0-45º 0-100º 0 60-90º

6
DIP Fleksi 0-50º 0-80º 0 0-45º

Manual Muscle Testing

Ekstremitas Superior Dextra Sinistra

Shoulder Fleksor 0 5

Ekstensor 0 5

Abduksi 0 5

Adduksi 0 5

Eksorotasi 0 5

Endorotasi 0 5

Elbow Fleksor 0 5

Ekstensor 0 5

Wrist Fleksor 0 5

Ekstensor 0 5
Activity Barthel score Score
Feeding
0 = unable 5
5 = butuh bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll,
atau membutuhkan modifikasi diet
10 = independen
Bathing
0 = dependen 0
5 = independen (atau menggunakan shower)

Grooming
0 = membutuhkan bantuan untuk perawatan diri 5
5 = independen dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur

7
Dressing
0 = dependen 5
5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
sebagian pekerjaan sendiri
10 = independen (termasuk mengancingkan resleting,
menalikan pita, dll.
Bowel
0 = inkontinensia (atau membutuhkan enema) 10
5 = occasional accident
10 = kontinensia
Bladder
0 = inkontinensia atau memakai kateter dan tidak mampu 10
menangani sendiri
5 = occasional accident
10 = kontinensia
Toilet use
0 = dependen 10
5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
10 = independen (on and off, dressing)
Transfer
0 = unable, tidak ada keseimbangan duduk 15
5 = butuh bantuan besar (satu atau dua orang, fisik),
dapat duduk
10 = bantuan kecil (verbal atau fisik)
15 = independen
Mobility
0 = immobile atau < 50 yard 15
5 = wheelchair independen, > 50 yard
10 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau
fisik) > 50 yard
15 = independen (tapi dapat menggunakan alat bantu
apapun, tongkat) > 50 yard
Stairs
0 = unable 10
5 = membutuhkan bantuan (verbal, fisik, alat bantu)
10 = independen
Total (0-100) 85
(independen)

8
PERBANDINGAN UKURAN TANGAN

Kanan Kiri
Lengan atas 22 27,5
Lengan bawah 19 25
Ibu jari 7,5 7
Telunjuk 8 7
Jari tengah 8 6,5
Jari manis 7,5 6,5
Kelingking 6 6

9
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Radiologis

B. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada data

10
VII. DIAGNOSIS
A. Diagnosis Klinis :
Stiffness Wrist Dextra et causa Brachial Plexus Injury Dextra

B. Diagnosis Fungsional (radius ulna sinistra):


1. Impairment : Stiffness Wrist Dextra et causa Brachial Plexus Injury
Dextra
2. Disability : ROM ekstremitas superior kanan terbatas karena kaku,
nyeri, dan gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari
3. Handicap : pasien mengalami gangguan dalam melakukan pekerjaan
sebagai pemecah batu.

VIII. PROBLEM REHABILITASI MEDIK


Mobilisasi : tak ada problem
ADL : terdapat gangguan ADL
Komunikasi : tak ada problem
Psikologis : tak ada problem
Sosial ekonomi : menengah ke bawah

IX. GOAL REHABILITASI MEDIK


A. Jangka Pendek
Mengurangi nyeri
Memperbaiki deformitas
Meningkatkan mobilitas
Meningkatkan ROM ekstremitas superior dextra
Mencegah komplikasi
Memperbaiki kekuatan
B. Jangka Panjang
Mempersiapkan pasien agar dapat berpartisipasi kembali dalam kegiatan di
lingkungan rumahnya

11
X. TERAPI
A. Farmakologi
1. Mecobalamin 500mg/12 jam
2. Calcium lactate 500mg/24 jam
B. Non Farmakologi
1. Rehabilitasi Medik

12
XI. PROGRAM REHABILITASI MEDIK
A. Fisioterapi
1. LGS
2. TENS
B. Terapi Okupasi
Program: Latihan activity daily living(ADL)
C. Sosial Medik
Program:
1. Memberi motivasi, dorongan semangat pada pasien untuk menjalani
terapi dengan baik agar pasien dapat segera pulih
2. Memberikan pengertian kepada keluarga untuk selalu memberikan
dukungan kepada pasien agar pasien merasa nyaman.
3. Memberikan motivasi kepada pasien dan keluarga untuk melakukan
home program, mentaati nasehat dokter serta melakukan kontrol secara
rutin dan teratur.

XII. EDUKASI
A. Menjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya, faktor
resiko serta komplikasinya.
B. Menyarankan agar tetap kontrol teratur kerumah sakit
C. Mengajarkan latihan peningkatan koordinasi ADL dengan tangan kanan
tanpa beban
D. Memotivasi keluarga untuk memberikan support mental, dan memberikan
suasana yang aman dan nyaman bagi penderita.
E. Mengajarkan untuk mengompres dengan es apabila nyeri dan edema tidak
berkurang
F. Mengedukasi pasien untuk tidak boleh membawa beban berat dengan
tangan kiri sampai kondisi tulang membaik

XIII. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam

13
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam

14