Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN TELUK PANDAN

DESA MARTADINATA

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : 470 / / / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moeng Acil

Jabatan : Kepala Desa Martadinata

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa berdasarkan pengakuan dari :

Nama : ................................................................................................................

NIK : ................................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................................

Alamat : RT ...... .... RW .......... Dusun ................................................................

Desa Martadinata Kecamatan Teluk Pandan KabupatenKutai Timur.

Telah lahir seorang anak laki-laki/perempuan anak ke..................... (


........................................) yang lahir di :

Kampung/Dusun : ...............................................................

Desa : ...............................................................

Kecamatan : ..............................................................

Kabupaten : ..............................................................

Propinsi : .................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN TELUK PANDAN

DESA MARTADINATA

Bernama : .................................................................

Dari Seorang Ibu Bernama : ..................................................................

Istri Dari : ...................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat atas dasar pengakuan yang bersangkutan untuk
memenuhi persyaratan pengurusan Akta Kelahiran.

Martadinata, 01 Juni 2016

Kepala Desa

Moeng Acil
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN TELUK PANDAN

DESA MARTADINATA

Surat keterangan yang lahir diluar Desa Martadinata dan tidak mempunyai Surat Kelahiran
Dari Bidan daerah asal.

SURAT KETERANGAN LAHIRAN

Nomor : 470 / / / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Kampung ( Dukun Beranak )

Nama : ………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : ………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa pada :

Hari :……………………………………………………….

Tanggal :……………………………………………………….

Jam :……………………………………………………….

Di :……………………………………………………….

Telah lahir seorang anak laki-laki/perempuan anak ke :……….

Bernama : ………………………………………………

Dari Seorang Ibu bernama : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

Isteri dari : ………………………………………………


PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN TELUK PANDAN

DESA MARTADINATA

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya, dan bila tidak
benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan. Kabun,

Martadinata, 01 Juni 2016

BIDAN KAMPUNG

…………………………

MENGETAHUI

KEPALA DESA MARTADINATA

MOENG ACIL
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN TELUK PANDAN

DESA MARTADINATA