SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................
Umur : ..................................................
Kewarganegaraan : Indonesia .................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................
Dengan ini menyatakan saya menguasai, memiliki/memakai sebidang tanah
perumahan/pertanian yang terletak di:
Kelurahan : ..................................................
Kecamatan : Selebar ....................................
Kabupaten/kotamadya ............................................ :
Luas tanah ± ……………… M2 (Panjang …………. M, Lebar ………………..M) yang
sudah/belum di ukur oleh petugas, Sket terlampir.
batas-batas tanah tersebut sebagai berikut:
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Selama penguasaan/pemakaian atas tanah tersebut tidak pernah ada pihak lain
yang mengajukan keberatan baik mengenai hak maupun batas-batas dan tidak
termasuk pada lokasi proyek pemerintahan/kepentingan umum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan disaksikan oleh
pihak-pihak yang berbatasan, apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, maka
saya bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Saksi sebatas: Bengkulu,………………….. 20…………

Utara : .................................. Yang membuat pernyataan
Timur : ..................................
Selatan : ..................................
Barat : ..................................
( …………………………….. )
Mengetahui
Lurah…………………..

( …………………………….. )