Anda di halaman 1dari 37

BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Asuhan Keperawatan Pre Operatif


1. Pengkajian
Hari/Tanggal : Senin, 5 Januari 2015
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Bangsal Melati RSUD Panembahan Senopati
Oleh : Istitho’ah, Feny Herawati May Ala, dan Novrianto
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan studi
dokumen
Sumber Data : Klien, keluarga klien, status (rekam medis) klien, dan tim
kesehatan

I. IDENTITAS
a. Klien
1) Nama : Sdr. “IDS”
2) Umur : 17 tahun
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Status Perkawinan : Belum Kawin
6) Pendidikan : SMP
7) Pekerjaan : Pelajar
8) Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
9) Alamat : Jembangan RT 02, Pleret, Bantul
10) Diagnosa Medis : Appendicitis
11) Nomor CM : 518156
12) Tanggal Masuk RS : 30 Desember 2014

b. Keluarga/Penanggungjawab
1) Nama : Ny. S
2) Umur : 50 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5) Alamat : Jembangan RT 02, Pleret, Bantul
6) Hubungan dengan Klien : Ibu Kandung Klien

II. RIWAYAT KESEHATAN


A. Kesehatan pasien
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada perut kuadran kanan bawah,
menyebar ke perut kuadran kanan atas terutama pada saat
klien buang air kecil.
P : Appendicitis (peradangan pada apendiks)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada perut bagian kanan bawah menyebar ke
perut bagian kanan atas
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul, terutama pada saat b.a.k,
berlangsung ±5 menit.
Klien menyatakan sedikit cemas dengan tindakan operasi
yang akan dilakukan karena belum pernah menjalani operasi
sebelumnya.
b. Awal Serangan
Klien menyatakan nyeri hilang timbul pada perut kuadran
kanan bawah sudah dirasakan sejak ±2 bulan yang lalu,
kemudian nyeri dirasakan semakin hebat sejak satu minggu
sebelum masuk rumah sakit.
c. Timbulnya keluhan
Akut.
d. Upaya pengobatan atau perawatan yang dilakukan
Klien menyatakan sudah periksa ke puskesmas di dekat
rumahnya dan diberikan obat, tetapi nyeri yang dirasakan tidak
membaik.
2. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien menyatakan sudah pernah dirawat inap di rumah sakit,
yaitu sebanyak dua kali karena penyakit DHF dan thypus
abdominalis. Klien menyatakan belum pernah menjalani operasi
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat penyakit kejang/epilepsi.

B. Kesehatan keluarga
1. Genogram

= Perempuan

= Laki-laki

= Klien

= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

=Garis perkawinan

= Garis keturunan
= Tinggal serumah
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien menyatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit seperti yang dialami oleh klien, hipertensi,
diabetes mellitus, maupun penyakit menular.

III. POLA KEBIASAAN PASIEN


A. Aspek fisik- bologis
1. Pola nutrisi
a. Sebelum sakit
Klien menyatakan makan dua sampai tiga kali sehari secara
mandiri dengan nasi porsi sedang, sayur, dan lauk pauk. Klien
tidak mengalami gangguan atau kesulitan menelan. Klien
menyatakan tidak mempunyai makanan pantangan. Klien
menyatakan sering mengonsumsi makanan pedas. Klien
menyatakan minum 4-5 gelas (800-1000 ml) setiap hari
berupa air putih.
b. Selama sakit
Klien menyatakan nafsu makan berkurang, setiap kali makan
hanya menghabiskan ¼ - ½ porsi. Klien menyatakan mual.
Klien menyatakan berat badannya mengalami penurunan ± 3
kg dari 58 kg menjadi 55 kg dalam dua bulan terakhir. Klien
menyatakan minum 2-3 gelas (400-600 ml) setiap hari berupa
air putih.
2. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
Klien menyatakan buang air besar dengan lancar satu kali
sehari pada pagi hari dengan konsistensi feses lunak,
berwarna kuning kecoklatan, berbau khas feses, dan
berbentuk menyerupai diameter rektum. Klien menyatakan
buang air kecil dengan lancar 4-5 kali setiap hari dengan urine
berwarna kuning jernih dan berbau khas urine. Klien
menyatakan jarang buang air keci pada malam hari.
b. Selama sakit
Klien buang air besar satu kali sehari dengan konsistensi
feses agak keras, berwarna kuning kecoklatan, dan berbau
khas feses. Klien menyatakan buang air kecil denga lancar 4-5
kali setiap hari dengan urine berwarna jernih kekuningan dan
berbau khas urine. Pasien menyatakan tidak pernah buang air
kecil pada malam hari.
3. Pola aktivitas istirahat-tidur
a. Sebelum sakit

Nbo. Aktivitas 0 1 2 3 4
c. Makan minum
1 √
d. Mandi
2 √
e.
3 Toiletting √
f.
4 Berpakaian √
g.
5 Mobilitas di tempat tidur √
h.
6 ROM √
i.
0 :mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 :tergantung total

- Pasien menyatakan dapat tidur dengan nyenyak selama 7-


8 jam mulai pukul 22.00 – 05.00 WIB.
- Pasien menyatakan tidak penah mengonsumsi obat tidur.
- Pasien menyatakan jarang tidur siang.
- Pasien menyatakan biasa mengisi waktu luang dengan
bermain sepak bola bersama teman-temannya di
lapangan.
b. Selama sakit

No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Makan minum √
2 Mandi √
3 Toiletting √
4 Berpakaian √
5 Mobilitas di tempat tidur √
6 ROM √
0 :mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 :tergantung total

- Klien menyatakan tidur selama ±8 jam mulai pukul 21.00 -


05.00 WIB dengan nyenyak. Klien menyatakan tidur siang
selama 1 sampai 2 jam selama dirawat di rumah sakit.
4. Pola Kebersihan Diri
a. Sebelum sakit
Klien menyatakan mandi dua kali sehari pada pagi dan sore
hari dengan menggunakan sabun mandi. Klien menyatakan
mencuci rambut dua hari sekali dengan menggunakan sampo.
Klien menyatakan menggosok gigi pada saat mandi dan
sebelum tidur dengan menggunakan pasta gigi. Klien
menyatakan memotong kukunya setiap seminggu sekali.
b. Selama sakit
Klien menyatakan mandi satu kali setiap hari dengan
menggunakan waslap dan air hangat di atas tempat tidur
dibantu oleh keluarganya.
B. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1. Konsep diri
Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan
pengobatan. Klien menyatakan ingin cepat sembuh dan segera
pulang ke rumah.
2. Intelektual
Klien menyatakan mengetahui bahwa dirinya mengalami penyakit
usus buntu dan membutuhkan tindakan pembedahan. Namun, klien
dan keluarga menyatakan tidak paham mengenai prosedur
apendiktomi.
3. Hubungan interpersonal
Keluarga klien menyatakan hubungan klien dengan keluarga,
tetangga, maupun teman-teman klien baik, sebelum maupun
sesudah sakit. Selama dirawat di rumah sakit, klien kooperatif
dengan tim kesehatan dalam menjalani program pengobatan.
4. Mekanisme koping
Pada saat merasakan nyeri, klien segera beristirahat dengan
berbaring sampai nyeri yang dirasakan berkurang atau hilang.
5. Support system
Keluarga klien selalu memberikan dukungan kepada klien untuk
kesembuhan penyakitnya, baik material maupun spiritual dengan
mengantarkan klien berobat, mendoakan klien, dan menemani klien
saat dirawat di rumah sakit secara bergantian.
6. Hubungan sosial
Klien mampu berkomunikasi dengan baik menggunakan Bahasa
Jawa maupun Bahasa Indonesia.
7. Aspek spiritual
Klien dan keluarga berusaha bersabar dan menerima penyakitnya,
serta selalu berdoa agar diberikan kesembuhan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. Keadaan Umum
1. Kesadaran : Composmentis
2. Status gizi
TB :170 cm
BB : 55 kg
IMT : 19.03 kg/m2 (Healthy weight)
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 90 kali per menit
Respirasi : 18 kali per menit
Suhu : 36.5 oC
B. Pemeriksaan cephalo kaudal
1. Kepala
Bentuk kepala mesosepal, tidak ada benjolan, kulit kepala bersih,
pertumbuhan rambut merata, rambut dominan hitam, rambut bersih.
- Mata
Mata simetris, bersih, konjungtiva merah muda (tidak anemis),
sklera tidak ikterik, pupil isokor, klien tidak mengalami gangguan
penglihatan.
- Telinga
Bentuk telinga simetris, daun telinga utuh, tidak ada lesi, tidak
ada cairan yang keluar dari telinga, klien tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.
- Hidung
Tidak ada lesi, tidak ada cairan yang keluar dari hidung, tidak
ada pernafasan cuping hidung,;
- Mulut dan tenggorokan
Mulut bersih, membran mukosa lembab, tidak ada stomatitis,
tidak ada bau mulut, tidak ada gigi palsu.
2. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pembesaran massa, tidak terdapat peningkatan JVP, deviasi
trakea ke arah kanan.
3. Dada
Dada Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, warna kulit sama dengan
sekitarnya, tidak ada lesi, tipe pernafasan dada,
tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan.
Diameter anteroposterior dalam proporsi lateral 1 :
2.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, getaran taktil fremitus
teraba.
Perkusi : Resonan pada ICS 1-3 dan redup pada ICS 4-6
dada kiri.
Resonan pada ICS 1-4 dan redup pada ICS 5-6
dada kanan.
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler.
Dada Jantung
Inspeksi : Tidak ada lesi, ictus cordis (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tidak ada hipertrofi (pembesaran jantung)
Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 reguler, tidak ada gallop,
tidak ada murmur
4. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen agak cembung dan simetris,
tidak ada pigmentasi, tidak ada lesi.
Auskultasi : Bising usus 10 kali per menit
Perkusi : Timpani pada kuadran I, II, III, dan IV
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada kuadran IV (kanan
bawah).
5. Genetalia : Tidak terkaji.
6. Ekstremitas
Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada edema
dan sianosis, turgor kulit elastis, akral teraba
hangat, CRT < 2 detik, tangan kiri terpasang infus
RL 20 tpm.
Bawah : Tidak ada edema, tidak ada lesi.

C. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 31 Desember 2014
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 15.7 10.0 - 15.5 g/dl
Hematokrit 48.9 42.0 – 52.0 vol%
Leukosit 5.36 4.00 – 11.00 10^3/uL
Eritrosit 5.83 4.50 – 5.50 10^6/uL
Trombosit 210 150 – 450 10^3/uL
Hitung Jenis
Eusinofil 4 2–4 %
Basofil 0 0–1 %
Batang 2 2–5 %
Segmen 54 51 – 67 %
Limfosit 33 20 – 35 %
Monosit 7 4–8 %
LED 1 jam 2 0-15 mm/jam
Gol. Darah A
Hemostasis
PPT 16.0 12.0 – 16.0 detik
APTT 39.9 28.0 – 38.0 detik
Control PPT 14.1 11.0 – 16.0 detik
Control APTT 32.1 28.0 – 36.5 detik
Kimia Klinik
FUNGSI HATI

Albumin 4.16 3.50 – 5. 50 g/dl


FUNGSI GINJAL

Ureum 27 17 – 43 mg/dl
Creatinin 0.95 0.90 – 1.30 mg/dl
Diabetes
GDS 105 80 – 200 mg/dl
Elektrolit
Natrium 142.9 137.0 – 145.0 mmol
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Urinalisa
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Jernih Jernih
Bilirubin Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Keton Urin Negatif Negatif
BJ 1.020 1.015 – 1.025
Darah Samar Trace Negatif
pH 7.00 5.00 – 8.50
Protein Negatif Negatif
Urobilinogen 1.00 0.20 – 1.00 EU/dl
Nitrit Negatif Negatif
Lekosit Esterase Negatif Negatif
SEDIMEN URIN
Eritrosit 1-2 0 -2 /LDK
Lekosit 2-3 0-3 /LDK
Sel Epitel + Positif /LDK
Kristal
Ca Oksalat Negatif Negatif /LDK
Asam Urat Negatif Negatif /LDK
Amorf Negatif Negatif /LDK
Silinder Negatif Negatif /LDK
Eritrosit Negatif Negatif /LDK
Leukosit Negatif Negatif /LDK
Granular Negatif Negatif /LDK
Bakteri Negatif Negatif /LDK
Lain-Lain - -

- Hasil pemeriksaan Apendicografi tanggal 31 Desember 2014


Hasil : Tidak tampak gambaran appendix terisi bahan kontras
Kesan : Non filling appendix
- Hasil rontgent thorax tanggal 31 Desember 2014
Kesimpulannya : Bronchitis, besar cor normal
- Hasil pemeriksaan USG Upper Abdomen dengan alat 4 dimensi
dan USG Lower Abdomen dengan alat 4 dimensi tanggal 31
Desember 2014
Hasil : VU : dinding menebal, irregular, tak tampak batu maupun
massa hepar, lien, pancreas, ukuran dan echostruktur normal,
SPC tak melebar, tak tampak batu VF : dinding licin tak
menebal, tak tampak batu maupun massa. Regio iliaka dextra :
appendix tak tervisualisasi, tak tampak abses maupun massa.
Kesan : Cystitis, Tak tampak kelainan pada hepar, VF, lien,
pancreas, kedua ren, dan prostat, Appendix tak tervisualisasi,
adanya appendicitis belum dapat disingkirkan.
D. Terapi
IVFD RL:D5 (1:2) 20 tpm
Depacort 2x500 mg
Zalf Beroson 2 x 1 oles
Injeksi Ceftriaxone 1 gram/12 jam
Injeksi Ranitidine 50 mg/ 12 jam
Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam

2. Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
1. DO : Nyeri Akut Agen injuri fisik
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak
memegang perut
sebelah kanan pada
saat pengkajian
DS :
- Klien mengeluh nyeri
pada perut kuadran
kanan bawah,
menyebar ke perut
kuadran kanan atas
terutama pada saat
buang air kecil.
P : Appendicitis
(peradangan pada
apendiks)
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada perut
bagian kanan
bawah menyebar
ke perut bagian
kanan atas
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul,
terutama pada saat
b.a.k, berlangsung
±5 menit.
- Klien menyatakan
nyeri hilang timbul
dirasakan sejak ±2
bulan yang lalu dan
bertambah parah sejak
satu minggu sebelum
masuk rumah sakit.
2. DO : Ketidakseimbangan Mual, asupan
- Klien tampak mual nutrisi : kurang dari makanan tidak
DS : kebutuhan tubuh adekuat
- Klien menyatakan (anoreksia)
nafsu makan
berkurang
- Klien menyatakan
setiap kali makan
hanya menghabiskan
¼ - ½ porsi.
- Klien menyatakan
mual.
- Klien menyatakan
berat badannya
mengalami penurunan
berat ± 3 kg dari 58 kg
menjadi 55 kg dalam
dua bulan terakhir.
- Klien menyatakan
minum 2-3 gelas (400-
600 ml) setiap hari
berupa air putih.

3. DO : Ansietas Kurang
- Klien tampak gelisah, pengetahuan
ekspresi wajah klien mengenai prosedur
tegang dan bingung bedah
- Kontak mata klien
menghindar pada saat
diajak berbicara.
DS :
- Klien dan keluarga
menyatakan tidak
paham mengenai
prosedur pembedahan
apendiktomi
- Klien menyatakan
sedikit cemas dengan
tindakan operasi yang
akan dilakukan karena
belum pernah
menjalani operasi
sebelumnya

3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik yang ditandai dengan
:
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak memegang perut sebelah kanan pada saat
pengkajian
DS :
- Klien mengeluh nyeri pada perut kuadran kanan bawah,
menyebar ke perut kuadran kanan atas terutama pada saat buang
air kecil.
P : Appendicitis (peradangan pada apendiks)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada perut bagian kanan bawah menyebar ke perut
bagian kanan atas
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul, terutama pada saat b.a.k, berlangsung ±5
menit.
- Klien menyatakan nyeri hilang timbul dirasakan sejak ±2 bulan
yang lalu dan bertambah parah sejak satu minggu sebelum masuk
rumah sakit

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan


dengan mual, asupan makanan tidak adekuat (anoreksia) ditandai
dengan :
DO :
- Klien tampak mual
DS :
- Klien menyatakan nafsu makan berkurang
- Klien menyatakan setiap kali makan hanya menghabiskan ¼ - ½
porsi.
- Klien menyatakan mual.
- Klien menyatakan berat badannya mengalami penurunan berat ±
3 kg dari 58 kg menjadi 55 kg dalam dua bulan terakhir.
- Klien menyatakan minum 2-3 gelas (400-600 ml) setiap hari
berupa air putih.

c. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai


prosedur bedah yang ditandai dengan :
DO :
- Klien tampak gelisah, ekspresi wajah klien tegang dan bingung
- Kontak mata klien menghindar pada saat diajak berbicara.
DS :
- Klien dan keluarga menyatakan tidak paham mengenai prosedur
pembedahan apendiktomi
- Klien menyatakan sedikit cemas dengan tindakan operasi yang
akan dilakukan karena belum pernah menjalani operasi
sebelumnya
4. Perencanaan Keperawatan
Nama Klien : Sdr. “IDS” Nomor CM : 518156
Umur :17 tahun Diagnosa Medis : Appendicitis
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan Senin, 5 Januari 2015
dengan agen injuri fisik pukul 09.00 WIB
yang ditandai dengan : Setelah dilakukan asuhan a. Lakukan pengkajian nyeri a. Mengetahui keadaan nyeri
keperawatan, selama 1 x 24
DO : secara komprehensif yang dirasakan oleh klien.
jam, nyeri dapat berkurang
- Klien tampak gelisah termasuk lokasi,
dengan kriteria:
- Klien tampak a. RR : 16-20 x per menit karakteristik, durasi,
memegang perut b. N : 60-100 x per menit frekuensi, kualitas, dan
sebelah kanan pada c. Skala nyeri berkurang/ faktor presipitasi.
saat pengkajian hilang (skala 5-0) b. Ajarkan teknik non b. Membantu klien mengontrol
d. Klien dapat
DS : farmakologi pada klien nyeri yang dialami.
menggunakan teknik
- Klien mengeluh nyeri (nafas dalam, distraksi,
nonfarmakologi
pada perut kuadran mengurangi nyeri relaksasi)
kanan bawah, e. Klien melaporkan nyeri c. Observasi reaksi c. Mengetahui kondisi
menyebar ke kuadran sudah terkontrol nonverbal dan ketidaknyamanan klien.
kanan atas terutama ketidaknyamanan.
pada saat b.a.k. d. Kontrol lingkungan yang d. Meminimalkan timbulnya
P : Appendicitis dapat mempengaruhi nyeri serangan nyeri.
(peradangan pada seperti suhu ruangan,
apendiks) pencahayaan dan
Q : Nyeri seperti kebisingan
ditusuk-tusuk e. Kolaborasi pemberian e. Meringankan dan
R : Nyeri pada perut analgesik mengurangi nyeri
bagian kanan
bawah menyebar ke
perut bagian kanan
atas
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul,
terutama pada saat
b.a.k, berlangsung
±5 menit.
- Klien menyatakan nyeri
hilang timbul sejak ±2
bulan yll dan
bertambah parah sejak
1 minggu SMRS
2. Ketidakseimbangan nutrisi Senin, 5 Januari 2015
kurang dari kebutuhan pukul 09.00 WIB
tubuh berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan a. Tinjau faktor-faktor yang a. Menentukan pilihan
mual, asupan makanan keperawatan selama 3 x 24 mempengaruhi intervensi. Kebiasaan diet
tidak adekuat (anoreksia) jam asupan nutrisi klien pemasukan nutrisi dan masukan makanan
yang ditandai dengan : dapat meningkat dengan misalnya, kebiasaan dapat menunjukkan adanya
DO : kriteria : diet, mual, kesulitan ketidakseimbangan dalam
- Klien tampak mual a. Klien menyatakan minat menelan. asupan makanan.
DS : terhadap makanan yang b. Auskultasi bising usus b. Penurunan/ hipoaktif bising
- Klien menyatakan nafsu disediakan dan usus menunjukkan
makan berkurang termotivasi untuk penurunan motilitas gaster
- Klien menyatakan menghabiskan diit yang dan konstipasi yang
setiap kali makan diberikan. berhubungan dengan
hanya menghabiskan ¼ b. Klien dapat pembatasan pemasukan
- ½ porsi. menghabiskan ¾ atau cairan, pilihan makanan
- Klien menyatakan mual. lebih porsi diit yang buruk, penurunan aktivitas
- Klien menyatakan berat diberikan rumah sakit. dan hipoksemia.
badannya mengalami
penurunan berat ± 3 kg c. Timbang beratbadan c. Berguna untuk memantau
saat masuk dan secara status nutrisi, menyusun
dari 58 kg menjadi 55
tujuan berat badan dan
kg dalam dua bulan reguler. mengetahui efektivitas
terakhir. intervensi.
- Klien menyatakan d. Berikan makanan d. Meningkatkan pemasukan
minum 2-3 gelas (400- sedikit-sedikit tetapi yang adekuat. Pemberian
600 ml) setiap hari sering serta makanan makanan sedikit demi sedikit
berupa air putih. kecil tambahan. tetapi sering memungkinkan
makanan masuk ke
lambung, tercerna, dan
terabsorbsi karena adanya
jeda waktu.
e. Beri motivasi klien untuk e. Peningkatan pengetahuan
meningkatkan asupan. dapat meningkatkan
Diskusikan tentang pemahaman dan motivasi
pemenuhan nutrisi. dalam pemenuhan
kebutuhan nutrisi.
3. Ansietas berhubungan Senin, 5 Januari 2015
dengan kurang pukul 09.00 WIB a. Mengukur tekanan darah, a. Tekanan darah, nadi,
pengetahuan mengenai Setelah dilakukan asuhan nadi dan respirasi klien respirasi meningkat
keperawatan selama 1x20
prosedur bedah yang menunjukan kecemasan
menit, ansietas dapat hilang
ditandai dengan : meningkat.
atau berkurang dengan
DO : kriteria : b. Menjelaskan semua b. Memberi gambaran diawal
- Klien tampak gelisah, a. Klien menyatakan prosedur termasuk akan memberikan persiapan
ekspresi wajah klien kesadaran terhadap sensasi tindakan yang mental bagi pasien.
perasaan dan cara yang
tegang dan bingung dirasakan selama operasi
sehat menghadapi
- Kontak mata klien
masalah
menghindar pada saat b. Melaporkan ansietas c. Tekankan bahwa c. Menunjukkan bahwa
diajak berbicara. menurun sampai tingkat kecemasan adalah kecemasan adalah wajar
DS : dapat ditangani masalah yang lazim dan tidak hanya dialami oleh
- Klien dan keluarga c. Tekanan darah 100- dialami oleh banyak klien dengan harapan klien
120/80-90 mmHg
menyatakan tidak orang dalam situasi klien dapat memahami dan
paham mengenai saat ini. menerima keadaannya.
prosedur pembedahan
apendiktom d. Kolaborasi pemberian d. Menurunkan kecemasan,
- Klien menyatakan obat sedatif. memudahkan istirahat.
sedikit cemas dengan e. Pantau dan catat respon e. Menilai perkembangan
tindakan operasi yang verbal dan nonverbal masalah klien.
akan dilakukan karena klien yang menunjukan
belum pernah menjalani kecemasan.
operasi sebelumnya
5. Implementasi dan Evaluasi

No
Hari, Tanggal Implementasi Evaluasi
Dx
1. Senin, 5 Jam 09.00 WIB
Januari 2015 a. Melakukan S: Klien mengeluh nyeri pada
pengkajian nyeri perut kuadran kanan bawah,
secara komprehensif menyebar ke perut kuadran
termasuk lokasi,
kanan atas terutama pada
karakteristik, durasi,
saat klien buang air kecil.
frekuensi, kualitas,
dan faktor presipitasi. P : Appendicitis
b. Mengajarkan teknik (peradangan pada
relaksasi nafas apendiks)
dalam. Q : Nyeri seperti ditusuk-
Novri, Isti
tusuk
R : Nyeri pada perut bagian
kanan bawah menyebar ke
perut bagian kanan atas
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul,
terutama pada saat b.a.k,
berlangsung ±5 menit.

O: Ketegangan pada wajah klien


berkurang, klien dapat
menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam.
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi
3. Senin, 5 Pukul 09.15 WIB
Januari 2015 - Memantau tekanan S : Klien mengatakan cemas.
darah, nadi, dan Klien mengatakan lebih
respirasi klien. tenang jika didampingi oleh
Novri keluarga.
- Menjelaskan O : 110/70 mmHg, N: 90 kpm,
prosedur termasuk RR:18 kpm, ekspresi
sensasi tindakan kecemasan klien berkurang.
yang dirasakan Klien terlihat berdoa pada
selama operasi. saat memasuki kamar
- Menekankan bahwa operasi.
kecemasan wajar A : Tujuan tercapai
dialami oleh banyak P : Jemput klien ke kamar
orang dalam situasi operasi dengan menggunakan
klien saat ini dan bed setelah tindakan operasi
menganjurkan klien apendiktomi selesai
untuk berdoa. dilakukan.
- Menganjurkan klien
untuk melakukan
relaksasi nafas
dalam.
Isti
Pukul 09.45 WIB
- Mengantarkan klien
ke kamar operasi
dengan
menggunakan kursi
roda.
- Menganjurkan klien
untuk berdoa
sebelum tindakan
operasi dilakukan.
Fenny

B. Asuhan Keperawatan Pasca Operasi


1. Pengkajian
- Pasien tiba di ruangan pukul 11.00 WIB
- Terdapat luka insisi/pembedahan ±5 cm pada abdomen kanan bawah
- Tangan kiri klien terpasang infus RL 20 tpm.
- Senin, 5 Januari 2015 pukul 13.30 WIB
Pasien mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi.
P : Luka insisi/pembedahan apendiktomi
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada daerah/sekitar luka operasi
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri berlangsung secara terus menerus
- Selasa, 6 Januari 2015 pukul 15.00 WIB
TD : 120/70 mmHg
T : 37.2 o C
RR : 18 kali per menit
N : 86 kali per menit
Klien menyatakan sudah diperbolehkan makan sejak hari Selasa, 6
Januari 2015 pukul 12.00 WIB. Klien menyatakan tidak nafsu makan,
setiap kali makan hanya menghabiskan 3 – 5 sendok makan diit bubur
saring yang diberikan dari rumah sakit. Klien menyatakan tidak minat
pada makanan rumah sakit. Klien menyatakan lemas. Klien
menyatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak dan sering terbangun
pada saat tidur karena merasa nyeri pada area luka operasi. Klien
terlihat kurang berkonsentrasi pada saat diberikan pertanyaan. Terlihat
adanya lingkaran hitam di sekitar mata klien.

2. Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
1. DO : Nyeri akut Luka insisi
- Terdapat luka pembedahan
insisi/pembedahan ±5
cm pada abdomen
kanan bawah
- Klien tampak gelisah
DS :
- Pasien mengeluh nyeri
pada daerah sekitar
luka operasi.
P :Luka insisi atau
pembedahan
apendiktomi
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan
pada daerah/sekitar
luka operasi
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri berlangsung
secara terus menerus

2. DO : Ketidakseimbangan Intake makanan


- Klien hanya nutrisi kurang dari yang tidak adekuat
menghabiskan kurang kebutuhan tubuh
dari ¼ porsi diit yang
diberikan oleh rumah
sakit.
DS :
- Klien menyatakan
tidak nafsu makan
- Klien menyatakan
setiap kali makan
hanya menghabiskan
3 – 5 sendok makan
diit bubur saring yang
diberikan dari rumah
sakit.
- Klien menyatakan
tidak minat pada
makanan rumah sakit.

3. DO : Insomnia Ketidaknyamanan
- Klien terlihat kurang fisik
berkonsentrasi pada
saat diberikan
pertanyaan.
- Terlihat adanya
lingkaran hitam di
sekitar mata klien
DS :
- Klien menyatakan
lemas.
- Klien menyatakan
tidak bisa tidur
dengan nyenyak dan
sering terbangun
pada saat tidur karena
merasa nyeri pada
area luka operasi.
4. DO : Resiko infeksi Tindakan bedah
- Terdapat luka dan tindakan
insisi/pembedahan ±5 invasif
cm pada abdomen
kanan bawah
- Tangan kiri klien
terpasang infus RL 20
tpm.
DS : -

3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka insisi/pembedahan yang
ditandai dengan :
DO :
- Terdapat luka insisi/pembedahan ±5 cm pada abdomen kanan bawah
- Klien tampak gelisah

DS :
- Pasien mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi.
P :Luka insisi atau pembedahan apendiktomi
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada daerah/sekitar luka operasi
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri berlangsung secara terus menerus

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang ditandai


dengan :
DO :
- Klien hanya menghabiskan kurang dari ¼ porsi diit yang diberikan
oleh rumah sakit.
DS :
- Klien menyatakan tidak nafsu makan
- Klien menyatakan setiap kali makan hanya menghabiskan 3 – 5
sendok makan diit bubur saring yang diberikan dari rumah sakit.
- Klien menyatakan tidak minat pada makanan rumah sakit

c. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik yang ditandai


dengan :
DO :
- Klien terlihat kurang berkonsentrasi pada saat diberikan pertanyaan.
- Terlihat adanya lingkaran hitam di sekitar mata klien

DS :
- Klien menyatakan lemas.
- Klien menyatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak dan sering
terbangun pada saat tidur karena merasa nyeri pada area luka
operasi.

d. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan bedah dan tindakan invasif.


4. Perencanaan Keperawatan
Nama Klien : Sdr. “IDS” Nomor CM : 518156
Umur :17 tahun Diagnosa Medis : Appendicitis

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional


1. Nyeri akut berhubungan Senin, 5 Januari 2015
dengan adanya luka pukul 13.30 WIB a. Kaji nyeri , catat lokasi, a. Perubahan pada karakteristik
insisi/pembedahan yang Setelah dilakukan asuhan karakteristik, beratnya (0- nyeri menunjukkan terjadinya
keperawatan, selama 3 x 24
ditandai dengan : 10) selidiki, dan laporkan abses atau peritonitis,
jam, nyeri dapat berkurang
DO : perubahan nyeri dengan memerlukan upaya evaluasi
dengan kriteria:
- Terdapat luka a. RR : 16-20 x per tepat. medis dan intervensi.
insisi/pembedahan ±5 menit b. Pertahankan istirahat b. Gravitasi melokalisasi
cm pada abdomen b. N : 60-100 x per menit dengan posisi semi eksudat inflamasi dalam
kanan bawah c. Skala nyeri berkurang/ fowler. abdomen bawah atau pelvis,
hilang (skala 5-0)
- Klien tampak gelisah menghilangkan tegangan
d. Klien dapat
DS : abdomen yang bertambah
menggunakan teknik
- Pasien mengeluh nyeri nonfarmakologi dengan posisi terlentang.
pada daerah sekitar mengurangi nyeri c. Dorong ambulasi dini. c. Ambulasi dini meningkatkan
luka operasi. e. Klien melaporkan nyeri normalisasi fungsi organ,
P :Luka insisi atau sudah terkontrol merangsang peristaltik dan
pembedahan kelancaran flatus,
apendiktomi menurunkan
Q : Nyeri seperti ketidaknyamanan abdomen.
ditusuk-tusuk d. Berikan aktivitas hiburan. d. Fokus perhatian kembali,
R : Nyeri dirasakan meningkatkan relaksasi dan
pada daerah/sekitar dapat meningkatkan
luka operasi kemampuan koping.
S : Skala nyeri 7 e. Ajarkan teknik non e. Nafas dalan dapat
T : Nyeri berlangsung farmakologi pada klien meningkatkan rasa rileks,
secara terus menerus (nafas dalam, distraksi, distraksi dan relaksasi
relaksasi). mengalihkan perhatian klien.
f. Kolaborasi dengan dokter f. Obat analgetik mengganggu
untuk pemberian obat stimulus nyeri dengan
analgetik. menghambat sintesa
prostaglandin.

2. Ketidakseimbangan nutrisi Selasa, 6 Januari 2015


kurang dari kebutuhan pukul 15.00 WIB
tubuh yang ditandai dengan Setelah dilakukan asuhan a. Tinjau faktor-faktor yang a. Menentukan pilihan
DO : keperawatan selama 3 x 24 mempengaruhi intervensi. Kebiasaan diet
- Klien hanya jam asupan nutrisi klien pemasukan nutrisi dan masukan makanan
menghabiskan kurang dapat meningkat dengan misalnya, kebiasaan diet, dapat menunjukkan adanya
dari ¼ porsi diit yang kriteria : mual, kesulitan menelan. ketidakseimbangan dalam
diberikan oleh rumah a. Klien menyatakan minat asupan makanan.
sakit. terhadap makanan yang b. Auskultasi bising usus b. Penurunan/ hipoaktif bising
DS : disediakan dan usus menunjukkan
- Klien menyatakan tidak termotivasi untuk penurunan motilitas gaster
nafsu makan menghabiskan diit yang dan konstipasi yang
- Klien menyatakan diberikan. berhubungan dengan
setiap kali makan b. Klien dapat pembatasan pemasukan
hanya menghabiskan 3 menghabiskan ¾ atau cairan, pilihan makanan
– 5 sendok makan diit lebih porsi diit yang buruk, penurunan aktivitas
bubur saring yang diberikan rumah sakit. dan hipoksemia.
diberikan dari rumah
sakit. c. Timbang badan c. Berguna untuk memantau
berat
saat masuk dan secara status nutrisi, menyusun
- Klien menyatakan tidak
reguler. tujuan berat badan dan
minat pada makanan
mengetahui efektivitas
rumah sakit
intervensi.

d. Berikan makanan d. Meningkatkan pemasukan

sedikit-sedikit tetapi yang adekuat. Pemberian


makanan sedikit demi sedikit
sering serta makanan tetapi sering memungkinkan
kecil tambahan. makanan masuk ke
lambung, tercerna, dan
terabsorbsi karena adanya
jeda waktu.
e. Beri motivasi klien untuk e. Peningkatan pengetahuan
meningkatkan asupan. dapat meningkatkan
Diskusikan tentang pemahaman dan motivasi
pemenuhan nutrisi. dalam pemenuhan
kebutuhan nutrisi.
3. Insomnia berhubungan Selasa, 6 Januari 2014
dengan ketidaknyamanan Pukul 15.00 WIB a. Kaji pemenuhan a. Pengkajian merupakan data
fisik yang ditandai dengan : Setelah diberikan asuhan kebutuhan tidur pasien. dasar berkelanjutan untuk
menentukan intervensi dan
DO : keperawatan selama 1x24
perubahan/evaluasi
- Klien terlihat kurang jam pasien dapat tidur
intervensi yang telah
berkonsentrasi pada dengan nyenyak dengan dilakukan.
saat diberikan kriteria : b. Lakukan masase/pijatan b. Pijatan membuat otot-otot
pertanyaan. a. Konjungtiva tidak anemis punggung. rileks dan mempercepat
- Terlihat adanya b. Tidak ada lingkaran tidur.
c. Anjurkan pasien untuk c. Susu putih mengandung
lingkaran hitam di hitam di sekitar mata
minum susu putih asam amino triptofan yang
sekitar mata klien c. Klien tidak sering sebelum tidur. mempunyai efek
DS : menguap menenangkan sehingga
- Klien menyatakan d. Pasien tidur selama 7-8 meningkatkan tidur.
d. Atur ruangan yang redup d. Pencahayaan yang redup
lemas. jam/hari
(atur pencahayaan dapat mengaktifkan hormon
- Klien menyatakan tidak
kamar) melatonin sehingga
bisa tidur dengan mempercepat tidur.
nyenyak dan sering
terbangun pada saat
tidur karena merasa
nyeri pada area luka
operasi.
4. Resiko infeksi berhubungan Selasa, 6 Januari 2014
dengan tindakan bedah dan Pukul 15.00 WIB
tindakan invasif. Setelah dilakukan asuhan a. Kaji adanya tanda-tanda a. Adanya kalor, rubor, dolor,
infeksi pada area tumor, fungsiolaesa
keperawatan selama 1 x 24
penusukan infus. menunjukkan terjadinya
jam tidak terjadi perluasan
Observasi adanya infeksi. Suhu tubuh
infeksi, dengan kriteria : peningkatan suhu tubuh. meningkat dapat
a. Tidak ada tanda-tanda menunjukkan terjadinya
(kalor, rubor, dolor, proses infeksi.
functiolaesa, dan tumor) b. Lakukan perawatan luka b. Keadaan luka yang bersih
setiap hari. meminimalisir pertumbuhan
infeksi pada daerah luka mikroorganisme penyebab
dan area tusukan infus. infeksi.
b. Balutan infus kering dan c. Lakukan dressing infus c. Keadaan balutan yang
setiap hari. kering meminimalkan
tidak rembes.
pertumbuhan
c. Suhu tubuh pasien
mikroorganisme penyebab
dalam batas normal (36 infeksi.
– 37 oC) d. Jelaskan kepada klien d. Edukasi meningkatkan
d. Klien dan keluarga dan keluarga mengenai pemahaman klien dan
mengerti tentang bahaya kontrol infeksi dan tanda- keluarga mengenai
tanda infeksi, anjurkan pengendalian infeksi dan
infeksi dan cara
keluarga untuk mencuci meminimalisir resiko infeksi.
pencegahan.
tangan sebelum dan
sesudah bersentuhan
dengan klien.
e. Kelola pemberian injeksi e. Obat Ceftriaxone
ceftriaxone 1 gr/12 jam. merupakan golongan
antibiotik yang bekerja
membunuh bakteri.
5. Implementasi dan Evaluasi
No
Hari, Tanggal Implementasi Evaluasi
Dx
1. Senin, 5 Pukul 13.30 WIB S : Pasien mengeluh nyeri pada
Januari 2015 - Melakukan daerah sekitar luka operasi.
pengkajian nyeri P : Luka insisi/pembedahan
secara komprehensif apendiktomi
: lokasi, karakteristik,
Q : Nyeri seperti ditusuk-
durasi, frekuensi,
tusuk
kualitas, dan faktor
presipitasi. R : Nyeri dirasakan pada
- Menganjurkan klien daerah/sekitar luka operasi
untuk melakukan S : Skala nyeri 7
teknik relaksasi T : Nyeri berlangsung secara
nafas.
terus menerus
Feny, Isti
Pasien menyatakan nyeri
berkurang dari skala 7 ke
skala 6.
O : Pasien tampak gelisah,
ekspresi wajah tegang
menahan nyeri.
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Selasa, 6 Pukul 18.00 WIB
Januari 2015 - Mengatur posisi semi S : Klien menyatakan nyaman
fowler. pada posisi semi fowler. Klien
- Memberikan injeksi menyatakan nyeri pada area
IV obat analgesik. luka operasi, skala nyeri 6.
- Menganjurkan klien Pasien menyatakan tidak
untuk melakukan sakit pada saat obat
relaksasi nafas dimasukkan.
dalam atau O : Obat yang diberikan
mendengarkan Ketorolac 30 mg.
musik jika terasa A : Tujuan tercapai sebagian
nyeri. P : Lanjutkan intervensi
Rabu, 7 Pukul 11.00 WIB
Januari 2015 - Melakukan S : Klien menyatakan masih nyeri
pengkajian nyeri pada area luka operasi, skala
secara komprehensif nyeri 3. Klien menyatakan
termasuk lokasi,
sudah latihan duduk, tetapi
karakteristik, durasi,
belum latihan berdiri. Klien
frekuensi, kualitas,
dan faktor menyatakan nyaman pada
presipitasi. posisi berbaring setengah
- Menganjurkan klien duduk.
untuk melakukan O : Klien mampu mengubah
teknik relaksasi posisi dari semi fowler ke
nafas. fowler dibantu oleh keluarga.
- Mendorong klien Klien dapat melakukan teknik
untuk melakukan relaksasi nafas dalam.
ambulasi (latihan A : Tujuan tercapai sebagian
duduk dan berdiri) P : Lanjutkan intervensi
Novri, Isti
2. Selasa, 6 Pukul 18.15 WIB
Januari 2015 - Melakukan S : Bising usus 12 kali per menit.
auskultasi bising Klien menyatakan sudah
usus. kenyang setelah habis 5
Novri sendok makan.
- Menyuapi klien diit O : Klien habis 5 sendok makan
bubur saring diit bubur saring.
Isti A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
Rabu, 7 Pukul 12.00 WIB
Januari 2014 - Memberikan S : Klien menyatakan tidak mual.
motivasi kepada Klien menyatakan kenyang
klien untuk setelah menghabiskan
menghabiskan diit. setengah porsi diit.
Fenny O : Klien menghabiskan
setengah porsi diit yang
diberikan dari rumah sakit.
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi.
3. Rabu, 7 Pukul 11.00 WIB
Januari 2015 - Melakukan S : Pasien menyatakan tadi
pengkajian malam dapat tidur setelah
pemenuhan diberikan obat tidur.
kebutuhan tidur O : Terlihat adanya lingkaran
pasien hitam di sekitar mata, klien
- Menganjurkan pasien tidak sering menguap.
untuk minum susu A : Tujuan tercapai sebagian
sebelum tidur. P : Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan
keluarga untuk
melakukan
masase/pijatan
punggung sebelum
pasien tidur.
- Menganjurkan
keluarga untuk
mengatur
pencahayaan yang
redup.
Isti, Novri
4. Selasa, 6 Pukul 18.00 WIB
Januari 2015 - Memberikan obat S : Pasien menyatakan tidak
ceftriaxone (injeksi sakit pada saat obat
IV melalui selang dimasukkan.
infus). O : Pasien terlihat tenang
Obat : Ceftriaxone sebanyak
Isti
1 gr
Pukul 19.30 WIB
- Melakukan dressing
infus S : Pasien menyatakan tidak
Feny, Isti nyeri pada area tusukan infus.
O : Tidak ada tanda-tanda infeksi
rubor, kalor, dolor, tumor dan
functiolaesa pada area
tusukan infus, balutan infus
kering (tidak rembes)
A : Tujuan sebagian tercapai
P : Lanjutkan intervensi
Rabu, 7 Pukul 10.00 WIB
Januari 2015 - Melakukan S : Pasien menyatakan nyeri
perawatan luka post pada saat luka dibersihkan.
operasi apendiktomi O : Keadaan luka masih basah,
- Menganjurkan klien tidak ada tanda-tanda infeksi
untuk melakukan (rubor, kalor, dolor, tumor,
teknik relaksasi dan functiolaesa pada area
nafas dalam jika sekitar luka).
terasa nyeri. A : Tujuan tercapai sebagian
Isti P : Lanjutkan intervensi

Kamis, 8 Pukul 12.00 WIB


Januari 2014 - Melakukan aff infus S : Pasien menyatakan tidak
Novri sakit pada saat IV cath
dicabut.
O : Tidak ada tanda-tanda infeksi
rubor, kalor, dolor, tumor dan
functiolaesa pada area
tusukan infus
A : Tujuan tercapai
P : Hentikan intervensi