ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N DENGAN INTRANATAL CARE

DIRUANG TINDAKAN KEBIDANAN RUMAH SAKIT ACHMAD
MOECHTAR BUKITTINGGI TAHUN 2015

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

I. Konsep Dasar
A. Definisi
Intranatal adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang

cukup bulan/hampir cukup bulan, disertai dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari

tubuh ibu (Sulaiman Sastrawinata).

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat

hidup di dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada

kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala

yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin

B. Anatomi dan Fisiologi

Mekanisme persalinan merupakan proses adaptasi bagian kepala janin terhadap segmen

panggul, proses adaptasi tersebut meliputi :

a. Engagement
Merupakan mekanisme yang biasanya dimulai dari pintu atas panggul dimana ubub-ubun kecil

terletak di sebelah kiri depan/di sebelah kanan depan, kiri dan kanan berdasarkan ukuran

seseorang dari PAP bila digambarkan sebagai berikut :

1. Ukuran pintu atas panggul 10-11 cm
2. Ukuran melintang pintu atas panggul 12-18 cm
3. Ukuran seorang pintu atas panggul 11- 12
b. Descent (turunnya kepala)
Penurunan kepala ini terjadi karena 4 hal, yaitu :
1. Tekanan cairan amnion
2. Tekanan langsung fundus uteri
3. Kontraksi diafragma dan otot perut
4. Ekstensi dan pelurusan badan janin akibat kontraksi uterus
c. Fleksi
 Majunya kepala → kepala mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul atau dasar panggul.
d. Putaran paksi dalam
1. Bagian terendah memutar ke depan ke bawah simpisis
2. Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
3. Terjadinya bersamaan dengan majunya kepala
4. Rotasi muka-belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul
e. Ekstensi
1. Defleksi kepala → SBR mengarah kedepan dan atas
2. Dua kekuatan pada kepala :
a) Mendesak ke bawah
b) Tahanan dasar panggul menolak ke atas
3. Setelah sub oksiput tertahan pada pinggir bawah simpisis sebagai hipomoclion → lahir lewat

perineum = oksiput, muka, dan dagu

f. Putaran paksi lahir
a) Setelah kepala lahir → kepala memutar kembali ke arah punggung anak
b) Ukuran bahu → muka, bahu

g. Ekspulsi
Bahu depan di bawah simpisis →sebagai hipomoclion → lahir bahu belakang → bahu depan →

badan.

C. Etiologi
Sebab terjadinya persalinan merupakan teori-teori yang kompleks. Faktor-faktor humoral,

pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi. Perubahan –

perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dan

berlangsungnya persalinan yaitu :

a. Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang dapat mengakibatkan peregangan dari

otot-otot uterus,
b. meningkatnya kadar prostaglandin,
c. keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemika otot-otot

uterus,
d. Berkurangnya nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan,
e. Tekanan pada ganglion servikale yang terletak di belakang serviks yang tertekan yang

merupakan penyebab peningkatan kontraksi uterus (Prawirohardjo, 2002).

D. Patofisiologi
His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan

mendorong janin ke bawah pada letak kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan

mulai masuk ke dalam rongga panggul.

Kontraksi dimulai pada salah satu cornue (tanduk) uterus kiri atau kelenjar ke seluruh

miometrium sehingga menghasilkan kontraksi yang simetris. Fundus uteri berkontraksi lebih

kuat dan lebih lama dari bagian-bagian lain dari uterus. Bagian tengah uterus berkontraksi pada

fundus uteri. Bagian bawah uterus-uterus serviks tetap pasif atau kontraksi lemah. Setelah

kontraksi terjadi relaksasi tonus otot diluar his tidak seberapa jauh meningkat.
Pada waktu his kemudian keluar pada keadaan semula. Tahap persalinan:
1. Kala I yaitu pembukaan antara 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit

selama 40 detik
2. Kala II yaitu untuk memastikan apakah pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah

tampak di vulva dengan diameter 5-6cm.

3. Kala III yaitu pengeluaran aktif plasenta
4. Kala IV yaitu sejak lamanya plasenta 1 sampai dengan 2-4 jam setelah persalianan dan keadaan

itu menjadi stabil kembali.

E. Tanda dan gejala
a. Kekuatan his makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang semakin pendek.
b. Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda (pengeluaran lendir, lendir bercampur darah).
c. Dapat disertai ketuban pecah.
d. Pemeriksaan dalam, dijumpai perubahan serviks (perlunakan, pendataran, dan pembukaan

serviks).

F. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan pada ginjal

dilakukan pada trimester II dan III.

2. Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
3. Pemeriksaan darah
b. Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari janin,

plasenta dan uterus.

c. Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut

fungtum maksimum.

d. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)

Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan

tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas

yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang

sama

G. Penatalaksanaan
a. Kala I
1. Mengukur TTV dan PF
2. Auskultasi DJJ
3. Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi terendah dan kemajuan

persalinan, serta perineum.

b. Kala II
1. Mengajari ibu untuk mengejan
c. Kala III
1. Pengawasan terhadap pendarahan
2. Memperhatikan tanda plasenta lepas
d. Kala IV
1. Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan keadaan umum
2. Kontraksi rahim
3. Letakan bayi yang telah dibersihkan sebelah ibu

H. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin timbul pada pasien intranatal adalah ketuban pecah dini,

persalinan preterm, kehamilan postmatur, prolaps tali pusat, rupture uterus, kelahiran sesaria,

inverse uterus, dan pendarahan post partum dini.

II. Konsep Asuhan Keperawatan Intranatal

1. Kala I
A. Pengkajian
a. Kaji benarnya inpartu
b. Kaji berapa jauh kemajuannya
c. Kaji keadaan ketuban
d. Kaji komplikasi atau resti
e. Kaji respon psikologis
f. Kaji kemajuan persalinan → partogram
1. Pembukaan
2. Penurunan persentasi
3. Moulage
g. Kaji kontraksi
h. Kaji posisi ibu :
1. Awal kala I ; jalan-jalan
2. Pembukaan 6-7 cm ; tidur miring ke kiri setengah duduk
i. Kaji makan dan minum
1. Akhir kala I dibatasi
2. Dianjurkan Bak 2-3 jam sekali
j. Kaji lingkungan tenang dan nyaman
k. Kaji penjelasan sikap empati dan hangat
B. Diagnosa keperawatan
a. Kesulitan penyesuaian diri sehubungan dengan hospitalisasi, belum mengenal lingkungan rumah

sakit.
b. Resiko kekurangan cairan sehubungan dengan pembatasan intake cairan.
c. Cemas sehubungan dengan masih asing dengan proses persalinan.
d. Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 sehubungan dengan hiperpentilasi.
e. Perubahan dalam nutrisi sehubungan dengan persalinan yang berlangsung lama.
f. Mekanisme koping kurang efektif sehubungan dengan kelelahan, kurang tidur, dan sesuatu yang

tidak diharapkan.
g. Perubahan eliminasi sehubungan dengan bedrest.

C. Intervensi
a. Fetal distress
1. Merubah posisi ibu
2. Meningkatkan kaki → mengurangi hipotensi
3. Menghentikan rangsangan O2
4. Memberikan O2
b. Meningkatkan kenyaman
1. Membantu partisipasi ibu
2. Temukan tujuan ibu
3. Membantu management energy
4. Mengatasi ketidaknyamanan ibu ; ambulasi, posisi, massage, pernapasan, dan relaksasi
c. Suasana dan lingkungan kamar
d. Support, empati
e. Penerangan hal-hal yang mungkin terjadi kepada keluarga
f. Monitor :
1. Letak jantung janin
2. Pengeluaran cairan
3. Pembukaan → kala II

D. Implementasi
a. Mengajarkan pasien/ibu posisi-posisi untuk mengurangi rasa nyeri
b. Memberi selang O2 bila perlu
c. Memberi informasi yang cukup tentang kondisi yang akan dialami ibu
d. Mengajarkan teknik mengejan yang benar dan tepat waktu
e. Memberikan massage untuk kenyamanan dan mengurangi rasa sakit
f. Mengajarkan teknik pernafasan untuk mengurangi kontraksi
g. Lakukan pemeriksaan djj, pengeluaran cairan, dan pembukaan

E. Evaluasi
a. Ibu dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan rumah sakit
b. Kebutuhan cairan pasien tercukupi
c. Cemas ringan/berkurang
d. Kebutuhan oksigen pasien tercukupi
e. Pasien dapat mengejan dengan benar dan tepat waktu
f. Koping individu efektif berhubungan dengan pengarahan persalinan
g. Rasa nyeri berkurang

2. Kala II
A. Pengkajian
a. Melanjutkan monitor
1. Detak jantung janin
2. His (respon janin)
3. Pendarahan
4. Air ketuban
b. Tanda dan gejala fisik serta perilaku
c. Meneran dengan benar atau tidak
d. Mekanisme penyesuaian
e. Support person

B. Diagnosa keperawatan
1. Tidak mampu mengikuti pimpinan persalinan sampai dengan kelelahan , panic, dan amnesia
2. Perubahan konsep diri sehubungan dengan merasa tidak mampu meneran dengan kuat
3. Resiko perlukaan sehubungan dengan posisi ibu yang tidak tepat
4. Perubahan konsep diri pada suami sehubungan dengan tidak mampu mensupport istri

C. Intervensi
1. Cara mengejan dan posisi
2. Dorongan psikososial
3. Persiapan pertolongan persalinan
4. Asepsis dan anti asepsis
5. Faktor psikososial
6. Pertolongan persalinan

D. Implementasi
1. Ajarkan teknik mengejan yang benar
2. Meminta pasien mempraktekkan teknik mengejan yang telah diajarkan
3. Memberikan support dan dukungan agar ibu mampu mengejan dengan baik
4. Memberikan pengarahan dan support pada suami untuk selalu mendampingi pasien
5. Mempersiapkan kebutuhan persalinan

E. Evaluasi
1. Pasien mengatakan mau mengikuti saran dan arahan perawat
2. Klien dapat mengejan dengan baik dan benar
3. Pasien sudah mengerti posisi-posisi yang tepat untuk menghilangkan rasa sakit dan resiko

perlukaan
4. Suami dapat selalu mendampingi dan memberikan support pada ibu

3. Kala III
A. Pengkajian
a. Timbul kontraksi uterus
b. Uterus tampak membundar
c. Terlihat massa introitus
d. Tali pusat lebih menjulur
e. Pendarahan tiba-tiba dengan warna gelap
1. Observasi keadaan umum ibu dan tanda vital
2. Pengkajian jalan lahir
3. Mengkaji factor yang berkaitan dengan atonia
4. Pemberian utero tonika (k/p)

B. Diagnosa
a. Kurang efektifitas mengatasi masalah sehubungan dengan kurang informasi tentang kejadian

kala III
b. Perdarahan pervaginaan sehubungan dengan kontraksi uterus yang kurang adekuat
c. Resiko relaksasi uterus sehubungan dengan kandungh kemih panuh
d. Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan luka episiotomy

C. Intervensi
a. Observasi perdarahan, shock, dan tanda vital
b. Observasi bayi dan identifikasi
c. Kaji TFU
d. Identifikasi pengeluaran plasenta
e. Upayakan kontak ibu dan bayi

D. Implementasi
a. Lakukan pencegahan terhadap pendarahan, shock dan lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
b. Lakukan pengkajian TFU untuk mengetahui persentasi dan posisi janin
c. Catat waktu lahir plasenta
d. Tempelkan bayi pada daerah dada ibu setelah bayi sudah keluar
E. Evaluasi
a. Pasien sudah mengerti informasi yang diberikan tentang kala III
b. Perdarahan bisa diatasi dengan baik
c. Rasa nyeri dan sakit berkurang
d. Kontak ibu dan bayi dapat terjalin

4. Kalla IV
A. Pengkajian
a. Kaji status fisiologis ibu
b. Kaji posisi dan tonus uteri
c. Kaji adanya perdarahan pervaginam
d. Kaji kondisi perineum

B. Diagnosa
a. Resiko tinggi injuri sehubungan dengan tonus uteri yang buruk dan perdarahan
b. Gangguan eliminasi urin sehubungan dengan haluaran/ anestesi regional
c. Deficit volume cairan dan eliminasi sehubungan denagn kurangnya intake oral, atonia, uteri,

laserasi
d. Nyeri sehubungan dengan trauma perineal
e. Fatigue sehubungan dengan proses persalinan
C. Intervensi
a. Cegah perdarahan
b. Identifikasi perdarahan karena perlukaan
c. Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi
d. Mencegah penekanan kandung kemih
e. Membantu ibu mengenal pengalamannya
f. Mencatat/melaporkan adanya kelainan
g. Memberikan rasa nyaman dan istirahat cukup
h. Pastikan tidak ada sisa plasenta
i. Luka epis tidak ada hemotom

D. Implementasi
a. Kaji kelainan pada saat proses persalinan atau pada perlukaan
b. Beri cairan infuse untuk mencegah dehidrasi
c. Memberikan dukungan dan support pada ibu
d. Pastikan pasien mendapatkan istirahat yang cukup

E. Evaluasi
a. Perdarahan dapat dicegah dan luka dapat teratasi
b. Pasien dapar BAK dan BAB dengan baik
c. Kebutuhan cairan ibu terpenuhi
d. Kondisi ibu dan bayi baik

BAB III

LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama klien : Ny. N
Umur : 31 Tahun
Suku/Bangsa : Minang
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sianok

Nama Suami : Tn.R

Umur : 31 Tahun
Suku /Bangsa : Minang
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sianok

B. Alasan Masuk Rumah Sakit.

Klien masuk Rumah Sakit diantar keluarga melalui IGD dengan keluhan nyeri pinggang,
menjalar ke ari-ari sejak tadi pagi. Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan sejak jam 09.00
Wib.

C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan: G3 P2 A0 H2

No Tgl/Bln/Thn Tempat Umur Jenis Jenis Ditolong Ket
partus Kehami Partus kelamin/BB
lan bayi
1. 2009 Rumah Sakit Cukup Normal Perempuan Bidan -
2. 2011 Rumah Sakit Cukup Normal Laki-laki Bidan -

D. Riwayat Psikososial
- Pandangan ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan persalinan ini :
* Keluarga mengatakan menerima dan merasa senang dengan kehadiran Bayi.
- Pengelaman melahirkan sebelumnya :
 * Klien partus spontan, Normal, Ketuban Jernih.
- Respon klien terhadap persalinan :
 Tenang : ya
 Depresi : ya
 Gelisah : ya
 Cemas : ya
 Takut tidak
 Tegang tidak
 Senang : ya
 Peka : ya
 Lelah : ya

- Interaksi dengan orang lain :

* Kllen berinteraksi Baik, karena kllen menerima keadaan Bayi.

- Pengetahuan ibu terhadap :

 Penggunaan orang pendukung :
*Kllen membutuhkan pendamping (suami/ orang tua)

 Teknik pernafasan / relaksasi :

* Penyebab kllen gelisah pernapasan menjadi tidak stabil (cepat dangkal ,P:30x/i).

E.Pemeriksaan Umum :
- Tanda-tanda vital : TD : 120/80 N :80 RR : 30 T :
36,3
- TB : 145 BB : 51 kg Peningkatan BB : 59 kg

- Palpasi Kandung Kemih :

*Kandung kemih terasa kosong.
- Haemorhoid :
*Tidak ada
- Edema :
*Tidak terdapat edema di kaki kanan dan kiri.
- Varices :
*Tidak ada varises pada kedua kaki.
- Pola istirahat :
*Kllen istirahat dengan cukup
- Pola Nutrisi :
*Kllen selama Hamil nutrisi tercukupi.

E. Laporan Persalinan
KALA I :
1. Mulai persalinan : Tanggal 10/12/2015
2. Tanda dan gejala
 -Rasa sakit adanya His yang datang lebih kuat, Sering dan teratur. ( durasi 10 menit, frekuensi 3x

)
-Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan kecil pada servik.
-Servik mulai membuka (dilatasi) dan mendatar.

3. Tanda-tanda Vital

TD : 130/70 P : 22 x/i

N : 76 x/i S : 36,8 C

4. Lama kala 1 : 4 jam

5. Keadaan Psikososial : Sedang.

6. Tindakan

- Memantau DJJ (bunyi DJJ 156x/m)

- Memantau Pembukaan / Periksa dalam ( pembukaan 3-10 cm )

7. Pengobatan

-Terpasang Infus RL 20 tts/i

-Antibiotik (cefixime) 1gr .Iv

-Dexametason 2 amp.

KALA II :

Lama kala II 20 menit

1. Tanda dan gejala

- Ibu ingin meneran bersama dengan kontraksi
-Ibu merasakan peningkatan tekanan pada rektum/vagina
-Perenium terlihat menonjol
-Vulva Vagina dan sfinger membuka
-Peningkatan pengeluaran Lendir dan Darah.

2. Jelaskan upaya meneran

*Ibu ingin meneran bersamaan dengan kontraksi.

-Tindakan
 * Dilakukan episiotomi.

CATATAN KELAHIRAN.

1.Bayi lahir jam :13.00 Wib

2.Nilai APGAR : 8/9

3.Tanda –tanda Vital

TD:120/80 P : 54 x/i BB : 2600 gram

N : 146 x/i S : 36,4 C PB : 47,5 cm

4.Pengobatan

-Inj.Neo K

-Tetes mata gentamicin

Kala III

 Lama Kala III :

Lama kala III 10 menit
1.Tanda dan gejala.
-Perebuhan bentuk dan tinggi fundus uteri
-Tali pusat memanjang.
-Semburan darah mendadak dan singkat.

2.Plasenta lahir jam : 13.00

3.Cara lahir plasenta spontan

-Panjang tali pusat -Kelainan:Tidak ada

-Pengobatan Oxitacin lamp -Metargin

KALA IV

 Tanda-tanda Vital : TD:130/70 N:80x/i RR:20x/i T:36,6

 Mulai jam : 13.20 wib
 Keadaan Uterus : 2 jari dibawah pusat, kontaraksi baik dan keras
 Pendarahan ± 75 cc, Normal, Karekteristik encer
 Bonding ibu dan bayi : belum di lakukan pada 1 jam post partum
 Tindakan : -pantau TTV kllen
-pantau pendarahan kllen
 -pantau tinggi fundus klien (3 jari dibawah proc. Xyphoideus)
-pantau kontaksi uteri
-pantau kantong kandung kemih.

F. Data Fokus

DS:

-Kllen mengatakan merasa letih dan mengantuk

-Kllen mengatakan haus

-Kllen mengatakan ada cairan mengalir keluar dari kemaluan

-Kllen mengatakan nyeri pada area kemaluan

-Kllen mengatakan bokongnya terasa basah dan dingin

-Kllen mengatakan belum menyusui bayinya

DO :

-Kllen tampak lemah

-Kllen tampak terbaring ditempat tidur

-Mokosa mulut tampak kering

-Tampak ada cairan keluar dari kemaluan

-Kllen tampak gelisah

-Kllen tampak tidak nyaman dengan alas bokong basah

-Perinium kllen terlihat ada jahitan episiotomi basah

-Pengalas bokong kllen tampak basah dan kotor

-Kllen tampak belum ada menyusui bayinya

-Bayi tampak kehausan dan menangis

ANALISA DATA
ETIOLOGI MASALAH
No DATA
1. Ds : Gangguan rasa Persalinan
-Kllen mengatakan nyeri pada
nyaman (nyeri)
kemaluan
-Kllen mengatakan ada cairan
mengalir dari kemaluan
-Kllen mengatakan bokong nya epsiotomi
tersa basah

Do : luka episiotomi
-Kllen tampak gelisah
-Kllen mengatakan nyeri saat ada
darah / urin keluar
trauma jalan lahir
-tampak ada jahitan pada luka
episiotomi
-Tampak darah bercampur urin
keluar dari kemaluan
-TD:130/90 N:80x/i P:19x/i
S:36.8 C

2. Ds : Resiko Infeksi
Persalinan
-Kllen mengatakan nyeri pada area
kemaluan
-Kleen mengatakan ada cairan
Epsiotomi
keluar dari kemaluan
-Kllen mengatakan bokongnya
terasa basah
Luka episiotomi

DO:
-Kllen tampak gelisah
-Tampak ada bekas jahitan Trauma jalan lahir
Luka epiostomi basah’
-Pengalas bokong kllen tampak
basah dan kotor
 -Tampak ada darah dan urine keluar
dari kemaluan kllen
3. Ds :
-Kllen mengatakan merasa letih Resiko Dehidrasi Persalinan

(ngantuk)
-Kllen mengatakan haus
-Kllen mengatakan ada cairan Mengedan

keluar dari kemaluan

DO:
-Kllen tampak lemah Keletihan
-Kllen tampak gelisah
-mokosa mulut tampak kering
-Kllen tampak kering
-Kllen tampak berbaring di tempat
tidur
-TD :130/80 N:80 x/i P: 19 x/i
S: 36,6 C

4. DS : Gangguan
-Kllen mengatakan merasa lemah Persalinan
proses laktasi
dan letih Episiotomi
-Kllen mengatakan belum
menyusui bayinya.

DO:
-Setelah persalinan kllen tampak Mengedan
Belum ada menyusui bayinya
-Bayi tampak managis dan
kehausan Keletihan
C.INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL
1. Gangguan rasa Tujuan : 1.Kaji lokasi 1. Dengan
nyaman (nyeri) -setelah di lakukan dan skala nyeri mengkaji tingkat
b/d trauma jalan tindakan keperawatan 3x 2.pantau TTV nyeri, kapan
lahir 24 jam nyeri kllen kllen /30 menit nyeri dirasakan
berkurang 3.pantau kondisi oleh klien dapat
KH: luka kllen disajikan
-Klllen tampak tenang 4.pantau sebagai dasar
-Luka kllen kering kontraksi uterus dan pedoman
-tidak ada tanda- tanda 5.pantau tinggi dalam
infeksi fundus uteri merencanakan
6.ajarkan teknik tindakan
relaksasi nafas keperawatan
dalam selanjutnya.
7.pantau
kandung kemih. 2. Dengan
mengukur tanda-
tanda vital dapat
diketahui secara
dini kemunduran
atau kemajuan
keadaan klien.
3.

4.Mengidentifik
asi
penyimpangan
dan kemajuan
berdasarkan
involusi uteri.
2.
5.
Resiko infeksi Tujuan :
b/d trauma jalan Setelah dilakukan tindakan 6. Dengan
lahir keperawatan infeksi tidak 1.pantau TTV teknik nafas
terjadi. kllen/30 menit dalam
KH: 2.kaji keadaan diharapkan
-TTV batas normal luka episiotomi pemasukan
-luka episiotomi kering 3.ganti pengalas oksigen ke
dan baik bokong jaringan lancar
4.bersihkan area dengan harapan
luka rasa nyeri dapat
berkurang.
 1.Mengidentifik
asi
penyimpangan
3. indikasi
kemajuan atau
penyimpangan
Resiko dehidrasi Tujuan : dari hasil yang
b/d keletihan Setelah dilakukan tindakan diharapkan.
keperawatan.dehidrasi 2. Dapat
kllen teratasi 1.pantau menunjukkan
kebutuhan trauma
KH: cairan kllen berlebihan pada
-kllen terlihat segar 2.berikan cairan jaringan perineal
-kllen tampak tenang terapi sesuai dan terjadinya
-mukosa bibir lembab indikasi komplikasi yang
Turgor kulit bagus 3.berikan cairan memerlukan
oral dan parental evaluasi /
4.pantau out put intervensi lanjut.
cairan dan input
cairan 3.untuk
5.pantau kondisi pencegahan
kandung kemih infeksi
4. kllen. nasokomial.

Gangguan
proses laktasi Tujuan : 4.mencegah
b/d kelemahan Setelah dilakukan tindakan terjadinya
dan keletihan keperawatan proses laktasi infeksi
ibu berjalan lancar.
KH: 1. mencegah
-Asi ada keluar terjadinya
-payudara tidak bengkak dehidrasi.
-nutrisi bayi terpenuhi
1.berikan bayi 2.
pada ibu untuk
segera du susui 3. Cairan yang
2.kaji banyak
pengelaman memperlunak
menyusui bayi veses sehingga
3.anjurkan ibu mencegah
menyusui bayi komplikasi
sering 1x2 jam
4.anjurkan 4.Mengidentifik
keluarga asi
membantu ibu keseimbangan
dalam cairan pasien
menyusui. secara adekuat
dan teratur

1.

2. membantu
dalam
mengidentifikasi
kebutuhan saat
ini agar
memberikan
intervensi yang
tepat.

3.

4.untuk
meningkatkan
koping keluarga.
C.INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL

1. Gangguan rasa Tujuan : 1.Kaji lokasi 1. Dengan

nyaman (nyeri) -setelah di lakukan dan skala nyeri mengkaji tingkat
b/d trauma jalan tindakan keperawatan 3x 2.pantau TTV nyeri, kapan
lahir 24 jam nyeri kllen kllen /30 menit nyeri dirasakan
berkurang 3.pantau kondisi oleh klien dapat
KH: luka kllen disajikan
-Klllen tampak tenang 4.pantau sebagai dasar
-Luka kllen kering kontraksi uterus dan pedoman
-tidak ada tanda- tanda 5.ajarkan teknik dalam
infeksi relaksasi nafas merencanakan
dalam tindakan
keperawatan
selanjutnya
2. Dengan
mengukur tanda-
tanda vital dapat
diketahui secara
dini kemunduran
atau kemajuan
keadaan klien.
3. agar tidak
terjadi infeksi
4.
Mengidentifikas
i penyimpangan
dan kemajuan
berdasarkan
involusi uteri.
5. Dengan teknik
2. nafas dalam
diharapkan
Resiko infeksi Tujuan : 1.pantau TTV pemasukan
b/d trauma jalan Setelah dilakukan tindakan kllen/30 menit oksigen ke
 lahir keperawatan infeksi tidak 2.kaji keadaan jaringan lancar
terjadi. luka episiotomi dengan harapan
KH: 3.ganti pengalas rasa nyeri dapat
-TTV batas normal bokong berkurang.
-luka episiotomi kering 4.bersihkan area
dan baik luka

1.Mengidentifik
asi
penyimpangan
indikasi
kemajuan atau
penyimpangan
3. dari hasil yang
diharapkan.
2. Dapat
Resiko dehidrasi Tujuan : menunjukkan
b/d keletihan Setelah dilakukan tindakan trauma
pendarahan. keperawatan.dehidrasi 1.pantau berlebihan pada
kllen teratasi kebutuhan jaringan perineal
cairan kllen dan terjadinya
KH: 2.berikan cairan komplikasi yang
-kllen terlihat segar oral dan parental memerlukan
-kllen tampak tenang 3.pantau out put evaluasi /
-mukosa bibir lembab cairan dan input intervensi lanjut.
Turgor kulit bagus cairan
3.untuk
pencegahan
infeksi
nasokomial.

4. 4.mencegah
terjadinya
infeksi

Gangguan Tujuan :
proses laktasi Setelah dilakukan tindakan 1. mencegah
b/d kelemahan keperawatan proses laktasi terjadinya
dan keletihan berjalan lancar. dehidrasi.
ibu KH: 1.berikan bayi 2. Cairan yang
-Asi ada keluar pada ibu untuk banyak
-payudara tidak bengkak segera di susui memperlunak
-nutrisi bayi terpenuhi 2.kaji veses sehingga
pengelaman mencegah
menyusui bayi komplikasi
3.anjurkan 3.Mengidentifik
keluarga asi
membantu ibu keseimbangan
dalam cairan pasien
menyusui. secara adekuat
dan teratur

1.agar terjalin
hubungan dekat
ibu dan bayi
2. membantu
dalam
mengidentifikasi
kebutuhan saat
ini agar
memberikan
intervensi yang
tepat.
3.untuk
meningkatkan
koping keluarga.
 H.IMPLEMENTASI

Hari /
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tanggal
1 Kamis DX 1 1.melakukan pengkajian lokasi
10.12.2015 nyeri dari skala nyeri S: kllen mengatakan nyeri pada
2.memantau TTV kllen / 30 menit kemaluan berkurang.
selama 2 jam pertama -cairan masi ada keluar dari
3.memantau kondisi luka kemaluan sedikit-sedikit.
perinium kllen O: lokasi nyeri pada area perineum
4.membantu kontraksi uterus skla 4.
kllen -TTV . 13.15.wib
5.memantau TFU kllen TD: 130/90. N : 80 x/i
6.mengajarkan teknik nafas dalam P :19x/i S: 36,6 C
7.memantau kandung kemih kllen 13.20 wib
TD : 120/70, N :85 x/i
P :20 x/i S:36,6 C
13.45 wib
TD :120/80 , N: 85 x/i P : 20 x/i
S :36,6 C
14.00
TD :120/70 N: 88 x/i P:21 x/i
S : 36,5 C
 -kondisi luka baik
-kontraksi uterus baik dan keras
-TFU 2 jari dibawah pusat
-kllen mampu melakukan teknik
nafas dalam.
-kandung kemih kllen kosong.
-kllen sebelumnya sudah BAK.

A: Dx : 1 Teratasi.

P: Intervensi
-pantau TTV lanjut 1 /jam
-pantau kontraksi uterus.
-pantau kandung kemih.

S : kllen mengatakan merasa

DX 2 1.memantau TTV kllen/ 30 menit nyaman setelah pengalas diganti
2 jam O : TTV . 13.15.wib
2.mengatasi keadaan luka TD: 130/90. N : 80 x/i
episiotomi P :19x/i S: 36,6 C
3.mengganti penggalas bokong 13.20 wib
kllen. TD : 120/70, N :85 x/i
4.membersihkan area luka kllen P :20 x/i S:36,6 C
13.45 wib
TD :120/80 , N: 85 x/i P : 20 x/i
S :36,6 C
14.00
TD :120/70 N: 88 x/i P:21 x/i
S : 36,5 C
-pendarahan ± 75 cc
-kondisi luka baik dan bersih
-penggalas kllen baru di ganti

A: masalah 2 teratasi

P :Intervensi
- TTV /1 jam lanjut
-kllen stop dipindahkan.
DX 3 1.memantau kebutuhan cairan S : - kllen mengatakan letihnya
kllen
berkurang dan tidak haus lagi.
2.memberikan therapi cairan kllen
3.memberikan kllen minum
4.memantau input dan output
O : klien butuh minum
cairan kllen
5.memantau kandung kemih klien -klien di berikan therapi cairan
RL drip oksitosin ½ amp 20
Tts/i
-kllen di berikan minum air putih
dan teh
-input ± 1800 ml/cc. Out put ± 500
cc
-kandung kemih kllen sudah
kosong
A :masalah teratasi sebagian

P :Intervensi :
-therapi cairan RL lanjut
-berikan minum oral lanjut
-pantau minum oral lanjut
-pantau input dan out put lanjut.
-pantau kondisi kandung kemih
Lanjut.
Dx 4
1.memberikan bayi pada ibu
S: kllen mengatakan sudah tidak
untuk segera di susui
letih lagi dan suaminya sudah ada
2.mengkaji pengelaman ibu
untuk membantunya menyusui.
menyusui

3.menganjurkan ibu menyusui

bayinya 1x 2 jam
4.menganjurkan suami kllen
membantu kllen dalam menyusui
bayinya.
O: bayi sudah di bantu pada kllen
untuk di susui
-kllen sudah punya pengelaman
menyusui sebelumnya karena ini
merupakan anak ke 3
-kllen dan keluarga menerima saran
petugas menyusui bayi 1x/2 jam

A : masalah teratasi

P : intervensi 1-4 de hentikan.

 DAFTAR PUSTAKA

ddin, 2002, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal,

Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD Bandung, Obstetri Fisiologi, Penerbit Elemen,

Bandung.

Bobak Jensen, Zalar, 2002, Maternity and Gynecologycal Care, St. Lois, Baltimore,

Toronto, The C. V. Mosby Co

Farrer H, 2001, Perawatan Maternitas, Edisi 2, EGC, Jakarta

Iowa Outcome Project, 2000, Nursing Outcome Classification (NOC), Mosby-Year Book

Iowa Intervention Project, 1996, Nursing Intervention Classification (NOC), Mosby-Year Book

Manuaba, Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga

berencana, EGC, Jakarta

Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta

PENGKAJIAN INTRANATAL (LENGKAP)

Tgl MRS : 29 Agustus 2005 pukul 23.15 wita

Tgl pengkajian : 30 Agustus 2005 pukul 08.00 wita

I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. S Nama suami : Tn. H
 Umur : 23 Tahun Umur : 24 Tahun

Alamat : Jl. Malino Pekerjaaan : sopir

Pekerjaan : --- Penddk. terakhir : SMP

Pend. terakhir : SMP

Agama : Islam

Suku bangsa : Makassar

Status perkawinan : Kawin 1 tahun

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan / berat badan : 150 Cm/ 50 Kg

2. Berat badan sebelum hamil : 42 Kg

3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada

4. Obat – obatan : ada, vitamin untuk bumil

5. Alergi ( obat/makanan/bahan tertentu ) : tidak ada

6. Diet khusus : tidak ada

7. Menggunakan : gigi tiruan/ kacamata/ lensa kontak/alat dengar*) : tidak

Lain–lain sebutkan : tidak ada.

8. Frekwensi BAK : 3 - 4 X /hari.

Masalah : tidak ada masalah

9. Frekwensi BAB : 1 kali/hari

Masalah : Tidak ada

10. Kebiasaan waktu tidur :

 Siang 1-2 jam (14.00-16.00), malam hari : 5-6 jam (22.00-05.00)

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan Sekarang direncanakan : ya

2. Status obsetrikus: G I P0 A0 Usia kehamilan 36 minggu.

3. HPHT : November 2004 Taksiran partus : Agustus 2005

4. Jumlah anak dirumah

No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

1. Kehamilan ---- ---- ---- ----

Sekarang

5. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : Teratur, di poliklinik KIA RSUD Syekh yusuf, Gowa

6. Masalah kehamilan yang lalu : ----

7. Masalah kehamilan sekarang : ---

8. Rencana KB : Ikut Suntik

9. Makanan bayi sebelumnya : ----

10. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi/ pernafasan, manfaat ASI, metode KB, perawatan perineum/
perawatan payudara, perawatan bayi.

11. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami

12. Masalah dalam persalinan lalu: ---

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi /pengeluaran pervaginam ) : Ibu masuk pada hari Senin, 29 Agustus 2005
jam 23.15 wita,

2. Keadaan kontraksi (frekwensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan); 3 X 10 (25-35“.) Belum teratur

3. Frekwensi dan kwalitas denyut jantung janin : 12-11-12 (140 X/Menit) Teratur (batas Normal )

4. Pemeriksaan fisik :

 Kenaikan BB selama Kehamilan : 8 Kg.

 Tanda vital: TD :100/ 80 mmHg ,nadi : 100 X/Menit, Suhu : 36 0 C Respirasi : 18 X / menit

 Kepala dan leher : bersih, rambut tidak mudah dicabut , leher : tidak ada nyeri pada saat menelan,
pembesaran kel. Tyroid (-)

 Jantung : Terlihat iktus cordis (+), perkusi : tidak ada pembesaran, Auskultasi : S1 : terdengar jelas pada
garis midklavikularis dan iga ke 5, S2 : terdengar jelas pada iga ke 2, S3/S4 : tidak terdengar.

 Paru – paru : Nafas adekuat, perkusi : tidak ada pembesaran, vokal premitus jelas, bunyi nafas tambahan
(-)

 Payudara : Terbentuk papila , ASI belum keluar, areola hiperpigmentasi

 Abdomen ( secara umum dan pemeriksaan obstetric ) : Kontraksi kurang/tidak teratur , linea alba (+),
Striae (-), livida (-), TFU : 2 jari di bawah px, puka, bagian terbawah kepala, BDP

 Djj : 140 X / menit,

 Ekstermitas edema : tidak ada

 Refleks : APR (+), KPR (+)

5. Pemeriksaan dalam pertama: oleh dr. Bambang jam : 23.15 Wita

Hasil : VT : 2 Cm, Portio lunak tipis, Ketuban (+), Penurunan H1, bagian terdepan kepala,

6. Ketuban ( utuh ), pecah tgl 30-08-05 jam :12.55 (amniotomi) warna : jernih

7. Laboratorium : Hb 10,0 gr %.
 V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Sangat bahagia dan senang.

2. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang ; senang , karena istrinya hamil dengan kondisi
yang sehat dan karena anak yang diidam-idamkan sudah mau lahir.

3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : ---.

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam Kontraksi Uterus DJJ

30 Agustus 2005

08.00 Dalam 10 ‘ ada 3 X his lamanya 35 “ 140 X/ ‘

08.30 Dalam 10 ‘ ada 3 X his lamanya 35 “ 132 X/ ‘

09.00 Dalam 10 ‘ ada 3 X his lamanya 35 “ 132 X/ ‘

09.30 Dalam 10 ‘ ada 3 X his lamanya 35 “ 138X/ ‘

10.00 Dalam 10 ‘ ada 3 X his lamanya 35 “ 138X/ ‘

10.30 Dalam 10 ‘ ada 3 X his lamanya 35 “ 138X/ ‘

11.00 Dalam 10 ‘ ada 3 X his lamanya 35 “ 138X/ ‘

11.30 Dalam 10 ‘ ada 3 X his lamanya 40 “ 132X/ ‘

12.00 Dalam 10 ‘ ada 3 X his lamanya 40 “ 138X/ ‘

12.30 Dalam 10 ‘ ada 3 X his lamanya 40 “ 140X/ ‘

13.00 Dalam 10 ‘ ada 3 X his lamanya 40 “ 140X/ ‘

13.15 Anak lahir

ANALISA DATA KALA I

NO DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF MASALAH

DS
1. : Nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang. Gangguan rasa nyaman ( Nyeri )

DO: Ibu tampak meringis , mengerang,

memegang – megang tangan penolong pada
saat kontraksi uterus dan menahan sakit.

Kontraksi uterus : 3 X 10 (35”).

Perut tampak tegang saat his datang.

Pada pemeriksaan pada jam 08.00 :

 Pembukaan serviks : 7 cm

 Ketuban masih utuh

 Portio lunak dan tipis

 Presentasi kepala

 Pelepasan darah dan lendir (+)

DS : Kapan akan lahir bayi saya, lama sekali anak

saya lahir.

DO :Tampak ibu cemas, mimik muka tegang,

gelisah, keringat banyak. TD : 100 / 80 x /
mnt, N : 100 x / mnt, R : 18 x /mnt dan S : 37
o
C.
2. Kecemasan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I

DIAGNOSA
HARI/TGL/ TUJUAN INTERVENSI RASIO
KEPERAWATAN
JAM

1 Selasa, Nyeri b/d kontraksi Klien dapat1. Kaji derajat ketidaknyamanan melalui1. Reaksi nyeri a
uterus di tandai beradaptasi isyarat verbal dan non verbal pada berdasarkan pengala
30-08-2005 dengan : dengan nyeri respon nyeri . budaya juga mentu
08.00 dengan kriteria tingkat nyeri dapa
DS : : selanjutnya.
Nyeri perut bagian Keluhan secara 2. Dapat memblok im
bawah tembus ke verbal
2. Ajarkan klien dalam penggunaan tekhnik serebri melalui resp
belakang. berkurang. kutan dan meningk
pernafasan atau relaksasi yang tepat.
DO : uterin.
 Klien dapat
Ibu tampak meringis , menahan 3. Gate control merup
nyerinya. 3. Lakukan tehnik gate control seluruh dan pengeluaran a
mengerang,
permukaan perut, atur posisi, menekan dapat mengurangi ra
memegang – megang Klien dapat sacrum.
tangan penolong pada mengontrol 4. Mempertahankan KK
saat kontraksi uterus nyeri saat dapat meningkatkan
dan menahan sakit. kontraksi menghalangi turnnya
4. Anjurkan klien untuk BAK setiap 1 – 2
Kontraksi uterus datang. jam, palpasi atas simfisis pubis untuk5. Meningkaatkan rasa
dalam 10 menit 3 kali menekan distensi. nyeri.
his lamanya 35 “.
TTV DBN :
Perut tampak tegang
saat his datang. TD : 90-130 5. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan6. Mengetahui perkem
beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang sehingga dapat dib
Pada pemeriksaan 60-90 normal. tepat.
pada jam 08.00:
N : 60-80x/m 6. Obsevasi tanda – tanda vital : TD,N,R,S. 7. Mengetahui kema
 Pembukaan serviks : 7 mrlakukan intervensi
P : 16-20x/m
cm
8. Mengetahui keadaan
 Ketuban masih utuh 7. Observasi his dan pembukaan serviks.

 Portio tipis dan lunak 8. Observasi DJJ.

 Presentasi kepala.

 Pelepasan darah dan

lendir ( + )
 Kecemasan b/d kurang
komunikasi / informasi
tentang proses
persalinan yang akan
dialami ditandai
dengan:

DS :

Kapan akan lahirnya

bayi saya, anak saya
lama sekali lahir

DO :
1. Untuk mengidentifika
Tampak ibu cemas,
perlu, cemas ya
mimik muka tegang, 1. Kaji tingkat kecemasan klien. meningkatkan pers
gelisah, keringat
mempunyai dampak
banyak.
2. Klien akan mengerti
TD:100/80mmHg
akan mengurangi kec
N : 100 x / mnt,

R : 18 x /mnt

S : 37 o C. 2. Berikan support mental dan informasikan

bahwa kecemasan dan takut itu normal3. Informasi yang
dalam menghadapi persalinan. memudahkan ibu
mengerti proses
2. 27-05-2003 3. Berikan penjelasan dengan baik tentang kecemasannya berku
08.30 Kecemasan fisiologi kala I.
4. Penjelasan tentang
klien
akan meningkatkan p
berkurang
kecemasan menurun
dengan kriteria
: 5. Keluarga sanga
4. Beritahu hasil pemeriksaan yang
menenangkan dan m
Keluhan secara didapatkan.
untuk mengurangi ce
verbal tidak
ada lagi dan
tanda – tanda 5. Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi
vital tetap memberikan support dan menemani6. Akan membuat ibu
teratasi.
dalam normal, klien sementara waktu.
 tampak kilien
6. Yakinkan bahwa proses kala I
tenang. berlangsung baik.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA I

NO HARI/TGL DX KEP Jam IMPLEMENTASI DAN HASIL

1. 1

Selasa 08.30 1. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal
“Pasien mengatakan nyeri perut tembus sampai kebelakang, perut seakan
30 agustus 2005
2. Mengobservasi tanda – tanda vital : TD,N,R,S. TD : 100/80mmHg, N; 100X
X/mnt,S : 37 0 C.
08.35 3. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi y
mulai mencoba melakukan tehnik pernafasan yang benar.”

08.45 4. Melakukan tehnik “gate control “ dengan menekan pelan pada bagian pin
menarik nafas teratur. Gate control dapat mengurangi rangsangan nyeri y

5. Menganjurkan klien untuk BAK setiap 1 – 2 jam, Melakukan palpasi atas

09.15 mengetahui blass terisi atau tidak. “Ibu melakukan miksi di kamar mandi
1 ini., palpasi simpisis : kosong/ tidak ada air seninya”

6. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan memberitahu bahwa nyeri itu adal
Klien mulai memahami proses terjadinya nyeri “ oh..begitu : jadi sakit ini
10.30
7. Mengobservasi tanda – tanda vital : TD,N,R,S. TD : 100/80mmHg, N; 100X
X/mnt,S : 37 0 C.

2. II 8. Mengobservasi DJJ setiap ½ jam. “ DJJ normal antara 132-140 X/ menit”

11.25 9. Mengobservasi his dan pembukaan serviks. “His : teraratur , 5 x 10 (35 “).
menonjol, vulva terbuka, ada dorongan meneran.”, pembukaan lengkap, s

1. Mengkaji tingkat kecemasan klien.’Tingkat kecemasan sedang ( derajat 2

11.30
2. Memberikan support mental dan menginformasikan bahwa kecemasan d
dalam menghadapi persalinan. “Peningkatan pola koping yang baik.”

12.50 3. Memberikan penjelasan dengan baik tentang fisiologi kala I. “Klien menge

4. Memberitahu hasil pemeriksaan yang didapatkan. Kontraksi baik, his tera

 12.55 mulai agak senang.”

5. Menganjurkan keluarga untuk berpartisipasi memberikan support dan m

sementara waktu. Keluarga terkadang menemani klien pada saat jalan dil

6. Meyakinkan klien bahwa proses kala I berlangsung baik. Klien mulai menu
peningkatan respon kognisi yang baik.

Selasa 11.35

30 agustus 2005

11.45

11.50

12.00

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

NO HARI/TGL/ JAM DX. .KEP EVALUASI

1. Selasa I S : Nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang.

30 agustus 2005 Kapan akan lahirnya bayi saya, baru anak ketiga ini terasa lama sekali lahirnya

O : Ibu tampak meringis , mengerang, memegang – megang tangan penolong pada saat
menahan sakit.
Jam
Kontraksi uterus : 5 X 10 ( 45 “)
13.00
Perut tampak tegang saat his datang.

Pada pemeriksaan pada jam 13.00

 Pembukaan serviks : 10 cm
  Portio menipis dan lunak

 Presentasi kepala.

2  Pelepasan darah dan lendir (+ )

Selasa  Kesan panggul normal.

30 agustus 2005  Ketuban dipecahkan (amniotomi)

Tampak ibu cemas, mimik muka tegang, kadang gelisah, keringat banyak. TD : 100/8
mnt, R : 18 x /mnt dan S : 37 o C.
13.00
A : Nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi untuk melahirkan bayi.

S : Ibu merasa puas dengan perhatian, pemeriksaan dan informasi yang diberikan
II
O : Lebih tenang., tidak bertanya –tanya lagi tentang kapan anaknya lahir.

A : kecemasan mulai teratasi

P : Lanjutkan intervensi untuk melahirkan bayi

ANALISA DATA KALA II

DATA
NO MASALAH
SUBJEKTIF / OBJEKTIF

1.DS : Nyeri

Nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang.

Kapan akan lahirnya bayi saya, lama sekali anak

saya lahir.

DO:

Ibu tampak meringis , mengerang, memegang –

megang tangan penolong pada saat
kontraksi uterus dan menahan sakit.

Kontraksi uterus 5 X 10 ( 45 “)

Nyeri persisten

Perut tampak tegang saat his datang.

Pada pemeriksaan pada jam 13.00:

 Pembukaan serviks : 10 cm

 Ketuban sudah pecah

 Portio tipis dan lunak

 Presentasi kepala.

 Pelepasan darah dan lendir

Tampak ibu cemas, mimik muka tegang, kadang

gelisah, keringat banyak. TD : 100 / 80 x /
mnt, N : 100 x / mnt, R : 18 x /mnt dan S : 37
o
C.
 DS :

Ibu baru pertama kali melahirkan

DO :

Nampak perineum menonjol, tekanan anus

2. His kencang 5 X 10 ( 45” ) Risiko

adanya kemauan ibu untuk meneran. Terputusnya continuitas jaringan

( Ruptur Perineum)
Nampak kepala anak mulai keluar dari
introitus vagina
 RENCANA KEPERAWATAN KALA II
HARI/TGL/ DX
NO TUJUAN INTERVENSI RASION
Jam KEPERAWATAN

1. Selasa Nyeri b/d kontraksi Nyeri dapat 1. Kaji derajat ketidak nyamanan melalui 1. Reaksi nyeri ada
uterus teratasi, dengan isyarat verbal dan non verbal pada respon berdasarkan penga
30 agustus kriteria nyeri . belakang budaya
2005 DS : Dengan mengkaji
-Ibu mengerti
Nyeri perut bagian ditentukan intervens
tentang proses
bawah tembus ke timbul nyeri. 2. Membantu dalam h
13.00 belakang. sehabis meneran.
- Ibu tidak
Kapan akan lahirnya terlalu
bayi saya, lama sekali 2. Ajarkan klien dalam penggunaan tekhnik
mengerang pernafasan atau relaksasi yang tepat.
anak saya lahir. kesakitan. 3. Proses pengeluaran
3. Anjurkan ibu meneran bila muncul His datangnya His
- TTV DBN :
4. Ajarakan tehnik distraksi dengan4. Meransang peng
DO: TD : 90-130 endogen
mengalihkan perhatian.
Ibu tampak meringis, 60-90 5. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu5. Meningkaatkan r
mengerang, terhadap nyeri.
memegang tangan N : 60-80x/m bahwa nyeri itu adalah hal yang normal.
penolong pada saat 6. Observasi his dan pembukaan serviks.
kontraksi uterus dan P : 16-20x/m
6. Mengetahui perk
menahan sakit.
klien sehingga
Kontraksi uterus 5 X 10 intervensi yang tepa
( 45 “)

Nyeri persisten

Perut tampak tegang

saat his datang.

Pada pemeriksaan
pada jam 13.00:

 Pembukaan serviks :
10 cm

 Ketuban sudah pecah

 Portio tipis dan lunak

 Presentasi kepala.

 Pelepasan darah dan

lendir

Tampak ibu cemas,

mimik muka tegang,
kadang gelisah,
keringat banyak. TD :
100 / 80 x / mnt, N :
100 x / mnt, R : 18
x /mnt dan S : 37 o C.

Risiko terputusnya
continuitas (Ruptur
perineum ) jaringan
b/d Proses kelahiran
 1. Letakan duk steril di bokong ibu.

1. Menghindari fixasi
tangan tidak licin sa
perineum.
Kontuinitas 2. buka tutup partus set. 2. Siap untuk melakuka
jaringan tetap
pertolongan persalin
utuh dengan alat-alat
Selasa kriteria :
3. Menghindarai prose
2. 30 agustus -Tidak ditemukan 3. Pakai sarung tangan pada kedua tangan. hiegine personal , ba
2005 ada ruptur
perinem 4. Menghindari elastisi
maksimal ,dan meng
4. Saat sub oxiput tampak di bawah
spontan
13.00 sympisis, tangan kanan lindungi perineum
dengan dialas lipatan kain dibawah
bokong ibu, sementara tangan kiri lakukan
tahanan puncak kepala .

5. Setelah kepala lahir usap dengan kasa

bersih pada hidung dan mulut janin dari5. Menghindari terjadi
lendir, darah dan air ketuban. ketuban, dan memb
6. Periksa adanya lilitan tali pusat pada leher
janin.
6. cidera janin, mempe
7. Tunggu hingga kepala bayi selesai pengeluaran janin
melakukan putaran paksi luar secara
spontan. 7. Puitaran paksi luar m
dalam proses persal
8. Setelah kepala bayi menghadap ke paha
ibu, tempatkan kedua telapak tangan8. Melahirkan trokante
pada sisi kepala bayi, lakukan tarikan belakang
secara hati – hati kearah bawah sampai
bahu posterior / belakang lahir.

9. Setelah bahu lahir, tangan kanan

 menyangga kepala, leher dan bahu bayi
bagian posterior dengan posisi ibu jari
pada leher ( bagian bawah kepala )
dan keempat jari pada bahu dan dada/
punggung bayi, sementara tangan kiri
memegang lengan dan bahu bayi bagian
anterior saat badan dan lengan lahir.
9. Melahirkan badan
10. Setelah badan dan lengan lahir, tangan
kiri lakukan penyusuran punggung kearah
bokong dan tungkai bawah ( selipkan jari
telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut
janin ).

10. Melahirkan badan d

terjadi pengeluaran
menghindari cidera
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA II

NO HARI/TGL DX KEP Jam IMPLEMENTASI DAN HASIL

1 Selasa 12.00 1. Mengkaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal
Nyeri bawah perut tembus kebelakang “
30 agustus I
2005 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksas
12.15 melakukan anjuran “

3. Menganjurkan ibu untuk meneran bila his muncul “

4. Mengajarakan tehnik distraksi dengan mengalihkan perhatian ke bayi y

Dampak nyeri berkurang “

5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa nyeri itu adalah
menunjukkan respon pe-ningkatan pengetahuan terhadap respon fisiologis n
12.25
6. Mengobservasi his dan pembukaan serviks “ his mulai teratur pembukaan le

1. Meletakan duk steril di bokong ibu.

2. Membuka tutup partus set.

Selasa 3. Memakai sarung tangan pada kedua tangan.

2. 13.00
30 agustus 4. Saat sub oxiput tampak di bawah sympisis, tangan kanan Melindungi pe
2005 II lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri melakukan tahanan
lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis “

5. Setelah kepala lahir Mengusap dengan kasa bersih pada hidung dan mulut
13.10 dan air ketuban.“ Bayi lahir dan langsung menangis, suara bersih dan nyaring

6. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin.“ Tidak ditemukan adan

7. Menunggu hingga kepala bayi selesai melakukan putaran paksi luar secara sp

8. Setelah kepala bayi menghadap ke paha ibu, Menempatkan kedua telapak t

bayi, lakukan tarikan secara hati – hati kearah bawah sampai bahu posterior
bahu depan dan belakang “

9. Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu bayi ba
13.12 posisi ibu jari pada leher ( bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bah
bayi, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu bayi bagian an
lengan lahir. “ lahir badan “

10. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri lakukan menyusuri punggun
tungkai bawah ( selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut j
laki dengan BB : 2500 gr, PB : 45 cm, A/S : 8/10 “

13.13

13.15

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

HARI/TGL/
NO DX. KEP EVALUASI
JAM

1. Selasa I S : Ingin sekali BAB dan keinginan meneran, perut masih terasa nyeri sampai ke

30 agustus
 2005 O : Klien tampak meneran, His kuat dan terkoordinasi

13.20 A : Nyeri masih dirasakan , klien dapat meningkatkan pola coping yang baik terh

P : Lanjutkan intervensi untuk menuju kala III ( melahirkan Placenta )

S : Ada terasa nyeri pada bagian bawah jalan lahir

Selasa O : Ada robekan perineum derajat II

2. 30 agustus II Lahir bayi laki-laki dengan panjang 45 cm dan berat 2500 gr A/S : 8/10
2005
Ada sedikit perdarahan ± 100 cc
13.20
Placenta belum lahir

Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat

Uterus terasa lembek

Tampak klien ingin meneran

Klien sering meringis kesakitan

A : kerusakan integritas kulit terjadi.

P : Lanjutkan intervensi untuk menuju kala III, untuk pengeluaran placenta

ANALISA DATA KALA III

NO DATA MASALAH

1 DS : Nyeri

Nyeri pada bagian perut bawah

Rasanya masih ingin meneran

DO :

Meringis kesakitan

Plasenta belum Lahir

Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat

Uterus terasa lembek

Tampak klien ingin meneran

2.. Data penunjang : Risiko defisit volume cairan

Banyaknya darah yang keluar bersama bayi (±

100 cc)
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III

HARI/

NO TGL/ DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASION

Jam

1. Selasa Nyeri b/d Nyeri bisa di

Iskemia adaptasi
30 1. Kaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat verbal
1. Indikasi nyeri adalah indivi
otot-otot dengan
agustus uterus criteria : klien dan non verbal pada respon nyeri . nyeri, latar belakang buday
2005 tingkat nyeri dapat ditentuka
mengerti
DS : tentang
13.20 2. Dapat memblok impuls n
Nyeri pada proses 2. Ajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan respon kondisi dan stimulas
bagian fisologis dari atau relaksasi yang tepat. intra uterin.
perut pada nyeri
bawah 3. Membantu dalam pe-ngelua
Klien
Rasanya melaporkan 3. Lakukan masasage ringan pada bagian fundus arah
nyeri dorso cranial.
masih ingin
berkurang 4. 4. Meransang pengeluaran ana
meneran Ajarakan tehnik distraksi dengan mengalihkan
TTV DBN : perhatian.

DO : TD : 90-130 5. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa5. Meningkaatkan rasa adaptas
nyeri itu adalah hal yang normal.
60-90 6. Mengetahui perkembangan
Meringis
6. Observasi his dan pengeluaran plasenta
kesakitan 7. Pemberian oxitocin seb
N : 60-80x/m
7. Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan dipastikan terlebih dahulu ad
Plasenta P : 16-20x/m tunggal / ganda.
belum Lahir 8. Meningkatkan kontraksi uter

Tinggi 9. Memudahkan tarikan tali

fundus 8. Suntik oxytocin 10 unit IM. dirasakan , apakh placenta su
uteri masih
setinggi 10. Membantu pengeluaran plac
pusat 9. Pindahkan klem pada talipusat hingga berjarak 5 –
Uterus 10 cm dan vulva.
terasa 10. Saat uterus berkontraksi, regangkan tali pusat,
lembek sementara tangan yang lain melakukan dorongan 11. Memastikan terlepasnya pl
melalui bantuan dan kemam
Tampak uterus kearah dorso cranial.
 klien ingin 11. Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa
meneran adanya kemajuan placenta, minta ibu untuk meneran
sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat
kearah bawah kemudian keatas hingga placenta
Risiko difisit tampak pada vulva.
volume
cairan b/d 1. Hemoragi dihubungankan de
Endometriu Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan dari 500 ml dapat dimanif
m bekas berlebihan atau syok (misal : periksa TD, N, warna penurunan TD, sianosis, dan
implantasi kulit, dan suhu)
Haemostasis
plasenta 2. Efek samping yang sering te
tubuh tetap hipertensi
terbuka
terjaga
dengan Kaji tanda-tanda vitalsebelum dan sesudah3. Pelepasan harus terjadi d
Kriteria : pemberian oksitosin Kegagalan untuk lepas mem

Bibir dan kulit Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta banyak waktu yang diperluk
Selasa tidak kering misalnya mekanisme Duncan versus mekanisme banyak darah yang hilang.
Schulze 4. Minum yang cukup terutam
2. 30 Tidak rasa tenaga ibu dan membantu p
agustus haus berlebih.
2005
TTV DBN : Menganjurkan ibu untuk banyak minum terutama
13.20 minuman yang manis
TD : 90-130

60-90

N : 60-80x/m

P : 16-20x/m

S : 36-37 C
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III

DX
NO HARI/TGL Jam IMPLEMENTASI DAN HASIL
Kep

1. Selasa I 13.151. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada resp
mengatasi nyeri “
30 agustus
2005 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi yang tepa
13.18 pernafasan yang benar “

3. Melakukan masasage ringan pada bagian fundus arah dorso cranial. “ Lahir plasenta le
13.194. Mengajarkan tehnik distraksi dengan mengalihkan perhatian.

5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang norma
13.206. Mengobservasi his dan pengeluaran plasenta “ His teratur dan placenta lahir lengkap “

7. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal / ganda. “ kehamilan tu

13.238. Memberitahu ibu untuk disuntik.

13.259. Menyuntikan oxytocin 10 unit IM

10. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 – 10 cm dan vulva.
13.3011. Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi, sementara tangan kiri mendorong u
kemajuan kelahiran placenta “.

12. Memperhatikan tali pusat : “terlihat bertambah panjang dan terasa adanya kemajuan p

13. Meminta ibu untuk meneran sedikit dana tangan kanan menarik tali pusat kearah b
placenta tampak pada vulva.

14. Saat placenta tampak pada vulva, memegang placenta dengan kedua tangan dan m
membantu pengeluaran placenta den mencegah robeknya selaput ketuban “ plac
selaput corion dan amnion lengkap, Panjang Tali placenta ± 50 cm , 2 arteri 1 vena“
 13.35

1. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok (misal : periksa TD, N,

(hasil : ibu tidak ada tanda dan gejala kehilangan cairan (tdk. Syok, suhu 37 ‘C, tidak

2. Selasa 2. Kaji tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian oksitosin

30 agustus II 13.15 ( Hasil: TD, N, P, S sebelum dan sesudah pemberian oksitosin tidak ada perubahan yait
2005 P 20 x/m, suhu 37 ‘C)

3. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta misalnya mekanisme Duncan versusu

(Hasil : keseluruhan plasenta terpisah dalam aktu yang bersamaan, tidak terdapat pen
dengan mudah meluncur ke luar ( Mekanisme Duncan)
13.254. Anjurkan ibu apabila untuk banyak minum terutama minum yang manis (susu atau th

(Hasil: Ibu minum susu lantamil 2 gelas (500 cc).

13.45
 CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Hari/Tgl/
NO DX KEP EVALUASI
jam

1. Selasa I S : Nyeri bagian bawah perut sedikit

30 agustus O: Ekspresi wajah masih meringis.

2005
Plasenta lahir lengkap, Panjang Tali placenta ± 50 cm, 2 arteri 1vena“
13.50
Kontraksi uterus baik

Uterus teraba keras

Uterus teraba bundar

Tampak adanya laserasi perineum derajat II.

Perdarahan ± 100 cc

A : nyeri mulai teratasi

P : Lanjutkan sesuai kebutuhan tahap proses persalinan kala IV

Selasa
2. II S:-
30 agustus
2005 O : tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan adanya perdarahan hebat

Nadi 88 x/m, P 20 x/m, TD 120/80 mmHg, Suhu 37 ‘C

13.50
Ibu minum susu lantamil 2 gelas /500 cc

Perdarahan 100 cc

Kontraksi uterus (+)

A : Defisit volume cairan tidak terjadi.

P : Lanjutkan sesuai kebutuhan tahap proses persalinan kala

ANALISA DATA KALA IV

NO DATA

SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF MASALAH

1. DS: Nyeri

Nyeri pada bagian vagina saya dan masih

terasa nyeri pada bagian bawah perut.

DO :

Raut wajah tampak tenang.

Tampak robekan pada perineum grade II

Uterus terasa bundar dan keras.

Nadi 88 x/m, P 20 x/m, TD 120/80 mmHg,

Suhu 37 ‘C

DS :
2. Ibu mengeluh lelah Defisit Perawatan diri

DO :

Pakaian ( sarung dan baju ) tampak basah

oleh cairan ketuban dan darah.
 RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

HARI/ DIAGNOSA

NO TGL/ KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

Jam

1. Selasa Nyeri b/d ruptur Nyeri berkurang1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan 1. Mengklarifikasi kebut
perineum ditandai dengan kriteria : dan sumbernya. intervensi yang tepat.
30 agustus dengan :
2005  Keluhan secara2. Jelaskan penyebab nyeri.
DS: Nyeri pada bagian verbal
Jam 13.50 vagina saya dan masih berkurang. 2. Meningkatykan pema
yang fisiologis.
terasa nyeri pada bagian 3. Ajarkan klien menggunakan teknik
bawah perut.  Raut wajah
tampak tenang nafas dalam. 3. Dapat memblok impu
melalui respon kondi
DO : Raut wajah tampak dan ruptur
meringis. kembali baik. meningkatkan suplay

4. Memberi rasa nyama

Tampak robekan pada
perineum 4. Bersihkan daerah perineum dan
sekitarnya.
Uterus terasa bundar 5. Memperbaiki kerusak
dan keras 5. Lakukan penjahitan dan lakukan dan mencegah kompl
kompres dengan bethadine.
Nadi 88 x/m, P: 20 x/m, 6. Agar dapat di antisipa
TD 120/80 mmHg, Suhu 6. Observasi perdarahan. yang akan terjadi.
37 ‘C
Self care dapat
dipenuhi
dengan baik
Defisit Perawatan diri
b/d imobilisasi post dengan kriteria : Membantu dalam proses
partum ditandai  Klien tampak1. Segera setelah placenta lahir,
dengan : bersih. melakukan massage pada fundus uteri
Selasa
DS : Rasa lelah dan  Kebutuhan2. Periksa apakah ada robekan jalan lahir
30 agustus terasa mau kencing. rawat diri yang yang menimbulkan perdarahan aktif 2. Perdarahan lebih dari
2. 2005 lain dapat perdarahan post part
DO : Pakaian ( sarung 3. Periksa placenta untuk memastikan
terpenuhi
Jam 13.50 dan baju ) tampak basah bahwa placenta dan selaput ketuban
oleh cairan ketuban dan seperti : sudah lahir.
darah. 3. Sisa placenta didalam
 Kencing /BAK,
4. Masukan placenta ke dalam kantong perdarahan hebat.
minum, makan,
plastik.
istirahat / tidur
dll. 5. Bersihkan sarung tangan dari lendir
dan darah di dalam larutan klorin 0,5
%, kemudian membilasnya dengan air4. Kemudahan bagi kelu
pulang
dan mengeringkannya.

6. Rawat tali pusat bayi dilanjutkan Menghindari kontaminas

dengan : mengikat tali pusat ± 1 cm
dari umbilicus dengan simpul mati.

7. Ikat balik tali pusat dengan simpul

untuk kedua kalinya.

8. Lepaskan klem yang ada pada tali

pusat.
6. Segera setelah pemisa
9. Bungkus tali pusat yang telah terikat placenta dilakukan pe
menggunakan kasa bersih. perdarahan dan meng

10. Bungkus kembali bayi dan Memperkuat fiksasi

memberikannya kepada ibu untuk di
susui.
8. Fiksasi dengan benan
11. Lakukan evaluasi kontraksi uterus.
dilepaskan
Untuk 10 menit pertama ,
Menghindari risiko terjad
Untuk 1 jam pertama , dan

Untuk 2 jam pertama

12. Ajarkan pada ibu atau keluarga untuk

Menghindari risiko infeks
memriksa / merasakan uterus yang
berkontraksi dengan baik

13. Evaluasi jumlah perdarahan yang

terjadi
11. Mengevaluasi adanya
14. Periksa tanda – tanda vital kala III berakhir apaka
15. Bersihkan ibu dari sisa air ketuban,
lendir dan darah, dan mengganti
pakaiannya dengan pakaian bersih dan
kering.
12. Peningkatan pengetah
16. Pastikan ibu merasa nyaman dan antara klien dan petu
memberitahu keluarga untuk pemulihan keadaan y
 membantu ibu apabila ibu ingin 13. Dikuatirkan jumlah d
minum/ makanan.
Memastikan kondisi ibu b
17. Rendam seluruh peralatan bekas pakai
15. Higiene yang baik aka
dalam larutan klorin 0,5 %.
akumulasi kuman did
18. Buang bahan – bahan yang
terkontaminasi ke tempat sampah.

19. Dekontaminasi tempat persalinan 16. Menghindari adanya k

menular
dengan larutan klorin 0, 5 %

20. Bersihkan sarung tangan di dalam

larutan klorin 0,5 % ,

21. Cuci tangan dengan sabun dan air 17. Mencegah terjadinya
mengalir. tertentu.
22. Lengkapi partograf dan status pasien.

18. Mencegah terjadinya

tertentu.

19. Mencegah terjadinya

tertentu.

20. Mencegah terjadinya

dengan disinfectan tin

21. Mencegah terjadinya

disinfektan.

22. Untuk dokumentasi se

jawab dan tanggung g
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

KALA IV

HARI Jam
NO DX. KEP EVALUASI DAN HASIL
/TGL

1. Selasa I 14.00 Mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya. “sudah mampu mengat
merasakan nyeri “
30
agustus Menjelaskan penyebab nyeri. “ klien sudah mengetahui penyebab nyeri “
2005
Mengajarkan klien menggunakan teknik nafas dalam. “ klien mau mencoba tehnik per

Membersihkan daerah perineum dan sekitarnya. “ Perineum bersih , dibersihkan

bethadin “
14.10 Melakukan penjahitan dan lakukan kompres dengan bethadine “ Dilakukan jahitan m
“.

14.15 Mengobbservasi perdarahan. “ perdarahan ± 100 cc

15.00 Segera setelah placenta lahir, melakukan massage pada fundus uteri

Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir yang menimbulkan perdarahan aktif ( Ha
Selasa perdarahan aktif ).
2. II 14.00
30 Memeriksa placenta untuk memastikan bahwa placenta dan selaput ketuban sudah lah
agustus
2005 Memasukan placenta ke dalam kantong plastik.

Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan klorin 0,5 %, kem
 14.05 dengan air dan mengeringkannya.

Merawata tali pusat bayi dilanjutkan dengan : mengikat tali pusat ± 1 cm dari umbilic
mati.

Mengikat balik tali pusat dengan simpul untuk kedua kalinya.

Melepaskan klem yang ada pada tali pusat.

14.20
Membungkus tali pusat yang telah terikat menggunakan kasa bersih.

10. Membungkus kembali bayi dan memberikannya kepada ibu untuk di susui.

11. Melakukan evaluasi kontraksi uterus.

Jam :14. 30 : kontraksi uterus baik.

12. Mengajarkan pada ibu atau keluarga untuk memeriksa / merasakan uterus yang berkon

13. Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi ( hasil : 100 cc )

14. Memeriksa tanda – tanda vital :

 TD : 120/70 mmHg, N : 80 X /menit, S : 37 OC, P : 20 X /menit

14.35
15. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah, dan mengganti pakaiannya d
dan kering.

16. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu ibu apa
14.45 makanan.

17. Merendam seluruh peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.

18. Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah.

19. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0, 5 %

20. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 % , melepaskan sarung tanga
terbalik.

21. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

22. Melengkapi partograf dan status pasien.

15.00
 CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

NO HARI/TGL/JAM No. DX EVALUASI

1. Selasa I S : Nyeri tidak terlalu dirasakan

30 agustus 2005 O: Klien tidak tampak terlalu meringis

Jam 15.00 Ekspresi wajah lebih tenang.

Tidak ada perdarahan aktif

Perdarahan : 100 cc

Uterus teraba keras

A : Nyeri dapat teratasi

P : Lanjutkan sesuai kebutuhan tahap proses persalinan

2. Selasa II S : Belum bisa melakukan aktivitas sendiri

30 agustus 2005 O : Masih tampak di tempat tidur

Jam 15.00 Aktivitas dibantu

Meneteki ditempat tidur.

A : Deficit sel care belum teratasi

P : Lanjutkan sesuai kebutuhan .

LAPORAN PARTUS NORMAL

“ SYAIR OBSTETRI “

Nama klien : Ny. S

Status Obstetrikus : Partus normal dengan cara spontan

HARI

/ KETERANGAN
TANGGAL/JAM

Klien masuk ruang bersalin dengan keluhan sakit perut bawah tembus
kebelakang disertai pelepasan lendir sejak hari senin, 29 agustus 2005 jam
Selasa
23.15
30 agustus
Pengkajian dimulai jam 08. 00 wita , dan pemeriksaan dalam dilakukan
2005
oleh dr. Bambang pada jam 08.00 dengan hasil :
08.00 Wita
 Pembukaan serviks : 7 cm

 Ketuban masih utuh

 Portio lunak dan tipis

 Presentasi kepala.

 Pelepasan darah dan lendir ( + )

 Kesan panggul normal.

 Penurunan kelapa pada H I.

 Adanya pelepasan lendir serta darah.

Pemeriksaan luar didapat hasil :

 TFU : 3 jari bawah. Px

 Situs anak memanjang

 Punggung kanan

 Bagian terendah kepala

08.30
 Turunnya bagian terendah = BDP
  DJJ =140 x / menit

 Gerakan anak dirasakan oleh ibu

 Kesan anak tunggal

09.00  TD 100/80 mmHg,

 N 100 x/m

DJJ 11-12-12 (140 x/m)

DJJ 11-12-12 (140 x/m)

Kontraksi uterus : dalam 3 x 10 ‘ ( 35 – 40 “), tidak teratur . TD : 100/80

mmHg/ Nadi : 100 X/ menit, pernafasan: 18 X/ Menit , T : 37 0C.

Pada saat itu ibu dianjurkan untuk jalan – jalan dulu, minum yang cukup,
dan apabila berbaring dianjurkan untuk miring kiri. Ibu mengikuti anjuran
yang diberikan.

09.30 Dilakukan pemeriksaan ulang dengan indikasi ingin mengetahui kemajuan

persalinan dan dilakukan oleh : dr. Bambang yaitu dengan hasil :

 Pembukaan serviks : 8 cm
10.00
 Ketuban masih utuh

 Portio lunak dan tipis

 Presentasi kepala.
10.30
 Pelepasan darah dan lendir ( + )

 Kesan panggul normal.

 Penurunan kelapa pada H II – III.

 DJJ 11-12-12 (140 x/m)

11.00

11.30
Mengobservasi his : dalam 3 x 10 ’(30- 35) “, DJJ : 138 X / menit., nadi 100
 12.00 x/m, Ibu dianjurkan untuk miring kekiri.

Mengobservasi his : dalam 3 X 10 ‘ (35-40 “), DJJ : 132.X / menit. Ibu

dianjurkan untuk makan dan minum yang cukup dan melakukan pijatan –
12.30 pijatan ringan pada punggung ibu.
13.00 Mengobservasi his : dalam 3 X 10 ‘ ( 35- 40 “), DJJ : 138 X / menit , nadi
13.00 100 x/m, ibu merasakan kontraksi mulai terasa kuat dan ibu dianjurkan
untuk miring kekiri.

Jam 12.55 wita

Mengobservasi his : dalam 3X 10 ‘ (35- 40 “), DJJ : 140 X /menit.

Mengobservasi His : 3 x 10 ‘ (35-40 “) , DJJ 140 x/m, nadi 100x/m

Mengobservasi His : 3 x 10 ‘ (35-40 “) , DJJ 140 x/m , pembukaan serviks 10

cm, H III – IV pembukaan 10 cm, TD 100/80 mmHg, suhu 37 0 C

Mengobservasi His : 4 x 10 ‘ (40-45 “) , DJJ 140 x/m, nadi 100 x/m

Mengobservasi His : 4 x 10 ‘ (40-45 “) , DJJ 140 x/m

Ketuban dipecahkan (amniotomi)

Akhir Kala I
1. Pada saat ini ibu sudah merasakan rasa ingin BAB, merasakan adanya
dorongan untuk meneran, ada tekanan pada anus, perineum menonjol,
vulva terbuka.

2. Menyiapkan dan memastikan kondisi peralatan dalam keadaan baik dan

siap pakai.

3. Memakai celemek plastik.

4. Memastikan lengan/ tangan tidak memakai perhiasan.

5. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan dikeringkan

dengan handuk, makai sarung tangan DTT pada tangan kanan untuk
pemeriksaan dalam.
Jam 13.00 wita
6. Mengambil spoit dengan tangan kanan yang telah pakai sarung tangan, isi
dengan oxytocin 1 amp dan diletakkan dalam posisi terbalik dalam wadah
 DTT.

7. Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas savlon dengan

gerakan dari vulva ke perineum.

Kala II
1. Melakukan pemeriksaan dalam , hasilnya pembukaan lengkap ( 10 cm ),
putaran paksi dalam selesai, ketuban (-), penurunan kepala H III – IV.

2. Mencelupkan tangan kanan kedalam larutan klorin 0,5 % , membuka

sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya kedalam larutan
klorin 0, 5 %.

3. Memeriksa denyut jantung janin, hasil 140 X / menit.

4. Memberitahukan ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan baik,

meminta ibu untuk meneran saat ada his dan bila ia sudah merasa ingin
meneran lagi.

5. Yang mendampingi suami ibu.

6. Memimpin ibu meneran saat his dan terus memberikan dukungan atas
usaha ibu dan beristirahat bila tidak ada his.

7. Saat kepala tampak di vulva ± 5 – 6 cm, pasang sarung pada perut ibu.

8. Meletakan duk steril di bokong ibu.

9. Membuka tutup partus set.

10. Memakai sarung tangan pada kedua tangan.

11. Saat sub oxiput tampak di bawah sympisis, tangan kanan melindungi
perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara
tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu
cepat.

12. Setelah kepala lahir mengusap kasa bersih pada hidung dan mulut janin
dari lendir, darah dan air ketuban.

13. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin, hasil : tidak ada.

14. Menunggu hingga kepala bayi selesai melakukan putaran paksi luar secara
 spontan.

15. Setelah kepala bayi menghadap ke paha ibu, tempatkan kedua telapak
tangan pada sisi kepala bayi, tarik secara hati – hati kearah bawah sampai
bahu posterior / belakang lahir.

16. Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu bayi
bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher ( bagian bawah kepala )
dan keempat jari pada bahu dan dada/ punggung bayi, sementara tangan
kiri memegang lengan dan bahu bayi bagian anterior saat badan dan
lengan lahir.

17. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah
bokong dan tungkai bawah ( selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara
kedua lutut janin ).

Jam 13.15 wita lahir seorang bayi laki -laki seluruhnya secara spontan LBK, BB
: 2500 gram dan PB : 45 cm, A/S = 9/10.
Jam 13.15 Wita
18. Meletakan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari
pada badan bayi.

19. Mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali
pusat.

20. Menjepit tali pusat menggunakan klem ± 3 – 5 cm dari umbilicus,

melakukan urutan pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem kedua
sekitar 2 cm dari klem pertama.

21. Memegang tali pusat di antara dua klem menggunakan tangan kiri, dengan
perlindungan jari – jari tangan kiri, memotong tali pusat di antara kedua
klem.

22. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih, membungkus
bayi hingga kepala.

23. Memberikan bayi pada ibu untuk di susui

Kala III
8. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal / ganda.

9. Memberitahu ibu untuk disuntik.

10. Menyuntikan oxytocin 10 unit IM.

 11. Memindahkan klem pada talipusat hingga berjarak 5 – 10 cm dan vulva.

Jam 13.20 wita12. Saat uterus berkontraksi, meregangkan tali pusat , sementara tangan yang
lain mendorong uterus kearah dorso cranial.

13. Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya kemajuan
placenta

14. Minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali
pusat kearah bawah kemudian keatas,hingga placenta tampak pada vulva.

15. Saat placenta tampak pada vulva, memegang placenta dengan kedua
tangan dan melakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran
placenta den mencegah trobeknya selaput ketuban.

Kala IV.

16. Segera setelah placenta lahir, melakukan massage pada fundus uteri

17. Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir yang menimbulkan perdarahan
aktif ( Hasil : tidak ada perdarahan aktif, terdapat pada robekan perinium
derajat II dan dilakukan hacting ).

18. Memeriksa placenta untuk memastikan bahwa placenta dan selaput

ketuban sudah lahir.

19. Memasukan placenta ke dalam kantong plastik.

Jam 13.45 wita20. Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan klorin
0,5 %, kemudian membilasnya dengan air dan mengeringkannya.

21. Setelah itu perawatan tali pusat bayi dilanjutkan dengan : mengikat tali
pusat ± 1 cm dari umbilicus dengan simpul mati.

22. Mengikat balik tali pusat dengan simpul untuk kedua kalinya.

23. Melepaskan klem yang ada pada tali pusat.

24. Membungkus tali pusat yang telah terikat menggunakan kasa bersih.

25. Membungkus kembali bayi dan memberikannya kepada ibu untuk di susui.

26. Melakukan evaluasi kontraksi uterus..

Jam : 13.55 : kontraksi uterus baik.

 27. Mengajarkan pada ibu atau keluarga untuk memeriksa / merasakan uterus
yang berkontraksi dengan baik .

28. Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi ( hasil : 100 cc )

29. Memeriksa tanda – tanda vital :

TD : 120/80 mmHg

N :80X/menit

S :37 0 C

P : 20 X/ menit

30. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah, dan mengganti
pakaiannya dengan pakaian bersih dan kering.

31. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk

membantu ibu apabila ibu ingin minum/ makann.

32. Merendam seluruh peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.

33. Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah.

34. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0, 5 %

35. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 % , melepaskan

sarung tangan dalam keadaan terbalik.
Jam 14.45 wita
36. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

37. Melengkapi partograf dan status pasien.

Askep INTRANATAL

Download
2.1 Definisi

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah cukup bulan atau
dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa
bantuan ( kekuatan sendiri ).

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

2.2 Etiologi

Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor
hormonal ,pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan
nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron

2.3 Istilah Yang Berkaitan Dengan Umur Kehamilan Dan Berat Janin Yang Dilahirkan

a.Abortus

Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan

Umur hamil sebelum 28 minggu

Berat janin kurang dari 1000 gram

b.Persalinan prematuritas

Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu

Berat janin kurang dari 2.449 gram

c.Persalinan Aterm

Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu

Berat janin diatas 2500 gram

d.Persalinan Serotinus

Persalinan melampaui umur 42 minggu

 Pada janin terdapat tanda postmaturitas

e.Persalinan Presipitatus

Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam

2.4 Bentuk Persalinan

1. Persalinan Spontan : Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.
2. Persalinan Bantuan : Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi
dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.
3. Persalinan Anjuran : Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah
pemecahan ketuban.

2.5 Penyebab Mulainya Persalinan

a. Perubahan Kadar Hormon

- Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang)

- Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi

- Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilanproduksi hormon ini akan

disupresi)

b. Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal berikut :

- Serabut otot yang tegang sampai batas kemampuannya akan bereaksi dengan
mengadakan kontraksi

- Produksi dan pelepasan prostaglandin

- Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu sehingga menimbulkan perubahan hormonal

c. Tekanan Janin

- Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam batas uterus ia akan menyebabkan:
Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus

Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi.

2.6 Tanda-Tanda Persalinan

Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin lihat perubahan
tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum
persalinan. Kepal janin mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang
 seperti memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk bernapas lebih mudah, akan lebih
sering berkemih, dan akan lebih bertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya.

1. Persalinan Palsu

Terjadi lightening

Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah
masuk pintu atas panggul yang disebabkan :

o Kontraksi Braxton hicks

o Ketegangan dinding perut

o Ketegangan ligamentum rotandum

o Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah

Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :

o Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang

o Dibagian bawah terasa sesak

o Terjadi kesulitan saat berjalan

o Sering miksi ( beser kencing )

Terjadinya His permulaan

Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi keluhan karena
dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan
memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.

Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin
dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu.

Sifat his permulaan ( palsu )

o Rasa nyeri ringan di bagian bawah

o Datangnya tidak teratur

o Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda

o Durasinya pendek

o Tidak bertambah bila beraktifitas

2. Persalinan Sejati

Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :

Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan

Sifatnya teratur,interval makin  pendek, dan kekuatannya makin besar

Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah

Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks
yang menimbulkan :

Pendataran dan pembukaan

Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas

Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

Pengeluaran Cairan

Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian
ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan
berlangsung dalam waktu 24 jam.

2.7 Tahap-Tahap Persalinan

1. Kala I

Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase
yaitu: fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm
sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.

2. Kala II

Dimulai darti pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung selama 2
jam pada primi dan 1 jam pada multi.

3. Kala III

Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

4. Kala IV

Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.

2.8 Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan

 a. Power / Tenaga

Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi
otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut
kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot
perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar
dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.

b. Passages/Lintasan

Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk
dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar
panggul dan sekitarnya.

c. Passanger

Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena
ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan
ketuban atau amnion.

d. Psikologis

Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama
seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran
anaknya terkena akibat yang merugikan.

2.9 Langkah- Langkah Pertolongan Persalinan Normal

1) Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum
tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral
atau lateral.

2) Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan episiotomi

adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi.

3) Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru
sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi.

4) Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender
kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.

5) Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirtkan bahu
depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk
melahirkan sisa badan bayi.
6) Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender sehingga bayi dapat
bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.

7) Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :

Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan

sempurna

Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm

sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc

Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk

ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan

kern ikterus

8). Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya.

9). Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan.

Kateterisasi kandung kemih

 Menjahit luka spontan atau luka episiotomi

2.10 Komplikasi Dalam Persalinan

- Persalinan lama

- Perdarahan pasca persalinan

- Malpresentasi dan malposisi

- Distosia bahu

- Distensi uterus

- Persalinan dengan parut uterus

- Gawat janin

- Prolapsus tali pusat

- Demam dalam persalinan

- Demam pasca persalinan

2.11 Penatalaksanaan
 1. Kala I

Diagnosis

Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur
minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.

 Penanganan

O Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan

O Jika ibu tsb tampak kesakitan,dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan
posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.

O Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan

O Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan
dan hasil-hasil pemeriksaan

O Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar/.kecil.

O Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan kipas
angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.

O Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum

O Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin

 Pemeriksaan Dalam

Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah
selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.

Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :

Warna cairan amnion

Dilatasi serviks

Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar )

Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum
dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk
melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita
tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan
palsu.
 Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam

 Kemajuan Persalinan dalam Kala I

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :

Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi

Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan

Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :

 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten

Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif

Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Kamajuan pada kondisi janin

Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit )
curigai adanya gawat janin

Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam
malposisi atau malpresentasi

Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut.

Kemajuan pada kondisi Ibu

Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :

Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi
yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.

Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan

 Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan dektrose I.V.

2.Kala II

 Diagnosis

Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan
sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm.

 Penanganan
 o Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa
nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu

o Menjaga kebersihan diri

o Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu

o Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu

o Mengatur posisi ibu

o Menjaga kandung kemih tetap kosong

o Memberikan cukup minum

 Posisi saat meneran

o Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman

o Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas

o Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami
bradikardi ( < 120 )

 Kemajuan persalinan dalam Kala II

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:

Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir

Dimulainya fase pengeluaran

Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua

Tidak turunnya janin dijalan lahir

Gagalnya pengeluaran pada fase akhir

Kelahiran kepala Bayi

Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir

Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat

Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan

Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah

 Periksa tali pusat:

 Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi
 Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua
klem tersebut sambil melindungi leher bayi.

Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya

Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya

Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi

Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan

Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang

Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan
selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya

 Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya

Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi

Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb
bersama ibunya

Jika  bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi

Klem dan potong tali pusat

Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.

Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung
dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.

3.Kala III

 Manajemen Aktif Kala III

 Pemberian oksitosin dengan segera

 Pengendalian tarikan tali pusat

 Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

 Penanganan

Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan
plasenta :

Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi

 Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan
oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.

Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :

Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan
mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.

Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.

Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )

Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang
sama dengan tangan ke uterus.

PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi

Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat
mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir.
Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk
mengeluarkan selaput ketuban.

Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan
kontraksi.

Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan
oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.

Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki
episotomi.

4.Kala IV

 Diagnosis

Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya
baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi
sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.

 Penanganan

Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika
kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan
menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .

Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30
menit selama jam II
 Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang
disukainya.

Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering

Biarkan ibu beristirahat

Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi

 Bayi sangat siap segera setelah kelahiran

Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah
atau pusing setelah persalinan.

Ajari ibu atau keluarga tentang :

Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi

Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Kala I :

1).Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,dilatasi/regangan, tegangan
emosional.

2).Defisit volume cairan yang berhubungan dengan penurunan asupan cairan

3).Gangguan pola tidur berhubungan dengan persalinan

4).Perubahan membran mukosa oral yang berhubungan dengan pernapasan melalui mulut

5).Perubahan perfusi jaringan : plasenta yang berhubungan dengan akibat sekunder dari posisi maternal

6). Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang.

Kala II :

1.Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan jaringan,
kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif

2.Perubahan rasa nyaman nyeri yang berhubungan dengan kontraksi persalinan.

3. Nyeri berhubungan dengan proses Fisiologis selama dalam Proses persalinan .

4.Ketidakefektifan koping individu dsn keluarga berhubungan dengan hospitalisasi selama menunggu
persalinan.
5.Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi
hipertonik,janin besar,pemakaian forcep.

6.Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,pencetusan kelahiran

disproporsi, sefalopelvik ( CPD ).

Kala III :

1.Nyeri berhubungan dengan proses Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.

2.Nyeri ( akut ) berhubungan dengan trauma jaringan , respons fisiologis setelah melahirkan

3.Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, atonia uteri, laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta.

4.Risiko infeksi berhubungan dengan Trauma jalan lahir (luka episiotomi).

5.Risiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi, krisis situasi.

Kala IV :

1.Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek-efek obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan,
kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.

2.Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota

keluarga.

3.Prilaku sehat yang berhubungan dengan peran perawatan bayi baru lahir, perilaku bayi baru lahir,
peristiwa fisiologis paca partum normal.

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE INTRANATAL

DATA UMUM

Nama : Ny. TW Nama Suami : Tn D

Umur : 30 Tahun Umur : 32 Tahun

Alamat : Palembang Pekerjaan : Swasta

Pekerjaan : Swasta Pendidikan Terakhir : S1

Agama : Islam

Suku Bangsa : Indonesia

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan terakhir : D3

Tanggal Masuk RS : 3 Oktober 2013

NO. RM : 17-91-37

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan : 165 cm/ 60 kg

2. Berat badan sebelum Hamil :(-)

3. Masalah kesehatan khusus :(-)

4. Obat-obatan :(-)

5. Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu ) :(-)

6. Diet Khusus :(-)

7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan/kaca mata/alat dengar,lain-lain : ( - )

8. Frekuensi BAB 1 x / hari, Masalah :(-)

9. Frekuensi BAK > 3x / hari, Masalah :(-)

10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam

11. Masalah gangguan tidur :(-)

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan ini direncanakan : Ya

2. Status Obstetricus : G2 P1 A0

3. Usia Kehamilan : 38-39 minggu

4. HPHT : 09 Januari 2012

5. Tafsiran Partus : 16 Oktober 2013

6. Jumlah anak di rumah :

 No. Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur
saat ini
kelamin Lahir Persalinan lahir Selama proses

Dan penolong persalinan

1. Laki-laki Spontan Di RS 2700gr (-) Sehat 4 thn

2. Hamil ini.

7. Mengikuti kelas prenatal : Tidak dikaji

8. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali

9. Masalah kehamilan yang lain :

1. Trimester I : mual ( + ),muntah ( + ),tekanan darah tinggi ( - ),oedema tungkai ( - )

2. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( - )

3. Trimester III : ( - )

10. Masalah Kehamilan Sekarang

Keluhan : merasa mules mulai jam 00.00, disertai flek kontraksi belum teratur, lendir darah sudah keluar,
air ketuban ( - ).
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat
kontrasepsi : tak terkaji
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2 tahun dan
disertai PASI .

11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : ( - )

12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga lainnya.

13. Masalah persalinan yang lalu : ( - )

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )

Merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 3 Oktober 2013, kontraksi belum teratur,lendir
darah sudah keluar, air ketuban ( - ). Selanjutnya pagi harinya tanggal 3Okt dari IGDober 2013 masuk di
ruang VK jam 06.00 dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban ( - ), lokasi
ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, KU baik, TD 112/64 mmHg, N 112
X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2 °C, pasien mengeluh nyeri, merintih dan nampak kesakitan, tidak ada
oedema, dilakukan palpasi : Janin tunggal, letak memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul ,
Tinggi fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ), letak Pu-Ka.

2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) : His 3 kali dalam 10 menit
lamanya 40 – 70 mmHg,kontraksi teratur (jam 06.30 Wib).
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan : cukup kuat.

4. Pemeriksaan fisik:

 Tanda vital : TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 ‘ C , P = 20 x/m
 Kepala/ Leher : Oedema (-),kelenjar tiroid (-),vena jugularis(-),bekas operasi (-)

 Mata : conjungtiva anemis (-),sclera (-)

 Dada ( Jantung ) : Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 reguler.

 Paru-paru : Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)

 Payudara : Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar.

 Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px.

 Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + )

 Ekstremitas : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-)

 Refleks : ( + /+ )

5. Pemeriksaan Dalam

Jam Dilakukan Oleh Hasil

Pemeriksaan

06.30 Bidan R KU : Tenang, Pembukaan 2 – 3 cm,portio lunak,

selaput ketuban ( + ), presentasi kepala , kepala masuk
panggul, H1 – H2,lendir darah ( + ), Air ketuban ( - )

Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm persalinan kala

I fase laten

10.30 Dokter His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan 8cm,

ketuban ( + ), presentasi kepala, H2, lender darah

( + ), air ketuban ( - )

Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm

persalinan kala I fase aktif.

6. Ketuban Utuh, pecah ( - )

7. Laboratorium
 Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi
pemeriksaan normal

Tidak dilakukan ( - ) (-)

pemeriksaan

8.Therapi yang diberikan

Tanggal Jenis therapi Rute therapi Dosis Indikasi therapy

3 Oktober 2013 Pospargin IM 1 amp kontraksi His

PP IM 1 juta Ui Mencegah infeksi

DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan : tidak dikaji.

2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini
memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini.

3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang : Tidak dikaji

4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji

LAPORAN PERSALINAN
1. Kala I

Tanggal Jam Hasil Observasi

 3 Oktober 2013 Jam.07.30 His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik, kekuatan
sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147 X/mnt, lokasi
Jam 09.00 ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus
Jam 10.30 meningkat, pasien mengeluh nyeri , merintih dan tampak
kesakitan, kepala turun di H1 – H2, Vital Sign : TD : 110/80
Jam 11.45 mmHg, N : 100 x/m, R : 24 x/m, SB : 36,5 °C.

KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40 detik.

Kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ), Vital sign : TD :

110/80 mmHg, N : 88 x/m, R : 24x/m, SB : 36,4’C, DJJ : ( + ),
148 X/mnt, teratur.

His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 – 100 mmHg,

kekuatan His : cukup kuat, pembukaan 8 cm, selaput
ketuban ( +), DJJ ( + ), portio tipis , pembukaan 8cm,
ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air
ketuban ( - ).

His ( + ) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40-45 detik,kekuatan

His : kuat, ibu tampak ingin mengejan , pembukaan lengkap,
selaput ketuban ( +), pecah sendiri, DJJ ( + ), pimpin
persalinan.

Analisa data :

1. DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.

DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kenceng-kenceng, rasa tak nyaman pada pinggang,
menjalar keperut dan terus meningkat

DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi

2. DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam.

DS : Ibu mengatakan tidak mengerti adanya resiko infeksi

DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang.

2. Kala II

Tanggal Jam Hasil Observasi

 3 Oktober 2013 Jam.11.45 Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka, perineum
menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3 menit, lamanya 45 -50
Jam 11.50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT : Pembukaan lengkap, kepala
turun di H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin
untuk mengejan.

Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL : 50 cm,

LK/LD : 30/ 30 cm, A/S : 8 – 9 , Bayi Normal , tidak ada cacat
bawaan.

Keadaan Umum Bayi baru Lahir :

Berat badan : 2855 gram

Panjang badan : 50 cm

Lingkar kepala : 30 cm

Lingkar dada : 30 cm

Lingkar perut : 28 cm

APGAR SCORE ;

NO. Tgl/Jam Karakteristik yg dinilai 1 menit 5 menit

1. Tgl 3 Oktober 2013 Denyut jantung 2 2

,jam 11.50

Pernafasan 2 2

Refleks 1 1

Tonus otot 2 2

Warna kulit 1 2

Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9

Kesimpulan : AS Baik.

Analisa Data :

1. DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.

 DS : ( - )

DX Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan proses Fisiologis selama Proses persalinan

3. Kala III

Tanggal Jam Hasil Observasi

31 Maret 2008 Jam.10.30 Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan secara

spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral, perdarahan
100 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign : TD : 120/80
mmHg,N : 94 x/m.

Analisa Data :

1. DO : Pasien tampak meringis

DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang,perut dan vagina

DX Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.

2. DO : terdapat luka episiotomi

DS : -

DX Keperawatan : Risiko infeksi berhubungan dengan Trauma jalan lahir (luka episiotomi)

4. Kala IV :

Tanggal Jam Hasil Observasi

3 Oktober 2013 Jam 13.35 Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat, perdarahan
pervagina ±50 CC, luka epis baik. Vital sign : TD : 120/80
mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m, SB : 36,4 ‘C.

Analisa Data :

1. DO : Pasien tampak lemes

DS : pasien mengatakan badan terasa lemes

DX Keperawatan : Fatigue berhubungan dengan Proses persalinan.

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE INTRANATAL

KALA I
No Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 3-10- Nyeri b.d. Setelah 6 jam 1. Managemen nyeri 07.30 Jam 11.30
2013 Fisiologis: his tindakan
dan penurunan - Lakukan pengkajian nyeri- Mengkaji nyeri klien: Subyektif
keperawatan ibu
07.00 kepala ke mampu secara komprehensif yang PQRST.
- Ibu mengatakan
panggul. beradaptasi meliputi lokasi,
- Mengatur nyeri semakin hebat
dengan nyerinya karakteristik, awitan, dibandingkan
DO : pasien durasi, frekuensi, kualitas, lingkungan yang
tampak Kriteria: intensitas atau berat dan nyaman: beberapa jam
meringis dan sebelumnya.
faktor presipitasi * Menyarankan
merintih saat Ibu mampu penunggu satu orang- Ibu mengatakan
kontraksi. melakukan - Ekspresikan penerimaan
pursed lip tentang nyeri bergantian, meskipun nyerinya
DS : pasien breathing. membersihkan terasa tapi akan
mengatakan - Kurangi rasa takut dengan tempat tidur ibu, berusaha untuk
nyeri pada saat Tidak mengejan meluruskan setiap menjaga ibu tetap bertahan.
kenceng- sebelum misinformasi kering.
waktunya. Obyektif
kenceng, rasa
2. Manajemen lingkungan 10.00
tak nyaman - Ekspresi meringis
pada pinggang, - Implementasikan tindakan - Mengajarkan ibu menahan sakit.
menjalar untuk kenyamanan fisik untuk melakukan
keperut dan seperti menciptakan nafas dalam ketika - Tampak gelisah.
terus meningkat suasana yang nyaman, his timbul. - Mampu melakukan
meminimalkan stimulasi
lingkungan - Menganjurkan ibu nafas dalam ketika
untuk merubah timbul his.
- Ibu bersalin biasanya posisi tidur miring- - Tidak mengejan
merasa panas dan banyak miring. sebelum pembukaan
keringat atasi dengan cara: lengkap.
gunakan kipas angin/AC, - Menganjurkan ibu
Kipas biasa dan untuk tidak - Sering mengubah
mengejan sebelum posisi tidur.
menganjurkan ibu mandi
sebelumnya dianjurkan.
Tanda vital: TD:
3. Edukasi 110/80 mmHg, N: 98
prosedur/perawatan x/mnt, R: 24 x/mnt,
S: 36,2 oC.
- Demonstrasikan pereda
nyeri non invasif/ non Assesment
farmakologis : massage,
Rasa nyeri semakin
distraksi/imajinasi,
kuat dan sering, ibu
relaksasi, pengaturan posisi
mampu beradaptasi
yang nyaman.
 * Jika ibu tsb tampak dengan kondisinya.
kesakitan
Planing
dukungan/asuhan yang
dapat diberikan; - Berikan support ibu
untuk tidak
- lakukan perubahan posisi,
sarankan ia untuk berjalan, mengejan sebelum
waktunya.
dll.
- Dampingi ibu sampai
- Anjurkan ibu untuk tidak
mengejan sebelum pembukaan lengkap.
pembukaan lengkap - Evaluasi nyeri his.
- Anjurkan ke keluarga untuk
mendampingi dan
melakukan massage pada
punggung atau paha ibu

2 3-10- Resiko infeksi Setelah 3 jam 1.Kontrol infeksi 08.00 Jam 11.00
2013 b.d. tindakan, ibu
- Mengukur tanda Subjektif
pemeriksaan menunjukkan - Terapkan pencegahan
07.30 dalam berulang. kontrol terhadap universal vital.
- Ibu mengatakan
infeksi. - Berikan hygiene yang baik. - Mencuci tangan mengerti adanya
DO : pasien
dilakukan Kriteria: sebelum dan resiko infeksi karena
- Proteksi infeksi sesudah melakukan ketuban sudah
pemeriksaan
dalam (VT) stiap Ibu bebas dari - Monitor tanda dan gejala tindakan pecah.
tanda dan gejala
4 jam. infeksi lokal/sistemik - Menganjurkan agar Objektif
infeksi.
DS : Ibu orang terdekat saja
- Cuci tangan sebelum dan - Tanda vital:
Ibu mampu yang menunggui ibu
mengatakan sesudah melakukan
tidak mengerti menjelaskan TD: 110/80 mmHg,
tindakan. 11.00
tanda dan gejala
adanya resiko
infeksi. - Gunakan sarung tangan - Mengukur tanda N: 98 x/mnt,
infeksi
steril dalam tindakan vital. R: 24 x/mnt,
pemeriksaan dalam.
- Mencuci tangan S: 36,4 oC.
- Pertahankan kesterilan sebelum dan
selama melakukan tindakan sesudah melakukan - Tidak terdapat
tindakan. tanda-tanda infeksi.
- Monitor tanda vital
- Menggunakan Assessment
- Pantau suhu tubuh dan
sarung tangan steril
denyut nadi tiap 8 jam
saat melakukan Tidak ada tanda-
 - Managemen lingkungan pemeriksaan dalam. tanda infeksi

- Jaga kebersihan tempat Planning

tidur, lingkungan
- Pertahankan
- Pendidikan kesehatan kesterilan saat
melakukan tindakan.
- Berikan penjelasan tentang
mengapa klien menghadapi - Pantau tanda-tanda
risiko infeksi, tanda dan infeksi.
gejala infeksi
- Anjurkan ibu dan
- Administrasi medikasi keluarga untuk
menjaga kebersihan
- Berikan antibiotik sesuai diri dan lingkungan
program sekitarnya.

KALA II

No Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 31-03- Nyeri b.d. Setelah 15 1. Managemen nyeri 11.45 12.00

08 Fisiologis: menit tindakan
Proses keperawatan ibu- Kurangi rasa takut dengan - Membantu ibu Subjektif
Jam meluruskan setiap mensupport tungkai.
persalinan. mampu  - Ibu mengatakan
11.45 beradaptasi misinformasi
DO : Pasien - Membantu memimpin sakit ketika
dengan nyerinya- Berikan bantal pada bawah meneran. meneran.
tampak
merintih dan Kriteria: punggung dan Bantu support
- Menganjurksn ibu Objektif
menangis saat kedua tungkai ibu.
Ibu mampu untuk merilekskan
mengejan. - Ibu tampak
mengatur pola - Bantu memimpin pola nafas otot dasar pelvis meringis
DS : ( - ) nafas ketika ibu.
- Memberikan menahan sakit.
meneran.
- Anjurkan ibu utk merilekskan dukungan pada ibu
- Pola nafas ibu
Ibu mampu otot dasar pelvis. dengan memberikan
teratur.
meneran semangat.
2. Manajemen lingkungan
dengan tepat - Ibu mampu
- Melibatkan suami
dan benar. - Implementasikan tindakan dalam proses meneran dengan
untuk kenyamanan fisik tepat.
Tidak terjadi kelahiran (menemani
seperti menciptakan suasana ibu). Menganjurkan
ruptur di Assesment
yang nyaman, meminimalkan ibu mengatur
perineum.
stimulasi lingkungan nafasnya: selalu - Ibu mampu
mengambil nafas beradaptasi
3. Edukasi
dalam untuk mengisi
 *prosedur/perawatan awal dan akhir dengan nyerinya.
kontraksi dan
- Demonstrasikan pereda nyeri keluarkan perlahan- Planing
non invasif/ non lahan, mengejan - Monitor nyeri
farmakologis : massage, panjang dan kuat, ibu.
distraksi/imajinasi, relaksasi, ketika diminta
pengaturan posisi yang menahan tidak - Anjurkan ibu
nyaman. mengejan dulu untuk tetap
mengatur pola
- Anjurkan ibu mengatur pola menganjurkan ibu
nafas :sebelum meneran untuk berusaha rileks nafas dan minta
suami terus
tarik dua kali nafas dlm lalu kepala bagian
baru meneran, ulangi lagi belakang bersandar. memberikan
dukungan.
sampai berakhirnya kontraksi
dan berhenti meneran - Berikan informasi
mengenai
- Anjurkan pada ibu untuk
keadaan bayinya.
konsentrasi saat meneran

*proses penyakit

- Berikan penjelasan tentang

penyebab timbulnya nyeri

KALA III

No Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 3-10- Nyeri b.d.Setelah tindakan 1. Managemen nyeri 12.00 12.15

2013 Fisiologis: 15 menit ibu
Involusi uterus,mampu - Monitor pelepasan - Melakukan monitor Subjektif
11.55 luka episiotomi. beradaptasi plasenta. pelepasan plasenta.
- Ibu mengatakan
dengan nyerinya.
- Lakukan pemijatan - Memberitahu ibu jenis perutnya terasa melilit
DO : Pasien
pada fundus uteri. kelamin dan keadaan dan mules juga terasa
tampak meringis Kriteria:
bayinya. nyeri pada jalan
Tampak tenang. - Lakukan lahirnya.
perawatan/memperbai- Melakukan masase
DS : Pasien Menyatakan ki perineum. fundus uteri. Objektif
mengatakan dapat menahan
nyeri pada nyeri. - Anjurkan ibu untuk - Melakukan observasi - Tanda vital:
bagian menggunakan tehnik perineum.
TD: 120/84 mmHg,
pinggang,perut nafas dalam untuk
- Memimpin ibu
dan vagina mengurangi rasa nyeri N: 94 x/m,
melakukan nafas
- Anjurkan
 suami/keluarga untuk dalam. R: 24 x/mnt,
menemani ibu.
- Menganjurkan S: 36,4 oC.
2. Manajemen keluarga untuk
- TFU 2 jari di bawah
lingkungan menemani ibu.
pusat.
- Implementasikan - Menganjurkan suami
- Ekspresi menahan
tindakan untuk untuk melakukan
nyeri.
kenyamanan fisik masase pada putting
seperti menciptakan ibu. - Dilakukan kateterisasi
suasana yang nyaman, urine keluar.
meminimalkan - Mengatur suhu
stimulasi lingkungan ruangan - Kontraksi uterus (+),
(menghidupkan kipas kuat.
3. Edukasi : angin) dan membatasi
prosedur/perawatan penunggu ibu. - Plasenta lahir spontan
lengkap, Perdarahan
- Demonstrasikan - Mengukur tanda- 50 cc.
pereda nyeri non tanda vital.
invasif/ non Assesment
farmakologis :
- Nyeri masih aktual.
massage,
distraksi/imajinasi, Planning
relaksasi, pengaturan
posisi yang nyaman - Monitor tanda vital.

- Anjurkan pada ibu - Lakukan pengkajian

untuk konsentrasi saat nyeri.
meneran
- Anjurkan penggunaan
- Beri dukungan pada nafas dalam dan
ibu untuk beradaptasi distraksi (diajak
dengan bayi. bicara).

2 11.55 Risiko infeksi b.d. Kontrol infeksi 1.Infection control 12.00 12.15
Trauma jalan selama
lahir (luka perawatan 3 - Terapkan pencegahan - Melakukan toileting Subjektif
episiotomi). hari. Kriteria: universal. luka sebelum

menjahit.
Tidak terdapat - Berikan hygiene yang Objektif
tanda-tanda baik. - Melakukan observasi
infeksi. luka episiotomi. - Luka episiotomi
- Jahit luka dengan
sepanjang 3 cm.
teknik aseptic - Menjahit luka dengan
- Dilakukan jahitan
 - Jaga kesterilan alat teknik aseptik. dengan cat gut dan
yang digunakan. zide sebanyak 4.
- Menjaga kesterilan
- Gunakan sarungtangan alat. - Tanda vital:
steril dalam melakukan
- Memakai sarung TD: 120/84 mmHg,
rindakan.
tangan streril.
N: 90 x/mnt,
2.Infection protection
- Mengukur tanda vital.
R: 22 x/mnt,
- Monitor tanda dan
gejala infeksi - Menjaga kebersihan
S: Afebris.
lokal/sistemik luka dan tempat tidur
ibu. - Tidak terdapat tanda-
- Amati faktor-faktor tanda infeksi.
yang menaikkan
infeksi/memperlambat - Luka tampak basah.
penyembuhan luka :
Assessment
infeksi luka, nutrisi dan
hidrasi tidak adekuat, - Tidak terjadi infeksi.
penurunan suplai
darah. Planning

- Monitor tanda vital. - Gunakan teknik

aseptic dalam
10. 3.Incision site care perawatan luka.

- Rawat luka post - Berikan antibiotik

episiotomi dengan cara sesuai order.
steril.
- Anjurkan ibu untuk
- Pantau kondisi luka, menjaga hygiene.
waspadai tanda-tanda
infeksi

11. 4.Health Education

- Berikan penjelasan
tentang mengapa klien
menghadapi risiko
infeksi, tanda dan
gejala infeksi

12. 5.Administrasi
medikasi
 - Berikan antibiotik
sesuai program

KALA IV

No Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 3-10- Fatigue b.d. Ibu mampu 1.Konservasi energi 12.30 13.45

2013 Proses melakukan
- Mengukur tanda vital. Subjektif
persalinan. konservasi energi- Monitor tingkat
12.30 stelah tindakan 6 kelemahan ibu.
DO : Pasien - Memonitor tingkat  - Ibu mengatakan masih
jam. Kriteria: - Monitor tanda-tanda kelemahan. merasa lungkrah,
tampak lemes
Ibu menyatakan vital ibu. rasanya ingin tidur.
DS : pasien - Membersihkan ibu dan
lelah berkurang. mengembalikan ke Objektif
mengatakan - Berikan periode
badan terasa Ibu mampu istirahat yang cukup. ruang istirahat.
 - Tampak lemah.
lemes mengatur pola - Menganjurkan ibu
- Fasilitasi ibu untuk
istirahat-aktivitas. untuk mencona Tanda vital:
istirahat.
istirahat.
TD: 120/80 mmHg,
- Berikan
makanan/nutrisi pada- Menganjurkan ibu N: 90 x/mnt,
ibu. untuk makan dan
minum. R: 22 x/mnt,
- Berikan tambahan
minuman peroral 13.35 S: 36,7 oC.
pada ibu
- Menjaga ketenangan - Mau makan dan
- Berikan suplai oksigen ruangan. minum.
yang cukup bagi ibu.
- Menganjurkan kepada - Tampak tenang, tidur
- Ciptakan lingkungan ibu untuk tidak banyak bersama bayinya.
yang tenang. bergerak dulu.
Asessment
- Batasi aktivitas ibu.
- Tujuan belum tercapai.
- Libatkan keluarga
Planing
untuk memberikan
support. - Lanjutkan intervensi.

 * Fasilitasi ibu untuk

beristirahat: Jaga
ketenangan ruangan,
kebiasaan sebelum
 istirahat.

BAB IV

PENUTUP
Kesimpulan

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang telah cukup bulan atau dapat hidup
di luar kandungan melalui jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan

Tanda – tanda permulaan persalinan

~ lightening

~ terjadi his permulaan

Tahap – tahap persalinan

1. Kala I (pembukaan)

Partus di mulai bila timbul his dan pengeluaran lender berserta darah yang terjadi 2 fase yaitu fase
laten dan fase aktif
2. Kala II ( pengeluaran bayi )

His menjadi lebih kuat dan cepat kira dua sampai tiga menit sekali. His mulai mengeluarkan anggota
badan bayi .
3. Kala III ( pelapasan plasenta )
 Waktu pelepasan dan pengeluaran plasenta .
Proses pelepasan plasenta :

~ Duncan

~ Schultz

~ postpartum , diharapkan pendarahan postpartum dapat di kurangi terjadi serempak / kombinasi dari
keduanya

4. Kala IV ( Observasi )

1 jam setelah plasenta lahir lengkap sekurang – kurangnya 1 jam

Factor – factor yang mempengaruhi proses persalinan

~ power ( kekuatan ibu )

~ passage ( jalan lahir )

~ passanger ( janin )

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdul bari saifuddin,, 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal,
penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta

2. Sarwono, 1989, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta.

3. Hacher/moore, 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates , jakarta

4. Abdul bari saifuddin,, 2001 , Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal,
penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta

5. Manuaba,Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga berencana, EGC,
Jakarta

6. Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta