Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I


KECAMATAN MUARA WAHAU KECAMATAN MUARA WAHAU
JL.RADEN KUSUMA RT.I NO. 26 KODE POS 75655 JL.RADEN KUSUMA RT.I NO. 26 KODE POS 75655
KODE PENYAKIT BPJS UMUM KODE PENYAKIT BPJS UMUM
LAMA BARU LAMA BARU
TANGGAL : TANGGAL :
R/ R/

NAMA : Dignosa : NAMA : Dignosa :


UMUR : BB : UMUR : BB :
ALAMAT T.Badan : ALAMAT : T.Badan :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I
KECAMATAN MUARA WAHAU KECAMATAN MUARA WAHAU
JL.RADEN KUSUMA RT.I NO. 26 KODE POS 75655 JL.RADEN KUSUMA RT.I NO. 26 KODE POS 75655
KODE PENYAKIT BPJS UMUM KODE PENYAKIT BPJS UMUM
LAMA BARU LAMA BARU
TANGGAL : TANGGAL :
R/ R/

NAMA : Dignosa : NAMA : Dignosa :


UMUR : BB : UMUR : BB :
ALAMAT : T.Badan : ALAMAT : T.Badan :

Anda mungkin juga menyukai