DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGGAMUS

BIDAN SRI RIZKI Amd.Keb

PEKON TANJUNG JATI KEC. KOTA AGUNG TIMUR SRI RIZKI,
Amd.Keb
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGGAMUS
NO:
BIDAN SRI RIZKI Amd.Keb
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa: PEKON TANJUNG JATI KEC. KOTA AGUNG TIMUR

Pada hari…………………..., tanggal……………………………, SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

pukul………………WIB, NO:

telah lahir seorang bayi dengan: Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Pada hari…………………..., tanggal……………………………,

Jenis Kelahiran : tunggal/Kembar 2/lainnya pukul………………WIB,
Kelahiran ke : ………………………
Berat Lahir : ……………………… gr telah lahir seorang bayi dengan:
Panjang badan : …………………….. cm Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Di : ……………………... Jenis Kelahiran : tunggal/Kembar 2/lainnya
Kelahiran ke : ………………………
DIBERI NAMA Berat Lahir : ……………………… gr
Panjang badan : …………………….. cm
Di : ……………………...
Dari Orangtua:
DIBERI NAMA
Nama Ibu :………………………...
No.KTP…………………………………..
Nama Ayah :………………..……….
No.KTP………………………………….. Dari Orangtua:
Alamat : Nama Ibu :………………………...
………………………………………………………………………………. No.KTP…………………………………..
Nama Ayah :………………..……….
No.KTP…………………………………..
………………………..,tgl…………… Alamat :
………… ……………………………………………………………………………….
Penolong Persalinan
 ………………………..,tgl……………
…………

Penolong Persalinan
Cap kaki bayi
SRI RIZKI, Amd.Keb
KAKI KIRI KAKI KANAN

Cap kaki bayi

KAKI KIRI KAKI KANAN