BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : Nn. S.S

Umur : 32 tahun

Agama : Islam

Suku : Banjar

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Kelayan A gang ikhlas

MRS tanggal : 3 Maret 2018

B. Anamnesis

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis tanggal 6 Maret 2018 pukul 12.00 WITA

1. Keluhan utama : nyeri perut

2. - Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah yang dirasakan seperti

menggigit, dan menjalar hingga ke pinggung pasien. nyeri dirasakan hilang

timbul semakin lama semakin memberat. Nyeri seperti ini sudah sering dialami

oleh pasien sejak kurang lebih 6 tahun yang lalu. Nyeri yang berat timbul

setiap kali pasien menstruasi. Nyeri disertai dengan mual muntah.

13
 14

- Riwayat penyakit dahulu :

Pasien pernah dirawat di RS suaka Insan dengan keluhan yang sama dan

didiagnosis adenomyosis + endometriosis + hidroureter dan hidronefrosis +

anemia (Hb: 8,6)

- Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga lain yang menderita keluhan yang

sama. Tidak ada riwayat DM, asma dan hipertensi

- Riwayat haid

Menarche umur 13 tahun, siklus haid tidak lancar disertai nyeri setiap

menstruasi.

HPHT : 25 Februari 2018

4. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah

5. Riwayat KB

Tidak ada

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6

Tinggi badan : 156 cm

 15

Berat badan : 55 kg

Tanda vital : TD : 100/70 mmHg

Nadi : 102 /menit

RR : 20 kali/menit

T : 37,6oC

Pemeriksaan fisik umum

- Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

- Leher : pembesaran KGB (-) peningkatan JVP (-)

- Jantung : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

- Paru : vesikuler (+/+), ronki (-), wheezing (-)

- Abdomen : BU (+) normal, nyeri tekan (+)

- - Ekstremitas :

Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerakan normal

Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerakan normal

2. Status ginekologi

Fluxus (-)
 16

D. Pemeriksaan penunjang

Hasil Laboratorium (3 Maret 2018)

Pemeriksaan 3/3/2018 Nilai Normal

Hemoglobin 7,9 g/dl 12,00-16,00 g/dl
Lekosit 14,21 ribu/ul * 4,0-10,5/ul
Eritrosit 3,24 juta/ul 3,50-5,50 juta/ul
Hematokrit 25,7 vol % 37,00-47,00 vol%
Trombosit 591 ribu/ul 150-450 ribu/ul

PT 11,8 detik 9,9-13,5 detik

Kontrol normal PT 10,8 detik
INR 1,09
APTT 29,2 detik 22,2-37,0 detik
Kontrol normal APTT 24,8 detik

GDS 124 mg/dL <200 mg/dL

LDH 947 U/L 225-450 U/L
Ureum 20 mg/dL 10-50 mg/dL
Creatinin 0,82 mg/dL 0,6-1,2 mg/dL

Hasil laboratorium 6 Maret 2018

Pemeriksaan 6/3/2018 Nilai Normal

Hemoglobin 12,7 g/dl 12,00-16,00 g/dl
Lekosit 13,9 ribu/ul * 4,0-10,5/ul
Eritrosit 4,49 juta/ul 3,50-5,50 juta/ul
Hematokrit 36,9 vol % 37,00-47,00 vol%
Trombosit 682 ribu/ul 150-450 ribu/ul

SGOT 44 U/I 0-46 U/I

SGPT 69 U/I 0-45 U/I
Anti-HCV (VIDAS) 0.18 Neg;<1.00 & pos’>
HAV IgM (VIDAS) 0,03 Neg;004 : Pos>0
 17

Hasil USG 23 Februari 2018

Kesimpulan: Left Endometriosis dengan Myoma dan EFFECK

Post renal Obstructif hydronephrosis hydroureter

Hasil BNO 23 Februari 2018

Kesimpulan : curiga massa pelvis

E. Diagnosis

Chronic Pelvic Pain + Adenomyosis + Endometriosis + Hidroureter +

Hidronefrosis

F. Tatalaksana

 IVFD RL:D5 1:2 20 tpm

 Transfusi PRC sampa Hb>10

 Injeksi ceftriaxon 2x1

 Injeksi antrain 3x1 amp

 Kaltrofen supp 2 / rectal (k/p)

 18

H. Follow Up Perjalanan Penyakit

3/3/2018 4/3/2018 5/3/2018 6/3/2018

Nyeri perut (+)

SUBJECTIVE Mual (+) Nyeri (+) Keluhan (-) Keluhan (-)
Lemas (+)

OBJECTIVE

Vital Signs TD: 100/60 TD: 110/70 TD: 110/70 TD: 110/60

N:90x/m N:86x/m N:84/m N:82x/m

RR:22x/m RR:20x/m RR:20x/m RR:20x/m

T:36,6C T:36,7C T:36.4 C T:36,8C

Status ginekologi v/v flx (-) v/v flx (-) v/v flx (-) v/v flx (-)
ASSESSMENT Chronic Pelvic Pain + Adenomyosis + Endometriosis + Hidroureter
+ Hidronefrosis

MANAGEMENT

 Diet TKTP  Diet TKTP

 IVFD RL:D5 2:1 20 tpm  IVFD RL:D5
 Transfuse PRC s/d Hb> 10 2:1 20 tpm
 Injeksi ceftriaxone 2x1  Injeksi
 Injeksi antrain 2x1 ceftriaxone 2x1
 Injeksi ondansentron  Injeksi antrain
 Injeksi ranitidine 2x1 2x1
 Kaltrofen supp 2 / rektal  Injeksi
 Konsul IPD dan Urologi ondansentron
 Injeksi
ranitidine 2x1
 Kaltrofen supp
2 / rektal
19