Anda di halaman 1dari 1

Batam, 29 Januari 2018

Perihal : PermohonanMenjadiDosen Tutor Kepada YTH,


Dekan Fakultas Kedokteran
Lampiran :Terlampir Universitas Batam
Di Tempat

DenganHormat,

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Revyda Mazaya


Usia : 25 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
No. KTP : 2171104212920001
Status Pekerjaan : DokterUmum
Alamat : Kurnia Djaya Alam, Cluster Gelatik 2 no. 6 Batam Centre

Denganinimengajukanpermohonanuntukmenjadisalahsatu Dosen tutor di Fakultas Kedokteran


Universitas Batam. AdapunsebagaibahanpertimbangankepadaBapak/Ibu, sayalampirkan :

1. Pas fotobewarnaterbaru 4x6 1 lembar


2. Fotokopi KTP 1 Lembar
3. Fotokopi NPWP 1 Lembar
4. Fotokopi SKCK 1 lembar
5. Fotokopi TranskripNilai
6. FotokopiIjazah
7. Surat Keterangan Bebas Narkoba
8. DaftarRiwayatHidup
9. Sertifikat yang pernah di ikuti

Demikiansuratpengajuanpermohonaninisayasampaikan, AtasperhatiandanbantuanBapak/ Ibu,


sayaucapkanterimaksih.

HormatSaya,

Revyda Mazaya