Anda di halaman 1dari 25

UJIAN SARINGAN MASUK BERSAMA (USMB)

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2018

PANDUAN PESERTA

UNSRI – UIGM – UPGRI – UTP –MDP


UNITAS PALEMBANG – STISIPOL CANDRADIMUKA

PANITIA PELAKSANA
PENGANTAR

Buku panduan ini disusun untuk memberikan informasi dan petunjuk mengenai hal-
hal yang berkenaan dengan Ujian Saringan Masuk Bersama Universitas Sriwijaya
(USMB Unsri) tahun 2018. USMB Unsri yang beberapa tahun lalu dikenal dengan
nama USM Unsri, mulai tahun 2017 mengalami perubahan yakni dengan ikut
sertanya beberapa perguruan tinggi swasta di Sumatera Selatan dalam ujian masuk
mandiri ini.

USMB Unsri dilaksanakan sebagai seleksi mandiri oleh Universitas Sriwijaya yang
bertujuan untuk menyeleksi calon mahasiswa baru yang memilih program studi di
Universitas Sriwijaya dan program studi di perguruan tinggi swasta anggota USMB
Unsri. Proses seleksi ini tetap mengacu kepada standar nasional dan standar
pengolahan data/penilaian yang mengikuti standar penilaian SBMPTN. Program studi
di Unsri yang akan dipilih oleh calon mahasiswa sebagian besar merupakan program
studi yang pelaksanaan kegiatan akademiknya dilaksanakan di kampus Unsri
Palembang.

USMB Unsri 2018 bertujuan untuk memilih calon mahasiswa yang mempunyai
potensi dan kemampuan akademik yang baik dan cemerlang, sehingga mampu
mengikuti dan menyelesaikan studi di Universitas Sriwijaya dengan prestasi yang
tinggi dan tepat waktu. Untuk itu diharapkan kepada peserta USMB Unsri 2018
dapat menyiapkan diri mengikuti semua tahapan dalam proses seleksi dengan
sebaik-baiknya.

Proses pendaftaran dilakukan secara online melalui internet dan data hasil lembar
jawaban ujian diolah dengan sistem komputerisasi. Untuk itu diharapkan agar
peserta seleksi dapat memahami dan menyimak semua petunjuk dengan teliti
sebelum mengisi formulir pendaftaran online dan lembar jawaban pada waktu
mengikuti ujian.

Akhirnya kami ucapkan selamat belajar dan selamat menempuh ujian seleksi ini.

Semoga berhasil.

Panitia USMB Unsri 2018


Ketua,

Prof. Zainuddin Nawawi, Ph.D.

2 USMB Unsri 2018


DAFTAR ISI

Pengantar ………………………………………………………………………………………………………………. 2
Daftar Isi ……………………………………………………………………………………………………………….. 3
I. Penyelenggaraan USMB Unsri Tahun 2018
1. Tujuan ………………………………………………………………………………...................... 4
2. Persyaratan Calon Mahasiswa ………………………………………………………………….. 4
3. Kelompok Ujian dan Kode Nomor Peserta………………………………………......... 4
4. Tata Cara Pemilihan Kelompok Ujian ……………………………………………………… 5
5. Biaya Ujian ……………………………………………………………………………………………….. 6
6. Cara Pendaftaran ……………………………………………………………………………………… 7
7. Ketentuan Mengikuti Ujian........................ ………………………………………….. 8
8. Jenis, Materi dan Penilaian Ujian...................................................... 8
9. Jadwal Ujian ………………………………………………………………………….................. 9
10. Informasi Pendaftaran dan Program Studi ………………………………………...... 10
11. Pengumuman Hasil Ujian ………………………………………………………………………... 11

II. Petunjuk Teknik Pendaftaran Online …………………..………………………………………….. 8


1. Tata Cara Pembayaran Biaya Pendaftaran …….…………………………………………. 12
2. Tata Cara Pendaftaran Online ………………….…….…………………………………………. 14
3. Petunjuk Pengisian Informasi Personal……………………………………………………… 14
4. Petunjuk Pengisian Informasi Pendidikan …………………………………………........ 15
5. Petunjuk Pengisian Pilihan Program Studi ………………………………………………… 15
6. Konfirmasi Formulir Pendaftaran ……………………………………………………......... 16
7. Download Kartu Tanda Bukti Pendaftaran USMB ………………………………….... 16

Lampiran : Daftar Perguruan Tinggi dan Kode Pilihan Program Studi

USMB Unsri 2018 3


I. PENYELENGGARAAN USMB UNSRI TAHUN 2018

1. TUJUAN

USMB Unsri tahun 2018 merupakan pola penerimaan mahasiswa baru jalur
mandiri yang diselenggarakan oleh Universitas Sriwijaya melalui ujian tulis.
USMB Unsri 2018 dimaksudkan untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya
kepada lulusan SLTA (SMA, SMK, MA dan MAK) dan lulusan Diploma II/III
untuk mengikuti pendidikan di Universitas Sriwijaya atau PTS.

Secara umum, USMB Unsri 2018 ini bertujuan untuk memilih/menyeleksi calon
mahasiswa yang memiliki potensi dan kemampuan akademik yang baik untuk
mengikuti studi di Unsri atau di PTS dan mampu menyelesaikan studinya
dengan prestasi yang tinggi dan tepat waktu pada program studi yang
dipilihnya. Tujuan khusus adalah untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas
pelaksanaan ujian yang dilakukan secara terpadu, sehingga calon mahasiswa
dengan hanya mengikuti sekali ujian dapat memilih beberapa program studi di
Universitas Sriwijaya dan/atau di PTS sesuai prioritas pilihannya.

2. PERSYARATAN PESERTA

Peserta Seleksi USMB Unsri 2018 harus memenuhi persyaratan sebagai


berikut:
A. UMUM

a. Warga Negara Indonesia atau Warga Negara Indonesia keturunan


asing yang dikukuhkan dengan surat bukti kewarganegaraan.
b. Warga Negara Asing yang dikirim oleh lembaga tertentu/perorangan
di luar negeri untuk mengikuti USMB Unsri.
c. Berijazah Sekolah Menengah Atas (SMA), Sekolah Menengah Kejuruan
(SMK), Madrasah Aliyah (MA), atau Madrasah Aliyah Kejuruan (MAK)
semua jurusan.
d. Berijazah Diploma II/III/Sarjana Muda.
e. Bagi mahasiswa Diploma II/III/Sarjana Muda, yang bersangkutan
sedang berada di semester akhir dan telah lulus ujian komprehensif/
ujian akhir program.

B. KHUSUS

Persyaratan khusus lainnya dapat dilihat pada brosur/leaflet masing-


masing program studi dan fakultas.

3. KELOMPOK UJIAN DAN KODE NOMOR PESERTA

USMB Unsri 2018 dikategorikan ke dalam 8 (delapan) kelompok ujian dan kode
nomor peserta (10 angka) yang terdiri dari:

1. Kelompok SAINTEK asal SLTA yang memilih Program Studi S1, disingkat
SAINTEK-SLTA-S1,

4 USMB Unsri 2018


Kode nomor peserta : 418-23-XXXXX.

2. Kelompok SOSHUM asal SLTA yang memilih Program Studi S1, disingkat
SOSHUM-SLTA-S1,
Kode nomor peserta : 518-23-XXXXX.

3. Kelompok CAMPURAN (SAINTEK dan SOSHUM) asal SLTA yang memilih


Program Studi S1, disingkat CAMPURAN-SLTA-S1,
Kode nomor Peserta : 618-23-XXXXX.

4. Kelompok SAINTEK asal SLTA yang memilih Program Studi DIII, disingkat
SAINTEK-SLTA-DIP
Kode nomor peserta : 418-24-XXXXX

5. Kelompok SOSHUM asal SLTA yang memilih Program Studi DIII, disingkat
SOSHUM-SLTA-DIP,
Kode nomor peserta : 518-24-XXXXX

6. Kelompok CAMPURAN (SAINTEK dan SOSHUM) asal SLTA yang memilih


Program Studi DIII, disingkat CAMPURAN-SLTA-DIP,
Kode nomor Peserta : 618-24-XXXXX

7. Kelompok SAINTEK asal Diploma yang memilih Program Studi S1,


disingkat SAINTEK-DIP-S1,
Kode nomor peserta : 718-PS-XXXXX
(PS = Kode Pilihan Program Studi)

8. Kelompok SOSHUM asal Diploma yang memilih Program Studi S1,


disingkat SOSHUM-DIP-S1,
Kode nomor Peserta : 818-PS-XXXXX
(PS = Kode Pilihan Program Studi)

4. TATA CARA PEMILIHAN KELOMPOK UJIAN

Tata cara pemilihan kelompok ujian bagi lulusan SLTA dan Diploma sebagai
berikut:

a. Lulusan SLTA semua jurusan yang berminat memilih program studi S1


dapat memilih kelompok SAINTEK-SLTA-S1 atau kelompok SOSHUM-
SLTA-S1 atau kelompok CAMPURAN-SLTA-S1.
b. Lulusan SLTA semua jurusan yang berminat memilih program studi
Diploma III dapat memilih kelompok SAINTEK-SLTA-DIP atau kelompok
SOSHUM-SLTA-DIP atau kelompok CAMPURAN-SLTA-DIP.
c. Lulusan Diploma II/III/Sarjana Muda yang bidang ilmunya bersesuaian
dengan bidang ilmu Diploma II/III/Sarjana Muda dan program studi
sarjana yang dipilihnya hanya dapat memilih salah satu yakni kelompok
SAINTEK-DIP-S1 saja atau kelompok SOSHUM-DIP-S1 saja.
d. Lulusan SLTA yang berminat memilih program studi S1 dan juga
berminat memilih program studi Diploma III harus melakukan
pembayaran biaya ujian untuk pilihan program studi S1 dan untuk pilihan
program studi Diploma III, melakukan pendaftaran dan mengikuti ujian
masing-masing.

USMB Unsri 2018 5


Tata cara pemilihan program studi disesuaikan dengan kelompok ujian (poin
3.1 s.d 3.8) dan jenis program studi SAINTEK Asal SLTA/Diploma atau
SOSHUM Asal SLTA/Diploma (lihat pada lampiran I) dengan ketentuan sebagai
berikut:

a. Setiap peserta hanya boleh memilih program studi pada salah satu
kelompok, yakni kelompok program jenjang sarjana (S1) saja atau
kelompok jenjang diploma (DIII) saja.
b. Setiap peserta hanya boleh memilih maksimal dua program studi dalam
satu perguruan tinggi.
c. Setiap peserta ujian Kelompok SAINTEK-SLTA-S1 dapat memilih satu,
dua atau tiga program studi hanya pada jenis program studi SAINTEK
Asal SLTA Pilihan S1.
d. Setiap peserta ujian Kelompok SOSHUM-SLTA-S1 dapat memilih satu,
dua atau tiga program studi hanya pada jenis program studi SOSHUM
Asal SLTA Pilihan S1.
e. Setiap peserta ujian Kelompok CAMPURAN-SLTA-S1 dapat memilih paling
banyak tiga program studi, dengan catatan sedikitnya satu program studi
dari jenis program studi SAINTEK Asal SLTA Pilihan S1 dan/atau satu
program studi dari jenis program studi SOSHUM Asal SLTA Pilihan S1.
f. Setiap peserta ujian Kelompok SAINTEK-SLTA-DIP dapat memilih satu,
dua atau tiga program studi hanya pada jenis program studi SAINTEK
Asal SLTA Pilihan Diploma III.
g. Setiap peserta ujian Kelompok SOSHUM-SLTA-DIP dapat memilih satu,
dua atau tiga program studi hanya pada jenis program studi SOSHUM
Asal SLTA Pilihan Diploma III.
h. Setiap peserta ujian Kelompok CAMPURAN-SLTA-DIP dapat memilih
paling banyak tiga program studi, dengan catatan sedikitnya satu
program studi dari jenis program studi SAINTEK Asal SLTA Pilihan
Diploma III dan atau satu program studi dari jenis program studi
SOSHUM Asal SLTA Pilihan Diploma III.
i. Setiap peserta ujian Kelompok SAINTEK-DIP-S1 hanya dapat memilih
satu program studi sarjana pada jenis program studi SAINTEK Asal
Diploma yang bersesuaian dengan bidang ilmu di Diploma/ Sarjana Muda.
j. Setiap peserta ujian Kelompok SOSHUM-DIP-S1 hanya dapat memilih
satu program studi sarjana pada kelompok SOSHUM Asal Diploma yang
bersesuaian dengan bidang ilmu di Diploma/ Sarjana Muda.
k. Urutan program studi yang dipilih peserta menunjukkan urutan prioritas.

5. BIAYA UJIAN

a. Untuk Kelompok SAINTEK-SLTA-S1, SOSHUM-SLTA-S1, SAINTEK-SLTA-


DIP, SOSHUM-SLTA-DIP, SAINTEK-DIP-S1 dan SOSHUM-DIP-S1, biaya
ujian Rp. 350.000,- (Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah).
b. Untuk kelompok CAMPURAN-SLTA-S1 dan CAMPURAN-SLTA-DIP, biaya
ujian Rp. 450.000,- (Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah).
c. Ujian Tes Keterampilan untuk pilihan Penjaskes S1 Rp. 150.000,-
(Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah).
d. Khusus peserta warga negara asing, biaya ujian Rp. 1.500.000,- (Satu
Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).

6 USMB Unsri 2018


e. Peserta ujian yang berminat memilih program studi S1 dan juga berminat
memilih program studi Diploma III harus melakukan pembayaran biaya
ujian masing-masing.

6. CARA PENDAFTARAN

Pendaftaran dilakukan secara online melalui internet dengan cara mengakses


alamat web: www.usm.unsri.ac.id selama masa pendaftaran yang ditentukan.
Jadwal pelaksanaan USMB terdiri dari:

1. Peserta asal SLTA yang memilih program studi jenjang sarjana


(SAINTEK-SLTA-S1, SOSHUM-SLTA-S1, atau CAMPURAN-SLTA-S1)
pendaftaran mulai tanggal 7 Juni 2018 s.d. 8 Juli 2018 pukul 12.00 WIB
2. Peserta asal diploma yang memilih program studi jenjang sarjana
(SAINTEK-DIP-S1 atau SOSHUM-DIP-S1), pendaftaran mulai tanggal 7
Juni 2018 s.d. 15 Juli 2018 pukul 12.00 WIB.
3. Peserta asal SLTA yang memilih program studi jenjang diploma
(SAINTEK-SLTA-DIP, SOSHUM-SLTA-DIP, dan CAMPURAN-SLTA-DIP),
pendaftaran mulai tanggal 7 Juni 2018 s.d. 19 Juli 2018 pukul 16.00 WIB.
4. Peserta asal Diploma yang memilih program studi jenjang sarjana harus
menyerahkan legalisir ijazah dan transkrip kepada panitia di Sekretariat
USMB Unsri 2018 segera setelah melakukan pendaftaran. Bagi peserta
yang baru mengikuti ujian komprehensif (belum memiliki ijazah dan
transkrip) harus menyerahkan Daftar Kumpulan Nilai (DKN) yang telah
dilegalisir. Penyerahan Ijazah/transkrip/DKN paling lambat tanggal 23 Juli
2018.
5. Peserta asal SLTA yang memilih program studi jenjang sarjana dan juga
memilih program studi jenjang diploma harus mendaftar secara terpisah.
6. Peserta melakukan pengisian formulir untuk mendapatkan slip
pembayaran secara online melalui alamat situs
http://usm.unsri.ac.id/usmb. Pada formulir peserta wajib memilih
kelompok ujian yang sesuai dengan program studi yang akan dipilih.
Hasil pengisian formulir berupa slip pembayaran yang berisikan Nomor
Pembayaran dicetak untuk dibawa ke bank yang ditunjuk untuk
menerima pembayaran.
7. Peserta akan mendapatkan Nomor Pembayaran kemudian peserta dapat
melakukan pembayaran biaya pendaftaran ke Bank BNI (melalui teller
atau ATM) dengan membawa slip pembayaran yang dicetak pada poin 6.
8. Pembayaran dilakukan dengan cara host-to-host (bukan melalui metode
transfer) ke bank yang ditunjuk untuk menerima pembayaran.
9. Pembayaran dapat dilakukan melalui teller di Seluruh Kantor Cabang dan
Cabang Pembantu Bank BNI atau melalui internet/mobile banking/ ATM
Bank BNI.
Uang yang sudah dibayar ke Bank tidak dapat diminta kembali.
10. Khusus untuk peserta warga negara asing, biaya ujian sebesar Rp.
1.500.000,- (Terbilang: Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) disetor ke
rekening Rektor Universitas Sriwijaya di Bank BNI dengan nomor
rekening
A/C: 363636362
Swift code: BNINIDJAXXX
Uang yang sudah ditransfer/setor ke Bank tidak dapat diminta
kembali.

USMB Unsri 2018 7


11. Setelah peserta melakukan pembayaran di Bank, peserta akan
mendapatkan bukti pembayaran yang berarti Nomor Pembayaran peserta
telah diaktifasi.
12. Peserta melakukan pendaftaran secara online melalui internet dengan
cara mengakses situs http://usm.unsri.ac.id/usmb. Petunjuk teknis
pendaftaran dapat di unduh (download) di situs tersebut.
13. Setelah melakukan pendaftaran secara online, peserta akan
mendapatkan kartu tanda bukti pendaftaran yang berisi identitas peserta
termasuk foto, nomor peserta, lokasi ujian dan jadwal ujian. Kartu tanda
bukti pendaftaran digunakan sebagai tanda peserta pada saat ujian.
14. Khusus untuk peserta yang memilih program studi S1, peserta harus
mengunduh surat pernyataan kesanggupan membayar Uang Kuliah
Tunggal (UKT). Surat pernyataan dicetak, kemudian ditandatangani
peserta di atas meterai 6000 rupiah dan ditandatangani orang tua atau
wali. Untuk peserta yang memilih program studi D III tidak perlu
mengunduh surat pernyataan kesanggupan membayar UKT.

7. KETENTUAN MENGIKUTI UJIAN

a. Sehari sebelum mengikuti ujian, peserta diharuskan melihat lokasi, ruang


ujian dan nomor kursi seperti yang tercantum dalam kartu tanda bukti
pendaftaran/tanda peserta ujian.
b. Pada waktu mengikuti ujian, peserta membawa:
1. Kartu tanda bukti pendaftaran sebagai tanda peserta.
2. SKL(Surat Keterangan Lulus) bagi lulusan tahun 2018 dan
Ijazah/STTB bagi lulusan sebelum tahun 2018.
3. Ijazah dan Transkrip asli atau fotokopi yang telah dilegalisir, khusus
untuk pelamar alih program dari DIII ke S1.
4. Surat Keterangan sedang atau akan mengikuti ujian komprehensif/
ujian akhir program bagi mahasiswa program diploma II/III semester
akhir, atau surat keterangan lulus dari pimpinan institusi.
5. Surat pernyataan kesanggupan membayar UKT bagi peserta yang
memilih program studi S1.

8. JENIS, MATERI DAN PENILAIAN UJIAN

a. Ujian Tertulis
 Tes Kemampuan dan Potensi Akademik (TKPA):
Matematika Dasar, Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, Verbal,
Numerikal, dan Figural.
 Tes Kemampuan Dasar Sain dan Teknologi (TKD Saintek):
Matematika, Biologi, Kimia, dan Fisika.
 Tes Kemampuan Dasar Sosial dan Humaniora (TKD Soshum):
Sosiologi, Sejarah, Geografi, dan Ekonomi.
b. Ujian Keterampilan untuk Program Studi Penjaskes.
c. Ujian Wawancara untuk peserta asal Diploma yang memilih program studi
S1.
d. Materi ujian yang diujikan pada masing-masing kelompok peserta,
sebagai berikut:
 Peserta Kelompok SAINTEK-SLTA-S1 harus mengikuti TKPA dan TKD
Saintek.

8 USMB Unsri 2018


 Peserta Kelompok SOSHUM-SLTA-S1 harus mengikuti TKPA dan TKD
Soshum.
 Peserta Kelompok CAMPURAN-SLTA-S1 harus mengikuti TKPA, TKD
Saintek dan TKD Soshum.
 Peserta Kelompok SAINTEK-SLTA-DIP harus mengikuti TKPA dan TKD
Saintek.
 Peserta Kelompok SOSHUM-SLTA-DIP harus mengikuti TKPA dan TKD
Saintek.
 Peserta Kelompok CAMPURAN-SLTA-DIP harus mengikuti TKPA dan
TKD Saintek dan TKD Soshum.
 Peserta Kelompok SAINTEK-DIP-S1 dan SOSHUM-DIP-S1 harus
mengikuti TKPA dan Wawancara.

e. Penilaian hasil ujian menggunakan ketentuan:


Jawaban BENAR +4,
Jawaban SALAH -1,
Tidak menjawab 0.

9. JADWAL UJIAN

Jadwal ujian tulis untuk kelompok SAINTEK-SLTA-S1, SOSHUM-SLTA-S1, dan


CAMPURAN-SLTA-S1 sebagai berikut:

Hari Tanggal Waktu Mata Uji


Selasa 10 Juli 2018 07.30 – 08.00 WIB Masuk ruang ujian, pengisian
biodata dan pemeriksaan
identitas
08.00 – 09.30 WIB TKD Saintek

09.30 – 10.00 WIB Istirahat

10.00 – 10.30 WIB Masuk ruang ujian, pengisian


biodata dan pemeriksaan
identitas
10.30 – 12.00 WIB TKPA

12.00 – 13.00 WIB Istirahat

13.00 – 13.30 WIB Masuk ruang ujian, pengisian


biodata dan pemeriksaan
identitas
13.30 – 15.00 WIB TKD Soshum

Rabu 11 Juli 2018 08.00 – selesai Tes Keterampilan

Jadwal untuk kelompok SAINTEK-DIP-S1 dan SOSHUM-DIP-S1, sebagai


berikut:

Hari Tanggal Waktu Mata Uji


Selasa 17 Juli 2018 08.00 – 14.00 WIB Verifikasi dan Wawancara

USMB Unsri 2018 9


Jadwal ujian tulis untuk kelompok SAINTEK-SLTA-DIP, SOSHUM-SLTA-DIP,
dan CAMPURAN-SLTA-DIP, sebagai berikut:

Hari Tanggal Waktu Mata Uji


Sabtu 21 Juli 2018 07.30 – 08.00 WIB Masuk ruang ujian, pengisian
biodata dan pemeriksaan
identitas
08.00 – 09.30 WIB TKD Saintek

09.30 – 10.00 WIB Istirahat

10.00 – 10.30 WIB Masuk ruang ujian, pengisian


biodata dan pemeriksaan
identitas
10.30 – 12.00 WIB TKPA

13.00 – 13.30 WIB Masuk ruang ujian, pengisian


biodata dan pemeriksaan
identitas
13.30 – 15.00 WIB TKD Soshum

10. INFORMASI PENDAFTARAN DAN PROGRAM STUDI

Informasi pendaftaran:
Sekretariat USMB-2018 Unsri, Gedung PPJK (samping Graha Unsri), Jalan
Srijaya Negara Bukit Besar Palembang.

Informasi program studi:


a. Fakultas Ekonomi & Program DIII Ekonomi, Telp. (0711) 365390, 366467
(website: www.fe.unsri.ac.id).
b. Fakultas Hukum, Telp. (0711) 353373 (website: www.fh.unsri.ac.id).
c. Fakultas Teknik, Telp. (0711) 354870 (website: www.ft.unsri.ac.id).
d. Fakultas Kedokteran, Telp. (0711) 366334 (website: www.fk.unsri.ac.id).
e. Program Studi Ilmu Keperawatan, Telp. (0711)703476, 082110351971
(website: www.psik.fk.unsri.ac.id).
f. Fakultas Pertanian, Telp. (0711)580059, 08127858170, 081273644705
(website: www.fp.unsri.ac.id).
g. Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan, Telp. (0711) 353265, 410280
(website: www.fkip.unsri.ac.id).
h. Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, Telp. 08127359155
(website: www.fmipa.unsri.ac.id).
i. Fakultas Ilmu Sosial dan Politik, Telp. (0711) 580572 (website:
www.fisip.unsri.ac.id).
j. Fakultas Ilmu Komputer & Program Diploma Komputer, Telp. (0711)
379249 (website: www.ilkom.unsri.ac.id).

10 USMB Unsri 2018


k. Fakultas Kesehatan Masyarakat, Telp. (0711)580068, 081380381901,
(0711) 7779480 (website: www.fkm.unsri.ac.id).

11. PENGUMUMAN HASIL UJIAN


a. Hasil ujian akan diumumkan pada tanggal 14 Juli 2018 untuk jenjang
Sarjana (S1) asal SLTA dan tanggal 24 Juli 2018 untuk jenjang Diploma
asal SLTA dan Sarjana(S1) asal Diploma.
b. Pengumuman hasil ujian dapat dilihat di website Universitas Sriwijaya,
alamat web: http://www.unsri.ac.id dan http://usm.unsri.ac.id/usmb
c. Waktu dan tempat pendaftaran ulang dan persyaratan bagi peserta yang
diterima akan diberitahukan pada saat pengumuman hasil ujian.

USMB Unsri 2018 11


II. PETUNJUK TEKNIS PENDAFTARAN ONLINE
USMB UNSRI TAHUN 2018

A. TATA CARA PEMBAYARAN BIAYA PENDAFTARAN

1. Kunjungi alamat website http://www.usm.unsri.ac.id/usmb. Pada


halaman utama, klik menu atau tombol SLIP PEMBAYARAN. Isilah slip
pembayaran dengan memilih kelompok ujian yang benar sesuai
dengan kelompok ujian program studi yang akan Anda pilih atau
sesuai jurusan pada ijazah terakhir Anda (khusus peserta asal
DII/DIII).

Isilah seluruh komponen formulir slip pembayaran seperti pada contoh


berikut ini, kemudian klik tombol LANJUTKAN.

PERHATIAN:
Telitilah kelompok ujian yang Anda pilih dalam pengisian
slip/formulir pembayaran Anda sebelum meninggalkan Bank.
Kesalahan pemilihan kelompok ujian dapat menyebabkan Anda
tidak dapat memilih program studi yang Anda minati dan
dapat mengakibatkan Anda harus membayar kembali biaya
pendaftaran.

12 USMB Unsri 2018


2. Selanjutnya akan tampil halaman konfirmasi pembayaran biaya
pendaftaran seperti pada contoh berikut. Kemudian klik tombol SETUJU.

3. Setelah itu akan muncul halaman download dan cetak slip pembayaran.
Klik tombol DOWNLOAD DAN CETAK SLIP PEMBAYARAN seperti pada
contoh di bawah ini:

4. Kemudian cetaklah slip pembayaran seperti pada contoh di bawah ini:

5. Kemudian lakukanlah pembayaran biaya pendaftaran ke Bank BNI


dengan membawa printout slip pembayaran di atas.

USMB Unsri 2018 13


B. TATA CARA PENDAFTARAN ONLINE

1. Kunjungi k e m b a l i alamat website http://www.usmb.unsri.ac.id


(dianjurkan menggunakan browser Mozilla Firefox), pada halaman
utama kliklah menu atau tombol PENDAFTARAN ONLINE. Kemudian
bacalah petunjuk yang tertera pada halaman tersebut dengan seksama.
2. Ketikkan Nomor Pembayaran dan Nomor Identitas yang Anda tertera
pada slip pembayaran Anda. Ketikkan juga kode verifikasi dengan
benar sesuai seperti yang terlihat pada halaman tersebut.
3. Tekan/klik tombol ”Login”.
4. Apabila Nomor Pembayaran, Nomor Identitas dan kode verifikasi yang
diisikan benar, maka akan muncul formulir pendaftaran calon peserta
USMB Universitas Sriwijaya Tahun 2018.
5. Isikan data Anda pada formulir pendaftaran yang tersedia.

C. PETUNJUK PENGISIAN INFORMASI PERSONAL

1. Ketik nama Anda pada kolom Nama peserta yang tersedia,


maksimum 20 karakter (bila lebih dari 20 karakter, singkatlah nama
anda secukupnya).
2. Ketik alamat tetap Anda pada kolom Alamat peserta yang tersedia.
3. Pilih propinsi sesuai alamat tetap Anda.
4. Pilih kabupaten/kota sesuai alamat tetap Anda. Bila nama
kabupaten/kota belum tersedia, maka pilihlah kabupaten/kota lain-lain
dan ketikkan nama kabupaten/kota pada kolom yang tersedia.
5. Ketik Kode Pos sesuai dengan alamat tetap Anda.
6. Ketik nomor telepon seluler (HP) Anda pada kolom yang tersedia.
7. Pilih Propinsi tempat lahir Anda.
8. Pilih Kabupaten/Kota tempat Anda dilahirkan. Bila nama
kabupaten/kota belum tersedia, maka pilihlah kabupaten/kota lain-lain
dan ketikkan nama kabupaten/kota pada kolom yang tersedia.
9. Ketik tanggal, bulan dan tahun kelahiran Anda pada kolom yang
tersedia.
10. Isikan jenis kelamin Anda pada kolom yang tersedia.
11. Pilih Agama Anda.
12. Unggah/upload pas foto berwarna ukuran setengah badan Anda yang
terbaru dengan ketentuan seperti yang tertera pada persyaratan
pendaftaran, dengan format JPEG atau PNG, ukuran maksimal 600 kb.
(resolusi image foto minimum 200 x 300 pixels).
13. Pilih kewarganegaraan Anda.
14. Isikan jumlah adik dan kakak Anda pada kolom yang tersedia.
15. Isikan pendidikan terakhir orang tua Anda pada kolom Ayah dan kolom
Ibu.
16. Isikan pekerjaan orang tua Anda pada kolom Ayah dan kolom Ibu.
17. Pilih penghasilan orang tua Anda.

14 USMB Unsri 2018


D. INFORMASI PENDIDIKAN

1. Kelompok Ujian dari SLTA Ke S1 atau dari SLTA ke Diploma


(SAINTEK/SOSHUM/CAMPURAN)
a. Pilih tempat SLTA asal, pilih Kabupaten/kota SLTA asal. Bila nama
kabupaten/kota belum tersedia, maka pilihlah kabupaten/kota lain-
lain dan ketikkan nama kabupaten/kota pada kolom yang tersedia.
b. Pilih Nama SLTA asal Anda. Jika nama SLTA belum tersedia,
maka pilihlah SLTA lain-lain dan ketikkan nama SLTA pada kolom
yang tersedia. Pilih jurusan SLTA Anda (SAINTEK atau SOSHUM).
c. Pilih tahun masuk dan kelas masuk ke SLTA pada kolom yang
tersedia.
d. Isikan di bagian Ujian Nasional jumlah mata pelajaran pada
kolom Jumlah Mata Pelajaran dan jumlah nilai Ujian Nasional
(SKHUN) pada kolom Jumlah Nilai. Isikan tahun lulus/ijazah SLTA
Anda pada kolom yang tersedia.
2. Kelompok Ujian dari Diploma ke S1 (SAINTEK/SOSHUM)
a. Isikan Nama Asal Universitas/Akademi/Institusi tempat asal
Diploma Anda pada kolom yang tersedia.
b. Pilih Program Studi Asal Anda.

E. PETUNJUK PENGISIAN PILIHAN PROGRAM STUDI

1. Pilih program studi sesuai daftar program studi yang tersedia.


2. Untuk kelompok ujian dari SLTA ke S1 (SAINTEK atau SOSHUM, atau
CAMPURAN), Anda dapat memilih maksimum 5 (lima) program studi
dengan syarat 1 universitas maksimal 2 (dua) program studi.
3. Untuk kelompok ujian dari SLTA ke Diploma (SAINTEK atau
CAMPURAN), Anda dapat memilih maksimum 3 (tiga) program studi
dengan syarat 1 universitas maksimal 2 (dua) program studi.
4. Untuk kelompok ujian dari SLTA ke Diploma (SOSHUM), Anda dapat
memilih maksimum 2 (dua) program studi.
5. Jika Anda berasal dari Diploma dan akan memilih program studi S1,
Anda hanya dapat memilih 1 (satu) program studi.
6. Tekan/klik tombol ”Berikut”.
7. Khusus peserta yang memilih Program Studi Pendidikan Dokter:
a. Selain memenuhi ketentuan umum lainnya, syarat kelulusan adalah
memiliki sertifikat hasil tes Bahasa Inggris (masih berlaku) dari
salah satu institusi penyelenggara tes berizin resmi sebagai
penyelenggara TOEFL dengan ketentuan sebagai berikut:
a.1 TOEFL IBT minimum nilai (score) 61
a.2 TOEFL PBT minimum nilai (score) 500
a.3 TOEFL CBT minimum nilai (score) 180
a.4 TOEFL IELTS minimum nilai (score) 6.0
a.5 SULIET minimum nilai (score) 500
b. Khusus peserta yang menggunakan nilai TOEFL, sertifikat ASLI
diserahkan ke Sekretariat Panitia setelah Ujian Tulis TKD dan TKPA.
Bagi yang tidak menyerahkan sertifikat Asli dianggap tidak memiliki
nilai Bahasa Inggris
c. Nilai Bahasa Inggris Sriwijaya University Language Institute English
Test (SULIET) adalah hasil tes SULIET yang dikeluarkan oleh
Universitas Sriwijaya sesudah tanggal 1 Februari 2018.
d. Semua sertifikat hasil tes Bahasa Inggris yang berbentuk Prediction

USMB Unsri 2018 15


TIDAK BERLAKU.
e. Bagi yang belum memiliki nilai SULIET, dapat mengikuti tes SULIET
dengan jadwal dan pendaftaran dapat dilihat di laman web
www.suliet.unsri.ac.id.

F. KONFIRMASI FORMULIR PENDAFTARAN

1. Pastikan semua data yang Anda isikan adalah benar.


2. Klik bulatan “Saya Setuju” jika Anda sudah yakin semua data yang diisi
sudah benar.
3. Tekan/klik tombol ”Kirim Formulir Pendaftaran”.

G. DOWNLOAD KARTU TANDA BUKTI PENDAFTARAN USMB


1. Setelah mengirim data isian formulir pendaftaran, akan muncul
halaman download Kartu Tanda Bukti Pendaftaran USMB. Download-
lah file PDF Kartu Tanda Bukti Pendaftaran USMB dan simpan di
komputer Anda.
2. Bukalah file PDF Kartu Tanda Bukti Pendaftaran dengan Adobe
Reader, dan cetaklah menggunakan printer dengan resolusi minimal
300 dpi.
3. Jika dalam Kartu Tanda Bukti Pendaftaran tidak tercantum foto
Anda, segera hubungi panitia USMB-2018 Unsri.
4. Bubuhkan tanda tangan Anda pada Kartu Tanda Bukti
Pendaftaran dalam kotak PERNYATAAN yang tersedia.
5. Jika Anda kehilangan file Kartu Tanda Bukti Pendaftaran, Anda dapat
men-download-nya kembali dengan melakukan login ulang.

Contoh Formulir Pendaftaran Online USMB Universitas Sriwijaya Tahun 2018

Tampilan Halaman Login Calon Peserta USMB

16 USMB Unsri 2018


Formulir Bagian Informasi Personal

USMB Unsri 2018 17


Formulir Bagian Informasi Pendidikan (Untuk Peserta Dari SLTA)

Formulir Bagian Informasi Pendidikan (Untuk Peserta Dari Diploma)

Formulir Bagian Pilihan Program Studi

18 USMB Unsri 2018


USMB Unsri 2018 19
Contoh Sebuah Halaman Konfirmasi Formulir Pendaftaran USMB

Halaman Download Kartu Tanda Bukti Pendaftaran USMB

Contoh Kartu Tanda Bukti Pendaftaran USMB

20 USMB Unsri 2018


Contoh Album Bukti Hadir Peserta Ujian

USMB Unsri 2018 21


LAMPIRAN 1
DAFTAR KODE PILIHAN PROGRAM STUDI

I. PROGRAM STUDI SARJANA


A. KELOMPOK SAINTEK ASAL SLTA PILIHAN SARJANA (S1)

KODE UNIVERSITAS PROGRAM STUDI JENJANG FAKULTAS


01311 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknik Sipil S1 Teknik
01312 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknik Pertambangan S1 Teknik
01313 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknik Kimia S1 Teknik
01314 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknik Elektro S1 Teknik
01315 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknik Mesin S1 Teknik
01316 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknik Arsitektur S1 Teknik
01317 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknik Geologi S1 Teknik
01411 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Pendidikan Dokter S1 Kedokteran
01412 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Psikologi *) S1 Kedokteran
01413 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Kedokteran Gigi *) S1 Kedokteran
01414 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Ilmu Keperawatan *) S1 Kedokteran
01611 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Pendidikan Matematika S1 KIP
01612 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Pendidikan Biologi S1 KIP
01613 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Pendidikan Kimia S1 KIP
01614 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Pendidikan Fisika S1 KIP
01615 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Pendidikan Teknik Mesin S1 KIP
01711 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Farmasi *) S1 MIPA
01712 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Matematika *) S1 MIPA
01713 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Fisika *) S1 MIPA
01714 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Kimia *) S1 MIPA
01715 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Biologi *) S1 MIPA
01716 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Ilmu Kelautan *) S1 MIPA
01911 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknik Informatika (Kelas Bilingual) S1 Ilmu Komputer
01912 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Sistem Informasi (Kelas Bilingual) S1 Ilmu Komputer
01913 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Sistem Komputer S1 Ilmu Komputer
01511 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Agroekoteknologi S1 Pertanian
01512 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Agribisnis S1 Pertanian
01513 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknik Pertanian S1 Pertanian
01514 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknologi Hasil Pertanian S1 Pertanian
01515 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Budi Daya Perairan *) S1 Pertanian
01516 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknologi Hasil Perikanan *) S1 Pertanian
01517 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Peternakan *) S1 Pertanian
01518 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Agronomi *) S1 Pertanian
01519 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Proteksi Tanaman *) S1 Pertanian
01521 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Ilmu Tanah *) S1 Pertanian
01522 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Hama dan Penyakit Tanaman *) S1 Pertanian
01011 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Ilmu Kesehatan Masyarakat *) S1 Kesehatan Masyarakat
02101 UNIVERSITAS IGM Sistem Komputer S1
02102 UNIVERSITAS IGM Teknik Sipil S1
02103 UNIVERSITAS IGM Arsitektur S1
02104 UNIVERSITAS IGM Perencanaan Wilayah dan Kota S1
02105 UNIVERSITAS IGM Desain Komunikasi dan Visual S1
02106 UNIVERSITAS IGM Sistem Informasi S1
02107 UNIVERSITAS IGM Teknologi Informatika S1
03101 UNIVERSITAS TRIDINANTI Teknik Mesin S1 Teknik
03102 UNIVERSITAS TRIDINANTI Teknik Sipil S1 Teknik
03103 UNIVERSITAS TRIDINANTI Teknik Elektro S1 Teknik
03104 UNIVERSITAS TRIDINANTI Arsitektur S1 Teknik
03105 UNIVERSITAS TRIDINANTI Agroekoteknologi S1 Pertanian
03106 UNIVERSITAS TRIDINANTI Agribisnis S1 Pertanian
04101 UNIVERSITAS PGRI Pendidikan Matematika S1
04102 UNIVERSITAS PGRI Pendidikan Fisika S1
04103 UNIVERSITAS PGRI Teknik Elektro S1
04104 UNIVERSITAS PGRI Teknik Sipil S1
04105 UNIVERSITAS PGRI Teknik Kimia S1
04106 UNIVERSITAS PGRI MIPA Biologi S1
04107 UNIVERSITAS PGRI MIPA Fisika S1
04108 UNIVERSITAS PGRI Ilmu Perikanan S1
05101 AMIK, STMIK, STIE MDP Sistem Informasi S1
05102 AMIK, STMIK, STIE MDP Teknik Informatika S1
UNIVERSITAS TAMAN S1
06101 SISWA PALEMBANG Teknik Mesin
*) Perkuliahan dilaksanakan di kampus Unsri Indralaya

B. KELOMPOK SOSHUM ASAL SLTA PILIHAN SARJANA

KODE UNIVERSITAS PROGRAM STUDI JENJANG FAKULTAS


01131 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Manajemen S1 Ekonomi
01132 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Ekonomi Pembangunan S1 Ekonomi
01133 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Akuntansi S1 Ekonomi
01231 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Ilmu Hukum S1 Hukum
01631 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Pendidikan Bahasa, Sastra Indonesia S1 KIP
& Daerah
01632 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Pendidikan Bahasa Inggris S1 KIP
01633 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Pendidikan Sejarah S1 KIP
01634 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Pend. Pancasila & Kewarganegaraan S1 KIP
01635 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Pendidikan Ekonomi S1 KIP
01636 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Pendidikan Jasmani dan Kesehatan S1 KIP
01637 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Pend. Guru Sekolah Dasar S1 KIP
01638 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Pend. Bimbingan Konseling S1 KIP
01639 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Pend. Luar Sekolah S1 KIP
01641 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Pend. Anak Usia Dini S1 KIP
01831 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Administrasi Negara S1 Sospol
01832 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Sosiologi S1 Sospol
01833 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Ilmu Komunikasi S1 Sospol
01834 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Hubungan Internasional S1 Sospol
02201 UNIVERSITAS IGM Ilmu Pemerintahan S1
02202 UNIVERSITAS IGM Akuntansi S1
02203 UNIVERSITAS IGM Manajemen S1
02204 UNIVERSITAS IGM Pendidikan Bahasa Inggris S1
03201 UNIVERSITAS TRIDINANTI Manajemen S1 Ekonomi
03202 UNIVERSITAS TRIDINANTI Akuntansi S1 Ekonomi
03203 UNIVERSITAS TRIDINANTI Pendidikan Bahasa Inggris S1 FKIP
03204 UNIVERSITAS TRIDINANTI Pendidikan Bahasa Indonesia S1 FKIP
04201 UNIVERSITAS PGRI Pendidikan Bahasa Inggris S1
04202 UNIVERSITAS PGRI Pendidikan Bahasa & Sastra S1
Indonesia
04203 UNIVERSITAS PGRI Pendidikan Sejarah S1
04204 UNIVERSITAS PGRI Pendidikan Akuntansi S1
04205 UNIVERSITAS PGRI Pendidikan Geografi S1
04206 UNIVERSITAS PGRI Pendidikan Bimbingan dan Konseling S1
04207 UNIVERSITAS PGRI Pendidikan Guru PAUD S1
04208 UNIVERSITAS PGRI Pendidikan Olahraga S1
04209 UNIVERSITAS PGRI Pendidikan Sendratasik S1
04210 UNIVERSITAS PGRI Pendidikan Guru SD S1
04211 UNIVERSITAS PGRI Ekonomi Manajemen S1
04212 UNIVERSITAS PGRI Ekonomi Akuntansi S1
05201 AMIK, STMIK, STIE MDP Manajemen
05202 AMIK, STMIK, STIE MDP Akuntansi S1
UNIVERSITAS TAMAN
06201 SISWA PALEMBANG Ilmu Manajemen S1
UNIVERSITAS TAMAN S1
06202 SISWA PALEMBANG Ilmu Hukum
UNIVERSITAS TAMAN S1
06203 SISWA PALEMBANG Ilmu Pemerintahan
07101 STISIPOL CANDRADIMUKA Ilmu Komunikasi
07102 STISIPOL CANDRADIMUKA Ilmu Administrasi Negara
07103 STISIPOL CANDRADIMUKA Ilmu Kesejahteraan Sosial
07104 STISIPOL CANDRADIMUKA Ilmu Politik
C. KELOMPOK SAINTEK ASAL DIPLOMA PILIHAN SARJANA (S1)

KODE UNIVERSITAS PROGRAM STUDI JENJANG FAKULTAS


11311 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknik Sipil S1 Teknik
11312 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknik Pertambangan S1 Teknik
11313 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknik Kimia S1 Teknik
11314 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknik Elektro S1 Teknik
11315 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknik Mesin S1 Teknik
11412 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Ilmu Keperawatan *) S1 Kedokteran
11011 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Ilmu Kesehatan Masyarakat *) S1 Kesehatan Masyarakat

*) Perkuliahan dilaksanakan di kampus Unsri Indralaya

D. KELOMPOK SOSHUM ASAL DIPLOMA PILIHAN SARJANA

KODE UNIVERSITAS PROGRAM STUDI JENJANG FAKULTAS


21131 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Manajemen S1 Ekonomi
21132 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Akuntansi S1 Ekonomi

II. PROGRAM STUDI DIPLOMA


A. KELOMPOK SAINTEK ASAL SLTA PILIHAN DIPLOMA

KODE UNIVERSITAS PROGRAM STUDI JENJANG FAKULTAS


31911 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknik Komputer DIII Ilmu Komputer
31912 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Manajemen Informatika DIII Ilmu Komputer
31913 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Teknik Komputer Jaringan DIII Ilmu Komputer
02301 UNIVERSITAS IGM Manajemen Informatika DIII
02302 UNIVERSITAS IGM Survey dan Pemetaan DIII
04301 UNIVERSITAS PGRI Budidaya Perikanan DIII
05301 AMIK, STMIK, STIE MDP Manajemen Informatika DIII

B. KELOMPOK SOSHUM ASAL SLTA PILIHAN DIPLOMA

KODE UNIVERSITAS PROGRAM STUDI JENJANG FAKULTAS


41131 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Akuntansi DIII Ekonomi
41132 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Kesekretariatan DIII Ekonomi
41931 UNIVERSITAS SRIWIJAYA Komputerisasi Akuntansi DIII Ilmu Komputer
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor peserta :
Tempat lahir :
Tanggal lahir :
Pilihan program studi dan UKT:

No. Urut Pilihan Nama Program Studi UKT (Rp)/semester


1
2
3

dengan ini menyatakan bahwa saya menyanggupi untuk membayar UKT sesuai
program studi yang dipilih apabila diterima sebagai mahasiswa Universitas Sriwijaya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa


paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 2018
Mengetahui,
Yang menyatakan,
Orang tua/Wali Peserta

Meterai 6000

(Nama Orang Tua) (Nama Peserta)