No.

RM :
Nama :
TRANSFER PASIEN Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Mohon diisi atau tempelkan label jika ada

UNIT ASAL UNIT PENERIMA TGL. SERAH TERIMA JAM SERAH TERIMA

RINGKASAN TRANSFER PASIEN

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Ringkasan Pemeriksaan Fisik :

Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Radiologi, PA, USG dll :

Diagnosis masuk :

Indikasi Rawat Inap :

Terapi :

004/IGD/rev 00/RSM.AD/2015
 Grading Pasien dan Petugas

ISI (√)
BERDASAR
PETUGAS PENDAMPING PERALATAN DASAR
GRADING PASIEN KETRAMPILAN YANG DIBUTUHKAN
(MINIMAL)
PASIEN

Derajat 0 Petugas keamanan Bantuan hidup dasar

Derajat 0,5 Petugas keamanan Bantuan hidup dasar
(orang
tua/delirium)
Derajat 1 Perawat/petugas yang Bantuan hidup dasar, Pelatihan tabung gas, 1. Oksigen
berpengalaman (sesuai dengan Pemberian obat-obatan, Kenal akan tanda 2. Suction
kebutuhan pasien) deteriorasi, Ketrampilan suction 3. Tiang infus portabel
4. Syringe pumps
5. Oksimetri
Derajat 2 Perawat dan Petugas Semua ketrampilan diatas, 1. Semua peralatan diatas,
keamanan ditambahpengalaman-pengalaman tahun di ditambah
dalam perawatan intensif 2. Monitor ekg dan tekana
darah
3. Defibrilator
Derajat 3 Dokter, Perawat dan Petugas Dokter : minimal 6 bulan pengalaman 1. Monitor portabel ICU
keamanan perawatan pasien intensif dan bekerja di yang lengkap
ICU, ketrampilan bantuan hidup dasar dan 2. Ventilator dan peralatan
transfer yang memenuhi
lanjut, ketrampilan menganangani jalan
standard minimal
nafas dan pernafasan. Minimal ST level 3
atau sederajat
Perawat : minimal 2 tahun kerja di ICU,
ketrampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

Status Present

Kondisi Pasien Sebelum Transfer Setelah Transfer

Keadaan Umum

Tanda Vital S : oC S : oC

N : x / menit N : x / menit

RR : x / menit RR : x / menit

TD : mmHg TD : mmHg

Pemeriksaan Fisik

Catatan Hal Penting

Petugas Tanda tangan Tanda tangan

Nama : Nama :

Catatan (Diisi perkembangan saat transfer atau kondisi penting lain) :