Kegiatan Pelaksanaan Peningkatan Kapasitas (CB) Mandiri

Tingkat Propinsi
Tahun 2018

Tanggal Pelaksanaan Jumlah Peserta

No OSP Propinsi Bulan
(dd-mm-yy) Laki-laki

Keterangan :
No nomor urut
OSP OSP
Propinsi Nama Propinsi
Bulan Naman Bulan Pelaksanaan Kegiatan
Tanggal Pelaksanaan Tanggal dilaksanakannya kegiatan pada (dd-mm-yy)
Jumlah Peserta Diisi laki-laki, perempuan dan total
Unsur Peserta Unsur Peserta yang mengikuti kegiatan CB mandiri (TA/Sub TA, Fasilitator, Askot/Korkot, BK
Biaya Jumlah Rupiah yang dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan (dalam rupiah)
Sumber Biaya Sumber pendanaan (biaya) untuk penyelenggaraan kegiatan CB Mandiri, (OSP, Pemda, CSR,
Materi Pokok bahasan dalam kegiatan CB Mandiri
Narasumber Personal yang memberikan materi dalam kegiatan CB mandiri (diisi nama dan jabatannya)
Keterangan Isi metode CB yang dilakukan (KBIK, OJT, Pelatihan) Pilih salah satu

Catatan : Laporan ini dikirim secara rutin diakhir Bulan berjalan

Khusus untuk awal Pebruari 2018, mengirim kegiatan bulan Januari 2018. Untuk selanjutnya sesuai dengan lapor
 Jumlah Peserta Unsur Peserta
Perempuan Total (TA/Sub TA, Fasilitator, Askot/Korkot, BKM, Pokja, OPD, Satker)

ub TA, Fasilitator, Askot/Korkot, BKM, Pokja, OPD, Satker, lain-lain)

an (dalam rupiah)
an CB Mandiri, (OSP, Pemda, CSR, Iuran Peserta)

diri (diisi nama dan jabatannya)

k selanjutnya sesuai dengan laporan bulan berjalan.

 Sumber Biaya Materi
Biaya (Rp)
(OSP, Pemda, CSR, Iuran Peserta)
 Narasumber Keterangan
(sebutkan nama dan jabatannya) (KBIK, OJT, Pelatihan)
Kegiatan Pelaksanaan Peningkatan Kapasitas (CB) Mandiri
Tingkat Kabupaten/Kota
Tahun 2018

No OSP Propinsi Kabupaten Bulan Jumlah Tim

Keterangan :
No nomor urut
OSP OSP
Propinsi Nama Propinsi
Kabupaten Nama Kabupaten
Bulan Nama Bulan Pelaksanaan Kegiatan
Jumlah Tim Jumlah Tim Fasilitator yang ada kota/kab tersebut
Tanggal Pelaksanaan Tanggal dilaksanakannya kegiatan pada (dd-mm-yy)
Jumlah Peserta Diisi laki-laki, perempuan dan total
Unsur Peserta Unsur Peserta yang mengikuti kegiatan CB mandiri (TA/Sub TA, Fasilitator, Askot/Korkot, BKM, Pokja
Biaya Jumlah Rupiah yang dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan (dalam rupiah)
Sumber Biaya Sumber pendanaan (biaya) untuk penyelenggaraan kegiatan CB Mandiri, (Korkot, Pemda, CSR, Iuran
Materi Pokok bahasan dalam kegiatan CB Mandiri
Narasumber Personal yang memberikan materi dalam kegiatan CB mandiri (diisi nama dan jabatannya)
Keterangan Isi metode CB yang dilakukan (KBIK, OJT, Pelatihan) Pilih salah satu

Catatan : Laporan ini dikirim secara rutin diakhir Bulan berjalan

Khusus untuk awal Pebruari 2018, mengirim kegiatan bulan Januari 2018. Untuk selanjutnya sesuai dengan laporan b
 Tanggal Pelaksanaan Jumlah Peserta
(dd-mm-yy) Laki-laki Perempuan Total

silitator, Askot/Korkot, BKM, Pokja, OPD, Satker, lain-lain)

andiri, (Korkot, Pemda, CSR, Iuran Peserta)

nama dan jabatannya)

lanjutnya sesuai dengan laporan bulan berjalan.

 Unsur Peserta
Biaya (Rp)
(TA/Sub TA, Fasilitator, Askot/Korkot, BKM, Pokja, OPD, Satker)
 Sumber Biaya Narasumber
Materi
(Korkot, Pemda, CSR, Iuran Peserta) (sebutkan nama dan jabatannya)
 Keterangan
(KBIK, OJT, Pelatihan)
Kegiatan Pelaksanaan Peningkatan Kapasitas (CB) Mandiri
Tingkat Tim Fasilitator
Tahun 2018

No OSP Propinsi Kabupaten Tim Faskel Bulan

Keterangan :
No nomor urut
OSP OSP
Propinsi Nama Propinsi
Kabupaten Nama Kabupaten
Tim Faskel Tulis Nomor Tim dan Nama Senior Fasilitator
Bulan Naman Bulan Pelaksanaan Kegiatan
Tanggal Pelaksanaan Tanggal dilaksanakannya kegiatan pada (dd-mm-yy)
Jumlah Peserta Diisi laki-laki, perempuan dan total
Unsur Peserta Unsur Peserta yang mengikuti kegiatan CB mandiri (TA/Sub TA, Fasilitator, Askot/Korkot, BKM, Pokja, O
Biaya Jumlah Rupiah yang dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan (dalam rupiah)
Sumber Biaya Sumber pendanaan (biaya) untuk penyelenggaraan kegiatan CB Mandiri (TF, Pemda, CSR, Iuran Pesert
Materi Pokok bahasan dalam kegiatan CB Mandiri
Narasumber Personal yang memberikan materi dalam kegiatan CB mandiri (diisi nama dan jabatannya)
Keterangan Isi metode CB yang dilakukan (KBIK, OJT, Pelatihan) Pilih salah satu

Catatan : Laporan ini dikirim secara rutin diakhir Bulan berjalan

Khusus untuk awal Pebruari 2018, mengirim kegiatan bulan Januari 2018. Untuk selanjutnya sesuai dengan laporan b
 Tanggal Pelaksanaan Jumlah Peserta
(dd-mm-yy) Laki-laki Perempuan Total

b TA, Fasilitator, Askot/Korkot, BKM, Pokja, OPD, Satker, lain-lain)

n (dalam rupiah)
n CB Mandiri (TF, Pemda, CSR, Iuran Peserta)

diri (diisi nama dan jabatannya)

Untuk selanjutnya sesuai dengan laporan bulan berjalan.

 Unsur Peserta
Biaya (Rp)
(TA/Sub TA, Fasilitator, Askot/Korkot, BKM, Pokja, OPD, Satker)
 Sumber Biaya Narasumber
Materi
(TF, Pemda, CSR, Iuran Peserta) (sebutkan nama dan jabatannya)
 Keterangan
(KBIK, OJT, Pelatihan)