INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA
PENGAWAS SEKOLAH MADYA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBERDAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
 IDENTITAS PENGAWAS SEKOLAH DAN PENILAI

A. IDENTITAS PENGAWAS SEKOLAH YANG DINILAI

1. Nama dan Gelar : ........................................................................
2. NIP : ........................................................................
3. NUPTK : ........................................................................
4. Pangkat/golongan ruang/TMT : ........................................................................
5. Jenjang Pengawasan : ........................................................................
8. Bidang Pengawasan : ........................................................................
9. TMT sebagai pengawas : ........................................................................
10. Masa Kerja pada pangkat terakhir : ........................................................................
11. Jenis Kelamin : ........................................................................
12. Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................
Pendidikan Terakhir/Program
13.
studi : ........................................................................
14. Jumlah sekolah/guru binaan : ........................................................................

B. UNIT TEMPAT BERTUGAS

1. Nama Instansi : ........................................................................
2. Alamat Instansi
a. Jalan : ........................................................................
b. Desa/Kelurahan : ........................................................................
c. Kecamatan : ........................................................................
d. Kabupaten/Kota : ........................................................................
e. Provinsi : ........................................................................
f. Kode Pos : ........................................................................
g. Telepon : ........................................................................
h. Faks. : ........................................................................
i. e-mail : ........................................................................
j. Website : ........................................................................

C. DATA PENILAIAN
1. Waktu Pelaksanaan : ........................................................................
Periode Pemantauan : .......................................................................
2. Petugas Asesor (I/II)*
a. Nama dan Gelar : ........................................................................
b. NIP : ........................................................................
c. Pangkat/golongan ruang : ........................................................................
d. Jenjang Pengawasan : ........................................................................
e. Asal Instansi/Organisasi : ........................................................................
f. Jabatan : ........................................................................
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PENGAWAS SEKOLAH MADYA

TUGAS HASIL
HASIL ANALISIS PENILAIAN
NO POKOK/INDIKATOR BUTIR PENILAIAN
ASPEK/BUKTI
KINERJA YA TDK
A. PENYUSUNAN PROGRAM (K1)
1 Menyusun program 1.1 Memiliki program pengawasan
pengawasan tahunan yang memenuhi enam
aspek

1.2 Memiliki program pembinaan guru

dan/atau kepala sekolah yang
memenuhi delapan aspek

1.3 Memiliki program pemantauan

delapan SNP yang memenuhi
delapan aspek

1.4 Memiliki program penilaian kinerja

guru dan/atau kepala sekolah yang
memenuhi delapan aspek

1.5 Memiliki program semester yang

memenuhi empat aspek

1.6 Memiliki Rencana Pengawasan

Akademik (RPA)/Rencana
Pengawasan Bimbingan Konseling
(RPBK) dan/atau Rencana
Pengawasan Manajerial (RPM)
yang memenuhi sepuluh aspek.

Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja

SKOR KOMPONEN PENYUSUNAN PROGRAM
B. PELAKSANAAN PROGRAM (K2)
1 Melaksanakan 1.1 Memiliki laporan pelaksanaan
pembinaan guru program pembinaan guru dan/atau
dan/atau kepala kepala sekolah yang memenuhi
sekolah sepuluh aspek

2 Memantau 2.1 Memiliki laporan pemantauan

pelaksanaan delapan pelaksanaan delapan SNP yang
SNP memenuhi sepuluh aspek

3 Melaksanakan 3.1 Memiliki laporan pelaksanaan

penilaian kinerja guru program penilaian kinerja guru
dan/atau kepala dan/atau kepala sekolah yang
sekolah memenuhi sepuluh aspek

4 Membuat laporan 4.1 Memiliki laporan tahunan

tahunan pelaksanaan pelaksanaan program yang
program memenuhi tujuh aspek

Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja

SKOR KOMPONEN PENYUSUNAN PROGRAM
 TUGAS HASIL
HASIL ANALISIS PENILAIAN
NO POKOK/INDIKATOR BUTIR PENILAIAN
ASPEK/BUKTI
KINERJA YA TDK
C. EVALUASI HASIL PELAKSANAAN PROGRAM PENGAWASAN (K3)
1 Melaksanakan evaluasi 1.1 Memiliki laporan evaluasi hasil
hasil pelaksanaan pelaksanaan program pembinaan
program pengawasan guru dan/atau kepala sekolah di
pada sekolah binaan sekolah binaan yang memenuhi
sembilan aspek.
1.2 Memiliki laporan evaluasi hasil
pelaksanaan program pemantauan
delapan SNP yang memenuhi
sembilan aspek.
1.3 Memiliki laporan evaluasi hasil
pelaksanaan program penilaian
kinerja guru dan/atau kepala
sekolah yang memenuhi sembilan
aspek.

2 Membuat laporan 2.1 Memiliki laporan evaluasi hasil

evaluasi hasil pelaksanaan program pengawasan
pelaksanaan program yang memenuhi delapan aspek.
pengawasan
3 Mengevaluasi hasil 3.1 Memiliki laporan hasil evaluasi
pelaksanaan program pelaksanaan program pengawasan
pengawasan di tingkat di tingkat kabupaten/kota/provinsi
kabupaten/kota/provin yang memenuhi delapan aspek.
si
(dilakukan bila tidak ada
Pengawas Sekolah
Utama)
Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja
SKOR KOMPONEN PENYUSUNAN PROGRAM
D. MEMBIMBING DAN MELATIH PROFESIONAL GURU (K4)
1 Menyusun program 1.1 Memiliki program pembimbingan
pembimbingan dan dan pelatihan profesional guru
pelatihan profesional dan/atau kepala sekolah di
guru dan/atau kepala KKG/MGMP/MGP dan/atau
sekolah di KKKS/MKKS dan sejenisnya yang
KKG/MGMP/MGP dan memenuhi delapan aspek.
KKKS/MKKS dan
sejenisnya.
2 Melaksanakan 2.1 Memiliki laporan pelaksanakan
pembimbingan dan program pembimbingan dan
pelatihan profesional pelatihan profesional guru di
guru dan kepala KKG/MGMP/MGP dan kepala
sekolah di sekolah di KKKS/MKKS dan/atau
KKG/MGMP/MGP sejenisnya yang memenuhi sepuluh
dan/atau KKKS/MKKS aspek.
dan sejenisnya.
 TUGAS HASIL
HASIL ANALISIS PENILAIAN
NO POKOK/INDIKATOR BUTIR PENILAIAN
ASPEK/BUKTI
KINERJA YA TDK
3 Melaksanakan 3.1 Memiliki laporan pelaksanaan
pembimbingan dan program membimbing dan melatih
pelatihan kepala kepala sekolah dalam menyusun
sekolah dalam program sekolah, rencana kerja,
menyususun program pengawasan dan evaluasi,
sekolah, rencana kerja, kepemimpinan sekolah, dan SIM
pengawasan dan yang memenuhi sepuluh aspek.
evaluasi,
kepemimpinan sekolah
dan SIM sekolah.
4 Mengevaluasi hasil 4.1 Memiliki laporan evaluasi hasil
pelaksanaan pelaksanaan program
pembimbingan dan pembimbingan dan pelatihan guru
pelatihan guru dan di MGMP/KKG/MGP dan kepala
kepala sekolah di sekolah di KKKS/MKKS dan/atau
KKG/MGMP/MGP sejenisnya yang memenuhi
dan/atau KKKS/MKKS delapan aspek.
dan sejenisnya.
5 Membimbing 5.1 Memiliki laporan pelaksanaan
pengawas sekolah program pembimbingan pengawas
muda dalam sekolah muda dan pengawas
melaksanakan tugas sekolah madya dalam
pokok melaksanakan tugas pokok yang
memenuhi sepuluh aspek.
6 Melaksanakan 6.1 Memiliki laporan pelaksanaan
pembimbingan dan program pembimbingan dan
pelatihan profesional pelatihan profesional guru
guru dan/atau kepala dan/atau kepala sekolah dalam
sekolah dalam penelitian tindakan yang
penelitian tindakan memenuhi sepuluh aspek.
(dilakukan bila tidak ada
Pengawas Sekolah
Utama)
7 Membuat laporan 7.1 Memiliki laporan hasil
hasil pembimbingan pembimbingan dan pelatihan
dan pelatihan profesional guru dan/atau kepala
profesional guru sekolah yang memenuhi tujuh
dan/atau kepala aspek.
sekolah
Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja
SKOR KOMPONEN MEMBIMBING DAN MELATIH PROFESIONAL GURU

Skor Komponen kinerja = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1;
(25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]