SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

ASUHAN KEPERAWATANGIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002

Pangkat/ Golongan/ruang/TMT : Penata TK I / III D

Jabatan : Kepala Puskesmas Saketi

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Menyatakan bahwa :

Nama : AJANG DARUL FALAH

NIP : 19690707 199402 1 001

Pangkat atau golongan ruang /TMT : Penata/ III C / 1 April 2013

Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN PELAYANA SATUAN JUMLAH JUMLAH KET

NO ASUHAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL VOLUME AK BUKTI
GIGI KEGIATAN FISIK

1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan sceling supra gingiva 3,6,7,8,9,15,16,17,20 0,003 21 0,063 Terlampir
kel usia >15 tahun 21,22,23,27,28,29.
2 Melakukan tambalan 3,6,7,8,9,15,16,17,20 0,003 24 0,072 sda
sementarakel usia >15 tahun 21,22,23,27,28,29.
3 Melakukan pencabutan gigi 3,6,7,8,9,15,16,17,20 0,003 20 0,06 sda
sulung goyang derajat 1 21,22,23,27,28,29.
4 Mnerima konsultasi d/pasien 3,6,7,8,9,15,16,17,20 0,022 24 0,528 sda
/masyarakat ttg pely asuhan 21,22,23,27,28,29.
keperawatan gigi
5 Melakukan komter pd usia >15 3,6,7,8,9,15,16,17,20 0,001 24 0.024 sda
tahun/masyarakat 21,22,23,27,28,29.
6 Penambalan 2 bidang /lebih dg 3,6,7,8,9,15,16,17,20 0,003 21 0,063 sda
amalgam /tambal sewarna 21,22,23,27,28,29.
7 Pencabutan gigi permanen akar 3,6,7,8,9,15,16,17,20 0,004 24 0,096 Sda
tunggal dg infiltrasi 21,22,23,27,28,29.
8 Melakukan penambalan 3,6,7,8,9,15,16,17,20 0,007 23 0,161 Sda
amalgam 1 bidang 21,22,23,27,28,29.
9 Melakukan penambalan 3,6,8,15,20, 0,007 9 0,063 Sda
galsionomer 21,23,27,29.
10 Melakukan pencabutan gigi 3,6,7,8,9,15,16,17,20 0,035 24 0,84 sda
persistensi 21,22,23,27,28,29.
11 Membuat pencatatan dan 3,6,7,8,9,15,16,17,20 0,012 15 0,18 sda
pelaporan kegiatan pelay as 21,22,23,27,28,29.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saketi ,30 Januari, 2014

Kepala Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

ASUHAN KEPERAWATANGIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002

Pangkat/ Golongan/ruang/TMT : Penata TK I / III D

Jabatan : Kepala Puskesmas Saketi

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Menyatakan bahwa :

Nama : AJANG DARUL FALAH

NIP : 19690707 199402 1 001

Pangkat atau golongan ruang /TMT : Penata/ III C / 1 April 2013

Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN PELAYANA SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERRANGAN

NO ASUHAN KEPERAWATAN GIGI TANGGAL HASIL VOLUME AK BUKTI FISIK
KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan sceling supra 3,6,12,14,17,19, 0,003 8 0,024 Terlampir
gingiva kel usia >15 tahun 24,26.
2 Melakukan tambalan 3,4,6,7,10,12,13,17,18 0,003 16 0,048 sda
sementarakel usia >15 tahun ,20,24,2526,27.
3 Melakukan pencabutan gigi 3,4,5,6,7,10,12,13,17,18,1 0,003 17 0,051 sda
sulung goyang derajat 1 9,20,24,25,26,27.
4 Mnerima konsultasi d/pasien 3,4,5,6,7,10,12,13,17,18,1 0,022 17 0,374 sda
/masyarakat ttg pely asuhan 9,20,24,25,26,27.
keperawatan gigi
5 Melakukan komter pd usia 3,4,5,6,7,10,12,13,17,18,1 0,001 25 0,025 sda
>15 tahun/masyarakat 9,20,24,25,26,27.
6 Penambalan 2 bidang /lebih 3,4,5,6,7,10,12,13,17,18,1 0,003 24 0,072 sda
dg amalgam /tambal sewarna 9,20,24,25,26,27.
7 Pencabutan gigi permanen 3,4,6,7,10,12,13,17,18, 0,004 17 0,068 Sda
akar tunggal dg infiltrasi 19,20,24,25,26.
8 Melakukan penambalan 3,4,5,6,7,10,12,13,17,18,1 0,007 17 0,119 Sda
amalgam 1 bidang 9,20,24,25,26,27.
9 Melakukan penambalan 3,10,12,13,17,20,26. 0,007 7 0,049 Sda
galsionomer 1 bidang
10 Melakukan pencabutan gigi 3,4,5,6,7,10,11,12,13,17,1 0,035 27 0,945 sda
persistensi 8,19,20,24,25,26,27.
11 Membuat pencatatan dan 3,4,5,6,7,10,11,12,13,17,1 0,012 17 0,204 sda
pelaporan kegiatan pelay as 8,19,20,24,25,26,27.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saketi , 28 Februari, 2014

Kepala Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

ASUHAN KEPERAWATANGIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002

Pangkat/ Golongan/ruang/TMT : Penata TK I / III D

Jabatan : Kepala Puskesmas Saketi

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Menyatakan bahwa :

Nama : AJANG DARUL FALAH

NIP : 19690707 199402 1 001

Pangkat atau golongan ruang /TMT : Penata/ III C / 1 April 2013

Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN PELAYANA SATUAN JUMLAH JUMLAH KETER

N ASUHAN KEPERAWATAN GIGI TANGGAL HASIL VOLUME AK BUKTI
O KEGIATAN FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan sceling supra gingiva 3,4,5,6,7,10,11,12,13,17, 0,003 26 0,078 Terlampir
kel usia >15 tahun 18,19,20,24,25,26,27.
2 Melakukan tambalan 3,4,5,6,7,10,11,12,13,17, 0,003 18 0,054 sda
sementarakel usia >15 tahun 18,19,20,24,25,26,27.
3 Melakukan pencabutan gigi sulung 3,4,5,6,7,10,11,12,13,17, 0,003 28 0,084 sda
goyang derajat 1 18,19,20,24,25,26,27.
4 Mnerima konsultasi d/pasien 3,4,5,6,7,10,11,12,13,17, 0,022 20 4,4 sda
/masya ttg pely asuhan 18,19,20,24,25,26,27.
keperawatan gigi
5 Melakukan komter pd usia >15 3,4,5,6,7,10,11,12,13,17, 0,001 28 0,028 sda
tahun/masyarakat 18,19,20,24,25,26,27.
6 Penambalan 2 bidang /lebih dg 3,4,5,6,7,10,11,12,13,17, 0,003 21 0,063 sda
amalgam /tambal sewarna 18,19,20,24,25,26,27.
7 Pencabutan gigi permanen akar 3,4,5,6,7,10,11,12,13,17, 0,004 25 0,1 Sda
tunggal dg infiltrasi 18,19,20,24,25,26,27.
8 Melakukan penambalan amalgam 3,4,5,6,7,10,11,12,13,17, 0,007 29 0,203 Sda
1 bidang 18,19,20,24,25,26,27.
9 Melakukan penambalan 3,4,5,6,7,10,11,12,13,17, 0,007 22 0,154 Sda
galsionomer 18,19,20,24,25,26,27.
1 Melakukan pencabutan gigi 3,4,5,6,7,10,11,12,13,17, 0,035 25 0,875 sda
0 persistensi 18,19,20,24,25,26,27.
1 Membuat pencatatan dan 3,4,5,6,7,10,11,12,13,17, 0,012 18 0,216 sda
1 pelaporan kegiatan pelay as 18,19,20,24,25,26,27.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saketi ,29 Maret , 2014
Kepala Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

ASUHAN KEPERAWATANGIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002

Pangkat/ Golongan/ruang/TMT : Penata TK I / III D

Jabatan : Kepala Puskesmas Saketi

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Menyatakan bahwa :

Nama : AJANG DARUL FALAH

NIP : 19690707 199402 1 001

Pangkat atau golongan ruang /TMT : Penata/ III C / 1 April 2013

Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANG

NO PELAYANA ASUHAN TANGGAL HASIL VOLUME AK BUKTI
KEPERAWATAN GIGI KEGIATAN FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan sceling supra 1,2,3,4,7,8,9,10,11,14,15,16, 0,003 24 0,072 Terlampir
gingiva kel usia >15 tahun 17,21,22,23,24,28,29,30.
2 Melakukan tambalan 1,2,3,4,7,8,9,10,11,14,15,16, 0,003 24 0,072 sda
sementarakel usia >15 tahun 17,21,22,23,24,28,29,30.
3 Melakukan pencabutan gigi 1,2,3,4,7,8,9,10,11,14,15,16, 0,003 24 0,072 sda
sulung goyang derajat 1 17,21,22,23,24,28,29,30.
4 Mnerima konsultasi d/pasien 1,2,3,4,7,8,9,10,11,14,15,16, 0,022 24 0,528 sda
/masy ttg pely asuhan 17,21,22,23,24,28,29,30.
keperawatan gigi
5 Melakukan komter pd usia 1,2,3,4,7,8,9,10,11,14,15,16, 0,001 24 0,024 sda
>15 tahun/masyarakat 17,21,22,23,24,28,29,30.
6 Tambalan 2 bidang /lebih dg 1,2,3,4,7,8,9,10,11,14,15,16, 0,003 24 0,072 sda
amalgam /tambal Swarna 17,21,22,23,24,28,29,30.
7 Pencabutan gigi permanen 1,2,3,4,7,8,9,10,11,14,15,16, 0,004 24 0,096 Sda
akar tunggal dg infiltrasi 17,21,22,23,24,28,29,30.
8 Melakukan penambalan 1,2,3,4,7,8,9,10,11,14,15,16, 0,007 24 0,168 Sda
amalgam 1 bidang 17,21,22,23,24,28,29,30.
9 Melakukan penambalan 1,2,3,4,7,8,9,10,11,14,15,16, 0,007 24 0,168 Sda
galsionomer 17,21,22,23,24,28,29,30.
10 Melakukan pencabutan gigi 1,2,3,4,7,8,9,10,11,14,15,16, 0,035 24 0,84 sda
persistensi 17,21,22,23,24,28,29,30.
11 Membuat pencatatan dan 1,2,3,4,7,8,9,10,11,14,15,16, 0,012 24 0,288 sda
pelaporan kegiatan pelay as 17,21,22,23,24,28,29,30.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saketi ,30 Aprli, 2014

Kepala Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

ASUHAN KEPERAWATANGIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002

Pangkat/ Golongan/ruang/TMT : Penata TK I / III D

Jabatan : Kepala Puskesmas Saketi

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Menyatakan bahwa :

Nama : AJANG DARUL FALAH

NIP : 19690707 199402 1 001

Pangkat atau golongan ruang /TMT : Penata/ III C / 1 April 2013

Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN PELAYANA SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANG

NO ASUHAN KEPERAWATAN GIGI TANGGAL HASIL VOLUME AK BUKTI
KEGIATAN FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan sceling supra 2,5,6,7,8,12,13,14,16,19 0,003 23 0,069 Terlampir
gingiva kel usia >15 tahun ,20,21,22,23,26,28,30.
2 Melakukan tambalan 2,5,6,7,8,12,13,14,16,19 0,003 24 0,072 sda
sementarakel usia >15 tahun ,20,21,22,23,26,28,30.
3 Melakukan pencabutan gigi 2,5,6,7,8,12,13,14,16,19 0,003 18 0,054 sda
sulung goyang derajat 1 ,20,21,22,23,26,28,30.
4 Mnerima konsultasi d/pasien 2,5,6,7,8,12,13,14,16,19 0,022 19 0,418 sda
/masyarakat ttg pely asuhan ,20,21,22,23,26,28,30.
keperawatan gigi
5 Melakukan komter pd usia 2,5,6,7,8,12,13,14,16,19 0,001 22 0,022 sda
>15 tahun/masyarakat ,20,21,22,23,26,28,30.
6 Penambalan 2 bidang /lebih dg 2,5,6,7,8,12,13,14,16,19 0,003 20 0,06 sda
amalgam /tambal sewarna ,20,21,22,23,26,28,30.
7 Pencabutan gigi permanen 2,5,6,7,8,12,13,14,16,19 0,004 20 0,08 Sda
akar tunggal dg infiltrasi ,20,21,22,23,26,28,30.
8 Melakukan penambalan 2,5,6,7,8,9,12,13,14,16, 0,007 23 0,196 Sda
amalgam 1 bidang 19,20,21,22,23,26,28,30
9 Melakukan penambalan 2,5,6,7,8,9,12,13,14,16, 0,007 21 0,147 Sda
galsionomer 19,20,21,22,23,26,28,30
10 Melakukan pencabutan gigi 2,5,6,7,8,9,12,13,14,16, 0,035 23 0,805 sda
persistensi 19,20,21,22,23,26,28,30
11 Membuat pencatatan dan 2,5,6,7,8,9,12,13,14,16, 0,012 18 0,216 sda
pelaporan kegiatan pelay as 19,20,21,22,23,26,28,30
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saketi ,31 Mei , 2014

Kepala Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

ASUHAN KEPERAWATANGIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002

Pangkat/ Golongan/ruang/TMT : Penata TK I / III D

Jabatan : Kepala Puskesmas Saketi

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Menyatakan bahwa :

Nama : AJANG DARUL FALAH

NIP : 19690707 199402 1 001

Pangkat atau golongan ruang /TMT : Penata/ III C / 1 April 2013

Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN PELAYANA SATUAN JUMLAH JUMLAH KETER

NO ASUHAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL VOLUME AK BUKTI
GIGI KEGIATAN FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan sceling supra 2,3,4,5,9,10,12,13,16,17 0,003 19 0,057 Terlampir
gingiva kel usia >15 tahun ,18,19,20,23,24,25,26.
2 Melakukan tambalan 2,3,4,5,9,10,12,13,16,17 0,003 24 0,072 sda
sementarakel usia >15 tahun ,18,19,20,23,24,25,26
3 Melakukan pencabutan gigi 2,3,4,5,9,10,12,13,16,17 0,003 24 0,072 sda
sulung goyang derajat 1 ,18,19,20,23,24,25,26
4 Mnerima konsultasi d/pasien 2,3,4,5,9,10,12,13,16,17 0,022 24 0,528 sda
/masyarakat ttg pely asuhan ,18,19,20,23,24,25,26
keperawatan gigi
5 Melakukan komter pd usia 2,3,4,5,9,10,12,13,16,17 0,001 24 0,024 sda
>15 tahun/masyarakat ,18,19,20,23,24,25,26
6 Penambalan 2 bidang /lebih 2,3,4,5,9,10,12,13,16,17 0,003 23 0,069 sda
dg amalgam /tambal sewarna ,18,19,20,23,24,25,26
7 Pencabutan gigi permanen 2,3,4,5,9,10,12,13,16,17 0,004 24 0,096 Sda
akar tunggal dg infiltrasi ,18,19,20,23,24,25,26
8 Melakukan penambalan 2,3,4,5,9,10,12,13,16,17 0,007 21 0,147 Sda
amalgam 1 bidang ,18,19,20,23,24,25,26
9 Melakukan penambalan 2,4,9,10,18,19,20,23,24, 0,007 14 0,098 Sda
galsionomer 25,26
10 Melakukan pencabutan gigi 2,3,4,5,9,10,12,13,18,19 0,035 17 0,595 sda
persistensi ,23,24,25,26
11 Membuat pencatatan dan 2,3,4,5,9,10,12,13,16,17 0,012 19 0,228 sda
pelaporan kegiatan pelay as ,18,19,20,23,24,25,26
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saketi ,30 Juni , 2014

Kepala Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

ASUHAN KEPERAWATANGIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002

Pangkat/ Golongan/ruang/TMT : Penata TK I / III D

Jabatan : Kepala Puskesmas Saketi

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Menyatakan bahwa :

Nama : AJANG DARUL FALAH

NIP : 19690707 199402 1 001

Pangkat atau golongan ruang /TMT : Penata/ III C / 1 April 2013

Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERRANGAN

NO PELAYANA ASUHAN TANGGAL HASIL VOLUME AK BUKTI FISIK
KEPERAWATAN GIGI KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan sceling supra 3,6,7,8,9,15,16,17,20 0,003 21 Terlampir
gingiva kel usia >15 tahun 21,22,23,27,28,29.
2 Melakukan tambalan 0,003 24 sda
sementarakel usia >15 tahun
3 Melakukan pencabutan gigi 0,003 20 sda
sulung goyang derajat 1
4 Mnerima konsultasi d/pasien 0,022 24 sda
/masyarakat ttg pely asuhan
keperawatan gigi
5 Melakukan komter pd usia 0,001 24 sda
>15 tahun/masyarakat
6 Penambalan 2 bidang /lebih 0,003 21 sda
dg amalgam /tambal
sewarna
7 Pencabutan gigi permanen 0,004 24 Sda
akar tunggal dg infiltrasi
8 Melakukan penambalan 0,007 23 Sda
amalgam 1 bidang
9 Melakukan penambalan 0,007 9 Sda
galsionomer
10 Melakukan pencabutan gigi 0,035 24 sda
persistensi
11 Membuat pencatatan dan 0,012 15 sda
pelaporan kegiatan pelay as

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saketi ,30 Juli, 2014

Kepala Puskesmas Saketi
 YANI SASTRANEGARA SKM
NIP : 19710711 199103 1 002

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

ASUHAN KEPERAWATANGIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002

Pangkat/ Golongan/ruang/TMT : Penata TK I / III D

Jabatan : Kepala Puskesmas Saketi

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Menyatakan bahwa :

Nama : AJANG DARUL FALAH

NIP : 19690707 199402 1 001

Pangkat atau golongan ruang /TMT : Penata/ III C / 1 April 2013

Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERRANGAN

NO PELAYANA ASUHAN TANGGAL HASIL VOLUME AK BUKTI FISIK
KEPERAWATAN GIGI KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan sceling supra 3,6,7,8,9,15,16,17,20 0,003 21 Terlampir
gingiva kel usia >15 tahun 21,22,23,27,28,29.
2 Melakukan tambalan 0,003 24 sda
sementarakel usia >15 tahun
3 Melakukan pencabutan gigi 0,003 20 sda
sulung goyang derajat 1
4 Mnerima konsultasi d/pasien 0,022 24 sda
/masyarakat ttg pely asuhan
keperawatan gigi
5 Melakukan komter pd usia 0,001 24 sda
>15 tahun/masyarakat
6 Penambalan 2 bidang /lebih 0,003 21 sda
dg amalgam /tambal
sewarna
7 Pencabutan gigi permanen 0,004 24 Sda
akar tunggal dg infiltrasi
8 Melakukan penambalan 0,007 23 Sda
amalgam 1 bidang
9 Melakukan penambalan 0,007 9 Sda
galsionomer
10 Melakukan pencabutan gigi 0,035 24 sda
persistensi
11 Membuat pencatatan dan 0,012 15 sda
pelaporan kegiatan pelay as

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saketi ,30 Agustus, 2014

Kepala Puskesmas Saketi
 YANI SASTRANEGARA SKM
NIP : 19710711 199103 1 002

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

ASUHAN KEPERAWATANGIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002

Pangkat/ Golongan/ruang/TMT : Penata TK I / III D

Jabatan : Kepala Puskesmas Saketi

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Menyatakan bahwa :

Nama : AJANG DARUL FALAH

NIP : 19690707 199402 1 001

Pangkat atau golongan ruang /TMT : Penata/ III C / 1 April 2013

Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERRANGAN

NO PELAYANA ASUHAN TANGGAL HASIL VOLUME AK BUKTI FISIK
KEPERAWATAN GIGI KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan sceling supra 3,6,7,8,9,15,16,17,20 0,003 21 Terlampir
gingiva kel usia >15 tahun 21,22,23,27,28,29.
2 Melakukan tambalan 0,003 24 sda
sementarakel usia >15 tahun
3 Melakukan pencabutan gigi 0,003 20 sda
sulung goyang derajat 1
4 Mnerima konsultasi d/pasien 0,022 24 sda
/masyarakat ttg pely asuhan
keperawatan gigi
5 Melakukan komter pd usia 0,001 24 sda
>15 tahun/masyarakat
6 Penambalan 2 bidang /lebih 0,003 21 sda
dg amalgam /tambal
sewarna
7 Pencabutan gigi permanen 0,004 24 Sda
akar tunggal dg infiltrasi
8 Melakukan penambalan 0,007 23 Sda
amalgam 1 bidang
9 Melakukan penambalan 0,007 9 Sda
galsionomer
10 Melakukan pencabutan gigi 0,035 24 sda
persistensi
11 Membuat pencatatan dan 0,012 15 sda
pelaporan kegiatan pelay as

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Saketi ,30 September, 2014
Kepala Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

ASUHAN KEPERAWATANGIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002

Pangkat/ Golongan/ruang/TMT : Penata TK I / III D

Jabatan : Kepala Puskesmas Saketi

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Menyatakan bahwa :

Nama : AJANG DARUL FALAH

NIP : 19690707 199402 1 001

Pangkat atau golongan ruang /TMT : Penata/ III C / 1 April 2013

Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERRANGAN

NO PELAYANA ASUHAN TANGGAL HASIL VOLUME AK BUKTI FISIK
KEPERAWATAN GIGI KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan sceling supra 0,003 21 Terlampir
gingiva kel usia >15 tahun
2 Melakukan tambalan 0,003 24 sda
sementarakel usia >15 tahun
3 Melakukan pencabutan gigi 0,003 20 sda
sulung goyang derajat 1
4 Mnerima konsultasi d/pasien 0,022 24 sda
/masyarakat ttg pely asuhan
keperawatan gigi
5 Melakukan komter pd usia 0,001 24 sda
>15 tahun/masyarakat
6 Penambalan 2 bidang /lebih 0,003 21 sda
dg amalgam /tambal
sewarna
7 Pencabutan gigi permanen 0,004 24 Sda
akar tunggal dg infiltrasi
8 Melakukan penambalan 0,007 23 Sda
amalgam 1 bidang
9 Melakukan penambalan 0,007 9 Sda
galsionomer
10 Melakukan pencabutan gigi 0,035 24 sda
persistensi
11 Membuat pencatatan dan 0,012 15 sda
pelaporan kegiatan pelay as
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saketi ,30 Oktober, 2014

Kepala Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

ASUHAN KEPERAWATANGIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002

Pangkat/ Golongan/ruang/TMT : Penata TK I / III D

Jabatan : Kepala Puskesmas Saketi

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Menyatakan bahwa :

Nama : AJANG DARUL FALAH

NIP : 19690707 199402 1 001

Pangkat atau golongan ruang /TMT : Penata/ III C / 1 April 2013

Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERRANGAN

NO PELAYANA ASUHAN TANGGAL HASIL VOLUME AK BUKTI FISIK
KEPERAWATAN GIGI KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan sceling supra 3,6,7,8,9,15,16,17,20 0,003 21 Terlampir
gingiva kel usia >15 tahun 21,22,23,27,28,29.
2 Melakukan tambalan 0,003 24 sda
sementarakel usia >15 tahun
3 Melakukan pencabutan gigi 0,003 20 sda
sulung goyang derajat 1
4 Mnerima konsultasi d/pasien 0,022 24 sda
/masyarakat ttg pely asuhan
keperawatan gigi
5 Melakukan komter pd usia 0,001 24 sda
>15 tahun/masyarakat
6 Penambalan 2 bidang /lebih 0,003 21 sda
dg amalgam /tambal
sewarna
7 Pencabutan gigi permanen 0,004 24 Sda
akar tunggal dg infiltrasi
8 Melakukan penambalan 0,007 23 Sda
amalgam 1 bidang
9 Melakukan penambalan 0,007 9 Sda
galsionomer
10 Melakukan pencabutan gigi 0,035 24 sda
persistensi
11 Membuat pencatatan dan 0,012 15 sda
pelaporan kegiatan pelay as

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saketi ,30 November, 2014

Kepala Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

ASUHAN KEPERAWATANGIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002

Pangkat/ Golongan/ruang/TMT : Penata TK I / III D

Jabatan : Kepala Puskesmas Saketi

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Menyatakan bahwa :

Nama : AJANG DARUL FALAH

NIP : 19690707 199402 1 001

Pangkat atau golongan ruang /TMT : Penata/ III C / 1 April 2013

Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERRANGAN

NO PELAYANA ASUHAN TANGGAL HASIL VOLUME AK BUKTI FISIK
KEPERAWATAN GIGI KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan sceling supra 1,2,3,4,7,8,9,10,14,15, 0,003 22 0,066 Terlampir
gingiva kel usia >15 tahun 16,17,21,22,23,24,
2 Melakukan tambalan 1,2,3,4,7,8,9,10,14,15, 0,003 22 0,066 sda
sementarakel usia >15 tahun 16,17,21,22,23,24,
3 Melakukan pencabutan gigi 1,2,3,4,7,8,9,10,14,15, 0,003 22 0,066 sda
sulung goyang derajat 1 16,17,21,22,23,24,
4 Mnerima konsultasi d/pasien 1,2,3,4,7,8,9,10,14,15, 0,022 22 0,484 sda
/masyarakat ttg pely asuhan 16,17,21,22,23,24,
keperawatan gigi
5 Melakukan komter pd usia 1,2,3,4,7,8,9,10,14,15, 0,001 22 0,022 sda
>15 tahun/masyarakat 16,17,21,22,23,24,
6 Penambalan 2 bidang /lebih 1,2,3,4,7,8,9,10,14,15, 0,003 22 0,066 sda
dg amalgam /tambal 16,17,21,22,23,24,
sewarna
7 Pencabutan gigi permanen 1,2,3,4,7,8,9,10,14,15, 0,004 20 Sda
akar tunggal dg infiltrasi 16,17,21,22,23,24,
 8 Melakukan penambalan 1,2,3,4,7,8,9,10,14,15, 0,007 16 Sda
amalgam 1 bidang 16,17,21,22,23,24,
9 Melakukan penambalan 1,2,3,4,7,8,9,10,14,15, 0,007 20 Sda
galsionomer 16,17,21,22,23,24,
10 Melakukan pencabutan gigi 1,2,3,4,7,8,9,10,14,15, 0,035 24 sda
persistensi 16,17,21,22,23,24,
11 Membuat pencatatan dan 0,012 15 sda
pelaporan kegiatan pelay as

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saketi ,30Desember, 2014

Kepala Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
ASUHAN KEPERAWATANGIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002

Pangkat/ Golongan/ruang/TMT : Penata TK I / III D

Jabatan : Kepala Puskesmas Saketi

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Menyatakan bahwa :

Nama : AJANG DARUL FALAH

NIP : 19690707 199402 1 001

Pangkat atau golongan ruang /TMT : Penata/ III C / 1 April 2013

Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Saketi

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERRANGA

NO PELAYANA ASUHAN TANGGAL HASIL VOLUME AK N BUKTI FISIK
KEPERAWATAN GIGI KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan tambalan 3,6,7,8,9,15,16,17,20 0,003 21 Terlampir
sementara kelompok 21,22,23,27,28,29.
usia >15 tahun/masyarakat
2 Mnerima konsultasi d/pasien 0,003 24 sda
/masyarakat ttg pelayanan
asuhan keperawatan gigi
3 Melakukan komter pd usia 0,003 20 sda
>15 tahun/masyarakat
4 Penambalan 2 bidang /lebih 0,022 24 sda
dg amalgam /tambal sewarna
5 Pencabutan gigi permanen 0,001 24 sda
akar tunggal dg infiltrasi
6 Melakukan sceling supra 0,003 21 sda
gingiva kel usia >15 tahun
7 Melakukan penambalan 0,004 24 Sda
amalgam 1 bidang
8 Melakukan penambalan 0,007 23 Sda
galsionomer
9 Melakukan pencabutan gigi 0,007 9 Sda
persistensi
10 Membuat pencatatan dan 0,035 24 sda
pelaporan kegiatan pelay
asuhan
11 Mengdentifikasi masalah 15 sda
kesehatan gigi dan mulut 0,015
12 Pengamatan efidemiologi
kesgilut 0,012

13 Evaluasi kegiatan Pelay

 asuhan kesgilut 0,040

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saketi ,30Desember, 2014

Kepala Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA SKM

NIP : 19710711 199103 1 002