Contoh
Contoh
Sumber : http://astaqauliyah.com/2007/10/rekam-medis-defenisi-dan-kegunaannya/
REKAM MEDIK JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA 1
No.
Dok. Medik :
Nama Pasien : Agama :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : P / Lk
Pendidikan : Warga Negara :
Pekerjaan :
Alamat :
Keluhan Utama :
Keluhan Umum :
Dewasa Anak-anak
1 Penyakit Jantung : ada/tidak 1 Penyakit Jantung : ada/tidak
ada ada
2 Penyakit Darah Tinggi : ada/tidak 2 Penyakit Campak/cacar Air : ada/tidak
ada ada
3 Penyakit TBC : ada/tidak 3 Penyakit TBC :
ada ada/tidak ada
4 Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak 4 Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak
ada ada
5 Penyakit Asma : ada/tidak 5 Penyakit Asma :
ada ada/tidak ada
6 Penyakit Hepatitis : ada/tidak 6 Penyakit Hepatitis : ada/tidak
ada ada
7 Penyakit Alergi : ada/tidak 7 Penyakit Alergi :
ada ada/tidak ada
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Ekstra Oral
- Muka :
- Kelenjar Lymphe : *kanan :
*kiri :
B. Pemeriksaan Intra Oral
1. Jaringan Lunak Mulut
- Bibir : Norma / ada kelainan
- Lidah : Norma / ada kelainan
- Mukosa Bukal : Norma / ada kelainan
- Mukosa Palatinal : Norma / ada kelainan
- Gingiva : Norma / ada kelainan
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2
8
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
38
Debris
Calculus
DI CI OHI-S Kriteria
OHI-S
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Kode Status Karies Gigi
GIGI Status/Kondisi
Tetap Susu
0 A Sehat
1 B Gigi Berlubang
2 C Tumpatan dengan Karies
3 D Tumpatan tanpa Karies
4 E Gigi dicabut karena karies
5 - Gigi dicabut oleh sebab lain
6 - Sealant, Varnish
7 F Abutment, Mahkota khusus
8 G Gigi tidak tumbuh
9 - Gigi tidak termasuk kriteria diatas
Gigi Susu :
d:
e:
f:
def-t :
D. KELAINAN GIGI :
- Bentuk :
- Jumlah :
- Warna :
- Posisi :
-Ukuran :
-Struktur:
Status Pemeriksaan Gigi Geligi :
Gigi Inspeksi Sondasi Termis Perkusi Palpasi Mobilitas Masalah
Pengolahan Data :
Indikator TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN PROSENTASE PRIORITAS
DMF-T
def-t
OHI-S
Konsul Ke :
-Bagian Pencegahan :
-Bagian Pengawetan :
-Bagian Pencabutan :
-Lain-lain :
Rencana Perawatan
TANGGAL GIGI MASALAH RENCANA TERAPI PARAF
Perawatan
TANGGAL GIGI MASALAH TERAPI PARAF
REKAM MEDIK JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA 1
No.
Dok. Medik : 23-20-11
Nama Pasien : Raisyah Zakyah Sohwa Agama : Islam
Tanggal Lahir : 23 September 1991 Jenis Kelamin : P / Lk
Pendidikan : Mahasiswa Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jalan Lebak Bulus 4 no 23B
Masuk :
1. Kawin 4. Janda 1. Dokter
2. Belum Kawin 5. Dibawah Umur 2. Puskesmas
3. Duda 3. RS. Lain
4. Instansi Lain
5. Kasus Polisi
6. Datang Sendiri
Keluhan Utama : Pasien datang ingin ditambal giginya karena berlubang dibagian kiri
bawah belakang semenjak 2 bulan yang lalu terasa linu jika terkena rangsangan dingin
Keluhan Umum :
Dewasa Anak-anak
1 Penyakit Jantung : ada/tidak 1 Penyakit Jantung : ada/tidak
ada ada
2 Penyakit Darah Tinggi : ada/tidak 2 Penyakit Campak/cacar Air : ada/tidak
ada ada
3 Penyakit TBC : ada/tidak 3 Penyakit TBC : ada/tidak
ada ada
4 Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak 4 Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak
ada ada
5 Penyakit Asma : ada/tidak 5 Penyakit Asma : ada/tidak
ada ada
6 Penyakit Hepatitis : ada/tidak 6 Penyakit Hepatitis : ada/tidak
ada ada
7 Penyakit Alergi : ada/tidak 7 Penyakit Alergi : ada/tidak
ada ada
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Ekstra Oral
- Muka : Simetris
- Kelenjar Lymphe : *kanan : -
*kiri : teraba, keras
B. Pemeriksaan Intra Oral
1. Jaringan Lunak Mulut
- Bibir : Norma / ada kelainan
- Lidah : Norma / ada kelainan
- Mukosa Bukal : Norma / ada kelainan
- Mukosa Palatinal : Norma / ada kelainan
- Gingiva : Norma / ada kelainan
2. Kebersihan Mulut / OHI-S
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2
8
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
38
Debris
3 3 2
1 3 3
Calculus
0 0 2
0 1 2
2,5 + DI CI OHI-
0,83
= 3,33 S Kriteria OHI-S
B / S / K
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
9 9 0 9 1 9 0 0 0 0 0 0 9 1 9 9
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
9 9 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 9 9
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Gigi Susu :
d:-
e:-
f:-
def-t :-
D. KELAINAN GIGI :
- Bentuk : -
- Jumlah : -
- Warna : -
- Posisi :-
-Ukuran : -
-Struktur : -
Pengolahan Data :
Indikato TARGE PENCAPAIA KESENJANGA PROSENTASE PRIORITA
r T N N S
DMF-T ≤3 4 3 - 4 = -1 III
def-t ≤3 0 3–0=0 II
Rencana Perawatan
TANGGAL GIGI MASALAH RENCANA
TERAPI
PARAF
24-03-11 2.6,3.6,3.1 Terdapat karang gigi Pro scalling
3 komentar:
thank ya info nya,,, dgn ini aku bisa buat tugas aku,, :)
Blog Archive
▼ 2011 (6)
o ▼ November (3)
Pengikut