HASIL CAKUPAN PWS KIA

PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN : 2016

Halaman : 1
Jumlah sasaran K1 K4 Linakes
Jml Status
NO DESA K1 Murni TT1 Fe1 TT2 Fe3
Pddk TT5
Bumil Bulin Neo Bayi Anak Balita Bln Ini % Kum % Bln Ini % Kum % Bln Ini % Kum %

1 PONDOH 3171 58 52 52 272 4 7 12.6 15 26 7 7 8 14 12 21 8 8 8 15 12 23

2 TINUMPUK 4969 90 82 82 426 6 7 7.77 18 20 7 7 8 8.88 17 19 8 8 11 13 21 25.6
3 SAMBIMAYA 3683 68 61 60 315 2 5 7.35 8 12 5 5 6 8.82 12 18 6 6 5 8.19 12 20
4 SEGERAN 9495 172 157 156 813 16 19 11 36 21 19 19 15 8.72 31 18 15 15 21 13 42 27
5 SEGERAN KIDUL 8836 160 146 145 757 12 16 10 30 19 16 16 11 6.87 25 16 11 11 14 9.58 23 16

PUSKESMAS 30154 548 498 495 2583 40 54 9.85 107 20 54 54 48 47 97 17.7 48 48 59 12 110 22
HASIL CAKUPAN PWS KIA
PUSKESMAS
BULAN

Halaman : 2
HB0 KN1 KN2 KN Lengkap KF3
NO DESA Bln Ini Bln Ini Bln Ini Bln Ini KF1 KF2
L P L P % Kum % L P L P % Kum % Bln Ini % Kum %
L+P L+P L+P L+P

1 PONDOH 3 5 8 3 5 8 15.38 12 23.07 3 5 8 2 2 4 7.69 12 23.07 8 4 5 9.61 12 23.07

2 TINUMPUK 4 8 12 4 8 12 14.63 22 26.82 3 6 9 3 5 8 9.75 17 20.73 12 8 8 9.75 15 18.29
3 SAMBIMAYA 2 3 5 2 3 5 8.33 13 21.66 2 2 4 2 2 4 6.66 10 16.66 5 4 7 11.47 14 23
4 SEGERAN 11 7 18 11 7 18 11.53 39 25 10 8 18 9 10 19 12.17 40 25.64 18 19 17 10.82 40 25.48
5 SEGERAN KIDUL 7 7 14 7 7 14 9.65 23 15.68 6 6 12 5 5 10 6.89 12 8.27 14 10 10 6.84 27 18.49

PUSKESMAS 27 30 57 27 30 57 11.51 109 22.02 24 27 51 21 24 45 9.09 91 18.38 57 45 47 9.43 108 21.69

HASIL CAKUPAN PWS KIA
PUSKESMAS
BULAN

Halaman : 3
Komplikasi Kebidanan Komplikasi Neo Kunjungan Bayi Pelayanan Balita
NO DESA Bln Ini Bln Ini Bln Ini
Bln Ini % Kum % L P % Kum % L P % Kum % L P % Kum %
L+P L+P L+P

1 PONDOH 5 8.621 8 13.79 0 0 0 0 2 3.846 2 3 5 9.615 12 23.08 10 14 24 8.824 50 18.38

2 TINUMPUK 5 5.556 9 10 0 3 3 3.659 4 4.878 8 7 15 18.29 27 32.93 7 11 18 4.225 31 7.277
3 SAMBIMAYA 1 1.471 5 7.353 1 0 1 1.667 3 5 2 4 6 10 11 18.33 8 8 16 5.079 32 10.16
4 SEGERAN 8 4.651 12 6.977 2 0 2 1.282 2 1.282 17 4 21 13.46 39 25 21 19 40 4.92 81 9.963
5 SEGERAN KIDUL 4 2.5 7 4.375 0 0 0 0 0 0 7 8 15 10.34 29 20 13 23 36 4.756 70 9.247

PUSKESMAS 23 4.197 41 7.482 3 3 6 1.212 11 2.222 36 26 62 12.53 118 23.84 59 75 134 5.188 264 10.22

Indramayu, …………………………………..
MENGETAHUI PELAPOR
KEPALA PUSKESMAS ………………….. PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

…………………………………….. ……………………………………..
NIP. …………………….. NIP. ……………………..
LAPORAN TAMBAHAN CAKUPAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
PUSKESMAS KANDANGHAUR

BULAN JANUARI

JUMLAH
NO KEGIATAN JUMLAH NO KEGIATAN
L P L+P

1 Jumlah Bumil Mempunyai Buku KIA 20 Jumlah Bayi Mempunyai Buku KIA

2 Umur ibu hamil 20 - 35 tahun 21 Jumlah Anak Balita Mempunyai Buku KIA

3 Kehamilan ke 1 22 Rujukan Kasus Risti Neonatal

4 Kehamilan ke 2 - 4 23 Bayi Lahir Hidup

5 Kehamilan > 5 24 Bayi Baru Lahir Ditimbang

6 Jarak Kehamilan > 2 tahun 25 Bayi BBLR (<2500 gram)

7 Jumlah Bumil Diperiksa HB 26 Bayi BBLR Ditangani Sesuai Standar

Jumlah Bumil Anemi yang mendapatkan

8 27 Cakupan Vit. K Injeksi
Pelayanan

9 Jumlah Bumil Diperiksa Protein Urine 28 Bayi dengan ASI Eksklusif

10 Jumlah Bumil Protein Urine (+) 29 Balita di MTBS

11 Jumlah Bumil Diperiksa Glukosa Urine 30 Balita di SDIDTK

12 Jumlah Bumil Diperiksa Golongan Darah 31 Jumlah Kelompok Kelas Ibu Hamil

13 Jumlah Bumil Diperiksa LILA 32 Jumlah Bumil mengikuti Kelas Ibu Hamil
Jumlah
suami/keluarga
14 Jumlah Bumil KEK < 23,5 cm 33
mendampingi di
kelas Ibu hamil
15 Jumlah Bumil KEK Mendapatkan PMT P 34 Deteksi Risiko Tenaga Kesehatan

16 Jumlah Bumil KTD Masyarakat

Persalinan
RS 35 Ditolong Dukun
Bayi
Jumlah Abortus
RB 36 (usia kehamilan 0
- 20 mg)
BPS

Puskesmas
Faskes
Poned

Tempat
17 Poskesdes
Persalinan

Polindes

Jumlah

Rumah

Non Faskes Lainnya

Jumlah

18 Rujukan Kasus Risti Maternal

19 Bufas Diberi Vit. A Nifas

Pondoh, 04 April 2016

PELAPOR
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS KANDANGHAUR
BULAN JANUARI TAHUN : 2017

Jumlah PUS Pil

Sasaran Jumlah PUS Miskin Suntik
Jumlah PUS 4T IUD
PUS Miskin ber KB Implant
KB Aktif
PUS 4T Ber KB Kondom
Pil MOW
Suntik MOP
IUD Jumlah

Akseptor KB Implant Pil

Baru Kondom Suntik
Sisa Bulan
MOW IUD
Lalu
MOP Implan
Jumlah Kondom
Pil Pil
Suntik Suntik
IUD Penerimaan IUD

Akseptor KB Implant Implan

Lama Kondom Pemantauan Kondom
Persediaan Alat
MOW Kontrasepsi Pil
MOP Suntik
Jumlah Penggunaan IUD
Pil Implan
Suntik Kondom
IUD Pil

Efek Samping Implant Suntik

KB Kondom Sisa Bulan Ini AKDR
MOW Implan
MOP Kondom
Pelayanan KB
Jumlah Pil
Pil Suntik
Suntik IUD
IUD Implant
Peserta KB Post Partum
Implant Kondom
Komplikasi KB
Kondom MOW
MOW MOP
MOP Jumlah
Jumlah Catatan :
Pil KB Aktif = (Akseptor Baru + Akseptor Lama) - (Kegagalan + DO)
Suntik
IUD PELAPOR
Implant PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
Kegagalan KB
Kondom
MOW
MOP _________________
Jumlah NIP.

Pil Indramayu,
Suntik
IUD MENGETAHUI
Implant KEPALA PUSKESMAS
Drop-Out KB
Kondom
MOW
MOP _____________________
Jumlah NIP.
 FORMAT KEMATIAN IBU
PUSKESMAS KANDANGHAUR KECAMATAN KANDANGHAUR
BULAN JANUARI 2017
STS
IBU SUAMI SAAT KEMATIAN BAYI
EKONOMI

NO TGL ALAMAT Mndampi

Saat 6hr-
PENDI Umur 1 ngi PEKER PENDI Usia 2-6jam 6j-6hr >6mg
NAMA UMUR GPA UMUR GKN NGKN Persali 6mg HIDUP MATI
DIKAN Kawin persalina JAAN DIKAN hamil PP PP PP
nan PP
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 21

NIHIL

SEBAB KEMATIAN PENYEBAB TIDAK LANGSUNG TEMPAT KEMATIAN PENOLONG PERSALINAN RIWAYAT PENYAKIT

NO KET Kondisi Ibu Penyebab KET

LL LL KELU
Mendasar Polin DOKT DUKU Ibu Bapak
PD HP EKL/PE INF PL Ab (Sebut YANKES RS PKM RMH (Sebut BIDAN ARG
Keadaan yg (non des ER N Kandung Kandung
kan) FR (4T) kan) A
mperburuk medis)
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 45

Kandanghaur
MENGETAHUI PELAPOR
KEPALA PUSKESMAS PONDOH PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

dr. Hj. SITI ROKAYAH AAY AYANTI, SST

NIP. 19660924 200212 2 001 NIP. 19680225 198803 2 002
 FORMAT KEMATIAN IBU
PUSKESMAS KANDANGHAUR KECAMATAN KANDANGHAUR
BULAN FEBRUARI TAHUN 2016
STS
IBU SUAMI SAAT KEMATIAN BAYI
EKONOMI
Mndampi
NO TGL ALAMAT Saat 6hr-
PENDI Umur 1 ngi PEKER PENDI Usia 2-6jam 6j-6hr >6mg
NAMA UMUR GPA UMUR GKN NGKN Persali 6mg HIDUP MATI
DIKAN Kawin persalina JAAN DIKAN hamil PP PP PP
nan PP
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 21

N I H I L

SEBAB KEMATIAN PENYEBAB TIDAK LANGSUNG TEMPAT KEMATIAN PENOLONG PERSALINAN RIWAYAT PENYAKIT
Kondisi Ibu Penyebab
NO LL KET LL KELU KET
Mendasar Polin DOKT DUKU Ibu Bapak
PD HP EKL/PE INF PL Ab (Sebut Keadaan yg YANKES RS PKM RMH (Sebut BIDAN ARG
FR (4T) (non des ER N Kandung Kandung
kan) mperburuk kan) A
medis)
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 45

N I H I L

Indramayu, …………………………………..
MENGETAHUI PELAPOR
KEPALA PUSKESMAS KANDANGHAUR PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

________________________ _________________________
NIP. NIP.
LAPORAN SARANA PUSKESMAS
PUSKESMAS : KANDANGHAUR
BULAN : JANUARI / JUNI / DESEMBER *)
JENIS PUSKESMAS : PERAWATAN / NON PERAWATAN *)
PONED : YA / TIDAK *)

NO KEGIATAN JUMLAH

1 Jumlah Desa

2 Jumlah Desa Siaga

3 Jumlah Polindes

4 Jumlah Poskesdes

5 Jumlah Posyandu

6 Desa Melaksanakan P4K

7 Rumah Tunggu

8 Jumlah Dokter Umum

9 Jumlah Bidan

10 Jumlah Bidan Kordinator

11 Jumlah Bidan Puskesmas

12 Jumlah Bidan Desa

13 Bidan Desa yang Tinggal di Desa

14 Bidan Desa yang Tidak Tinggal di Desa

15 Bidan Telah APN

16 Bidan Mampu GDON

17 Bidan Punya Bidan Kit

18 Jumlah Perawat

19 Jml Dokter yang Terlatih Asfiksia

20 Jml Bidan yang Terlatih Asfiksia

21 Jml Perawat yang Terlatih Asfiksia

22 Jml Dokter yang Terlatih BBLR

23 Jml Bidan yang Terlatih BBLR

24 Jml Perawat yang Terlatih BBLR

25 Jml Dokter yang Terlatih SDIDTK

26 Jml Bidan yang Terlatih SDIDTK

27 Jml Perawat yang Terlatih SDIDTK

28 Jml Dokter yang Terlatih MTBS

29 Jml Bidan yang Terlatih MTBS

30 Jml Perawat yang Terlatih MTBS

31 Jml Dukun Bayi

32 Jml Dukun Bayi yang Bermitra

Catatan :
Pelaporan Form ini hanya pada bulan Januari, Juni dan Desember
*) Coret yg tidak sesuai
 FORMAT KEMATIAN BAYI DAN BALITA
PUSKESMAS KANDANGHAUR
BULAN JANUARI 2017

TANGGAL IBU SUAMI/AYAH STS EKO SEX BAYI

NO PERSA KEMA ALAMAT NAMA BAYI Usia Pendid IMMUNISASI Pndamping Pendidi Pekerj Berat Anak
Umur Umur GKN NGKN L P
LINAN TIAN Kehamilan ikan TT1 TT2 TT5 Persalinan kan aan Lahir Ke

NIHIL

SAAT KEMATIAN SEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN PENOLONG PERSALINAN KET

NO Kel LL LL
Masalah Kel. LL DUKU
IUFD LM 0-7 hr 8-28hr 1-12bln Balita BBLR ASF TN INF Sepsis ISPA Diare Ikterus Sal. RS RB BPS PKM RMH (Sebut DR BDN (Sebut
Laktasi Kongenital (Sebutkan) N
Cerna kan) kan)

NIHIL

Kandanghaur
MENGETAHUI PELAPOR
KEPALA PUSKESMAS PONDOH PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

dr. Hj. SITI ROKAYAH AAY AYANTI, SST

NIP. 19660924 200212 2 001 NIP. 19680225 198803 2 002