LEMBAR PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :...................................................................................... Umur :............... Tahun

Alamat :.............................................................................................................................

Adalah bertindak sebagai Diri saya/Orang tua /Suami/Keluarga dari penderita:

Nama :...................................................................................... Umur :............... Tahun

Alamat :.............................................................................................................................

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang keadaan pasien oleh bidan maka kami
menyatakan: “MENOLAK DIRUJUK”

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dengan kemungkinan terjadinya risiko dari
tindakan tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Indramayu...........,..........................................20.....

Yang memberi pernyataan, Saksi/ Keluarga

............................................. .........................................

Petugas Medis

...................................
MENURUT ANDA, BAGAIMANA PELAYANAN KESEHATAN DI PONED PUKESMAS KANDANGHAUR
INI?

I. SANGAT PUAS
J. CUKUP PUAS
K. KURANG PUAS
L. TIDAK PUAS
ALASANNYA :

SARAN ANDA :

MENURUT ANDA, BAGAIMANA PELAYANAN KESEHATAN DI PONED PUKESMAS KANDANGHAUR

INI?

E. SANGAT PUAS
F. CUKUP PUAS
G. KURANG PUAS
H. TIDAK PUAS
ALASANNYA :

SARAN ANDA :

MENURUT ANDA, BAGAIMANA PELAYANAN KESEHATAN DI PONED PUKESMAS KANDANGHAUR

INI?

A. SANGAT PUAS
B. CUKUP PUAS
C. KURANG PUAS
D. TIDAK PUAS
ALASANNYA :

SARAN ANDA :